醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書

1、 申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期 年 月 日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填 寫 說 明1、本申請(qǐng)書用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可新辦申請(qǐng)；2、本申請(qǐng)書可從 HYPERLINK :/ynwsjd/ ://3、填寫本申請(qǐng)書前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理； 4、本申請(qǐng)書封面“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“設(shè)置單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明； 5、填寫本申請(qǐng)書須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫； 6、本申請(qǐng)書一式一份，下載時(shí)雙面打

2、印。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式 隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)境外人員（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵下編碼 電話傳真電話法定代表人姓名 性別男 女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2m2資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其

3、他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)谥袆澊a 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)01. 預(yù)防保健科 05.03 計(jì)劃生育專業(yè)05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè)02. 全科醫(yī)療科 05.99 其他 03. 內(nèi)科03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 06. 婦女保健03.02 消化內(nèi)科專業(yè) 06.01 青春期保健專業(yè)03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) 06.03 更年期保健專業(yè)03.05 血液內(nèi)科專業(yè) 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)03.06 腎病學(xué)專業(yè) 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè)03.07 內(nèi)分泌專業(yè) 06.99 其他03.

4、08 免疫學(xué)專業(yè) 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 07. 兒科03.10 老年病專業(yè) 07.01 新生兒專業(yè)03.99 其他 07.02 小兒傳染病專業(yè) 07.03 小兒消化專業(yè)04. 外科 07.04 小兒呼吸專業(yè)04.01 普通外科專業(yè) 07.05 小兒心臟病專業(yè)04.02 神經(jīng)外科專業(yè) 07.06 小兒腎病專業(yè)04.03 骨科專業(yè) 07.07 小兒血液病專業(yè)04.04 泌尿外科專業(yè) 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)04.05 胸外科專業(yè) 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)04.06 心臟大血管外科專業(yè) 07.10 小兒遺傳病專業(yè)04.07 燒傷科專業(yè) 07.11 小兒免疫專業(yè)04.08 整形外科專業(yè) 07

5、.99 其他04.99 其他 08. 小兒外科 08.01 小兒普通外科專業(yè)05. 婦產(chǎn)科 08.02 小兒骨科專業(yè)05.01 婦科專業(yè) 08.03 小兒泌尿外科專業(yè)05.02 產(chǎn)科專業(yè) 08.04 小兒胸心外科專業(yè)代碼 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 14. 醫(yī)療美容科08.99 其他 15. 精神科09. 兒童保健 15.01 精神病專業(yè)09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè)09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) 15.03 藥物依賴專業(yè)09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 15.04 精神康復(fù)專業(yè)09.04 兒童五官保健專業(yè) 15.05 社區(qū)防治專業(yè)09.

6、05 兒童康復(fù)專業(yè) 15.06 臨床心理專業(yè)09.99 其他 15.07 司法精神專業(yè) 15.99 其他10. 眼科 16. 傳染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 腸道傳染病專業(yè)11.01 耳科專業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專業(yè)11.02 鼻科專業(yè) 16.03 肝炎專業(yè)11.03 咽喉科專業(yè) 16.04 蟲媒傳染病專業(yè)11.99 其他 16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 16.06 蠕蟲病專業(yè)12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) 12.02 口腔頜面外科專業(yè) 17. 結(jié)核病科12.03 正畸專業(yè) 12.04 口腔修復(fù)專業(yè) 18. 地方病科12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè) 12.99

7、 其他 19. 腫瘤科13. 皮膚科 20. 急診醫(yī)學(xué)科13.01 皮膚病專業(yè)13.02 性傳播疾病專業(yè) 21. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科13.99 其他 22. 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科代碼 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)23. 職業(yè)病科 32.09 介入放射學(xué)專業(yè)23.01 職業(yè)中毒專業(yè) 32.10 放射治療專業(yè)23.02 塵肺專業(yè) 32.99 其他23.03 放射病專業(yè)23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) 50. 中醫(yī)科23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 50.01 內(nèi)科專業(yè)23.99 其他 50.02 外科專業(yè) 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè)24. 臨終關(guān)懷科 50.04 兒科專業(yè) 50.05 皮膚科專業(yè)25. 特種醫(yī)學(xué)與軍

8、事醫(yī)學(xué)科 50.06 眼科專業(yè) 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè)26. 麻醉科 50.08 口腔科專業(yè) 50.09 腫瘤專業(yè)30. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 50.10 骨傷科專業(yè)30.01 臨床體液，血液專業(yè) 50.11 肛腸科專業(yè)30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 50.12 老年病科專業(yè)30.03 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 50.13 針灸科專業(yè)30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 50.14 推拿科專業(yè)30.99 其他 50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 50.16 急診科專業(yè)31. 病理科 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) 50.99 其他32. 醫(yī)學(xué)影像科32.01 X線診斷科專業(yè) 51. 民族醫(yī)學(xué)科32.02 CT診斷專業(yè) 51.0

9、1 維吾爾醫(yī)學(xué)32.03 磁共振成像診斷專業(yè) 51.02 藏醫(yī)學(xué)32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 51.03 蒙醫(yī)學(xué)32.05 超聲診斷專業(yè) 51.04 彝醫(yī)學(xué)32.06 心電診斷專業(yè) 51.05 傣醫(yī)學(xué)32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51.99 其他32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 52. 中西醫(yī)結(jié)合科人 員 情 況職工總數(shù)其XX生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士工

10、程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員其他技術(shù)人員高 級(jí)副高級(jí)中 級(jí)初 級(jí)財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu):技術(shù)學(xué)歷博 士碩 士本 科大 專中 專醫(yī) 生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人 員財(cái)會(huì)人員行政管理人 員其他人員年齡結(jié)構(gòu):年齡20-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人 員財(cái)會(huì)人員行政管理人 員其他人員儀器設(shè)備情況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量*大型儀器設(shè)備1.Y-刀13.彩色多普勒成像儀2.核磁共振成像儀14

11、.生動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）3.全身CT15.血液透析機(jī)4.頭部CT16.電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）5.鈷-60治療17.核素計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT.PET）6.加速器18.x-刀7.800 mAX光機(jī)19.后裝治療儀8.1000mA 以上X光機(jī)20.深部X光治療機(jī)9. Y-照像機(jī)21.數(shù)字成像血管造影機(jī)（心、腦、脊髓）10體外循環(huán)機(jī)22激光治療儀（100萬元以上）11腹腔鏡（手術(shù)用）23中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）12碎石機(jī)普通設(shè)備* = 1. * Arabic 1.區(qū)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)。 = 2. * Arabic 2.地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)。 = 3. * Arabic 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。提交資料和上級(jí)主管部門意見（執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)）請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的內(nèi)打“”：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書2、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；3、符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)說明和規(guī)章制度；4、符合規(guī)定的名稱、組織機(jī)構(gòu)、場(chǎng)所的證明材料；5、與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員資格證書