陰道分娩因胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血臨床路徑及表單

1、PAGE PAGE 6陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑一、陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入）（ICD-10:O72.0/072.2）行手取胎盤(pán)術(shù)或清宮（）出血量小于1000ml。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）和中華婦產(chǎn)科雜志產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，2014年）。1.病史：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者失血量500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。檢查胎盤(pán)見(jiàn)部分胎盤(pán)小葉或副胎盤(pán)殘留于宮腔考慮胎盤(pán)部分殘留；產(chǎn)后30分鐘胎盤(pán)仍

2、不排出考慮胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)粘連。2.體征：檢查宮底較高，胎盤(pán)剝離不全或胎盤(pán)剝離后滯留于宮腔。3.排除軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）和中華婦產(chǎn)科雜志產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，2014年）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日3-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:O72.0/072.2陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入）疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）

3、血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能、血型和交叉配血、肝腎功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）；（4）心電圖；（5）B超（需注意觀(guān)察胎盤(pán)有無(wú)植入可能）。2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：大便常規(guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白等。（七）治療開(kāi)始于診斷當(dāng)日。（八）治療選擇。1.一般處理：建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征；留置尿量，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2.對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血者：可立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。3.對(duì)胎盤(pán)、

4、胎膜殘留者：用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。 3.宮縮劑加強(qiáng)子宮收縮：胎盤(pán)剝除或清理后有宮縮乏力。4.預(yù)防性抗菌藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，貧血糾正。2.子宮復(fù)舊佳，無(wú)壓痛，陰道流血量少。3.復(fù)查B超宮腔內(nèi)無(wú)胎盤(pán)殘留。 （十）變異及原因分析。1.手取胎盤(pán)極度困難或活動(dòng)性出血考慮胎盤(pán)植入，退出此路徑。2.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，則退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。3.因胎盤(pán)殘留清宮后超聲提示仍有胎盤(pán)殘留。二、陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入） （ICD-10:O72.0/O72.2）行手取胎盤(pán)術(shù)或

5、清宮術(shù)（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天內(nèi)時(shí)間手術(shù)當(dāng)日術(shù)后第1天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)、XX驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷抗休克，加強(qiáng)宮縮及對(duì)癥治療支持治療手取胎盤(pán)術(shù)或清宮術(shù)（必要時(shí)需要麻醉輔助）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估產(chǎn)后出血治療效果繼續(xù)對(duì)癥支持治療完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）留置導(dǎo)尿（必要時(shí)）吸氧抗感染治療促宮縮治療臨時(shí)醫(yī)囑：手取胎盤(pán)術(shù)或清宮術(shù)血常規(guī)+血型

6、、尿常規(guī)血交叉配血（必要時(shí)）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能心電圖B超長(zhǎng)期醫(yī)囑:產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食抗感染治療促宮縮治療其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)必要時(shí)輸注血制品其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評(píng)估 進(jìn)行入院健康教育并發(fā)放宣教材料靜脈抽血觀(guān)察患者病情變化保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰消毒2次/日測(cè)體溫2次/日飲食指導(dǎo)夜間巡視觀(guān)察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳觀(guān)察子宮收縮、宮底高度、 陰道出血量及性狀夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間術(shù)后第2天住院第4天住院第5-6天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者家屬交代病

7、情、注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)醫(yī)師查房完成病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄開(kāi)出院醫(yī)囑通知患者及家屬，交待出院后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、產(chǎn)假證明、填寫(xiě)圍產(chǎn)期保健卡等向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食抗感染治療促宮縮治療對(duì)癥支持其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：B超血HCG（必要時(shí)）其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食對(duì)癥支持其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食對(duì)癥支持其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門(mén)診隨訪(fǎng)護(hù)理工作觀(guān)察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)產(chǎn)后心理護(hù)理及生活護(hù)理夜間巡視觀(guān)察產(chǎn)婦情況：排尿、排便等指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)產(chǎn)后心理護(hù)理及生活護(hù)理觀(guān)察子宮收縮、宮底高