股骨粗隆間骨折優(yōu)化方案

1、高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院股骨粗隆間骨折優(yōu)化方案2013 年一診斷（一） 疾病診斷中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.9-94 ）1）年齡：股骨粗隆間骨折多見于老年人，女性稍多。2）病史：多有外傷史。3）癥狀：髖部疼痛，腫脹明顯，大粗隆處壓痛，典型外旋、短縮畸形，可觸及骨擦音，功能障礙。4） X 線攝片檢查可明確診斷及類型。西醫(yī)診斷：參照實用骨科學(xué)第三版（徐銀坎、葛寶豐、胥少汀編著，人民軍醫(yī)出版社， 2008 年）（1）多見于老年患者。患髖直接或間接暴力外傷史。（2）外傷后引起髖部劇烈疼痛，不能站立或行走。（3）患髖腫脹，局部皮下淤血，下肢外旋短縮畸形明顯，大

2、粗隆部壓痛明顯。（4）拍攝 X 線片可明確骨折及分型。（二） 骨折分型參照中醫(yī)病證診斷療效標準 中華醫(yī)藥學(xué)會骨科分會制定的股骨粗隆間骨折的證候分類標準。順粗隆間型：傷肢有短縮，內(nèi)收，外旋畸形，骨折線自大粗隆高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院頂點開始，斜向內(nèi)下方行走，達小粗隆部。反粗隆間型：傷肢有短縮，內(nèi)收，外旋畸形，骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方，達小粗隆的上方。粗隆下型：骨折線經(jīng)過大小粗隆的下方。此外，尚有 Evans 分型，參照人民軍醫(yī)出版社出版實用骨科學(xué)第三版。型：順粗隆間骨折，無骨折移位，為穩(wěn)定型骨折。型：骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)可壓陷或否，骨折移位呈內(nèi)翻畸形。A 型：粗隆間骨折小粗隆骨折，內(nèi)翻畸形。

3、B 型：粗隆間骨折大粗隆骨折，成為單獨骨折塊。型：粗隆間骨折大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。型：反粗隆骨折，即骨折線自小粗隆至大粗隆下。二治療方案（一） 整復(fù)和固定整復(fù)1.1 對于無移位的骨折無須整復(fù)1.2 對于有移位的骨折可先行牽引，待34 天腫脹消減、縮短畸形矯正后，再運用手法進行整復(fù)。牽引根據(jù)患者具體情況選擇皮膚牽引、踝套牽引、股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引；一般高齡患者皮膚條件較差，應(yīng)以骨牽引為主。骨折近端受高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院髂腰肌牽引而出現(xiàn)近端先前，遠端向后移位者，應(yīng)在維持屈髖、屈膝的體位下給予足夠大的牽引重量。對于髖內(nèi)翻同時合并有明顯成角，股骨頸前傾角消失或變?yōu)樨摻钦撸?可將患肢置于布朗氏架上行骨

4、牽引予以糾正。手法整復(fù)整復(fù)方法選擇硬膜外麻醉， 麻醉生效后患者取仰臥位， 近端助手雙手按住患者骨盆兩側(cè)髂嵴固定， 遠端助手的右手扶住患者左側(cè)腘窩及膝外側(cè)，左手握住左內(nèi)踝及后踝。術(shù)者立于患者左側(cè)，左手由內(nèi)側(cè)握住骨折遠端小粗隆部， 右手由外側(cè)扶住骨折近端大粗隆部。遠端助手使患者左下肢屈髖屈膝并外展外旋，然后內(nèi)收內(nèi)旋順勢牽引左下肢向下，與此同時， 術(shù)者左手卡靠小粗隆，右手向下推擠大粗隆并內(nèi)旋患肢，遠端助手將患肢拉直放平， 左下肢置于外展中立位， 矯正內(nèi)翻、外旋及短縮畸形， 通?？色@得滿意復(fù)位， 測量雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖等長，左下肢不外旋，則復(fù)位成功。手術(shù)復(fù)位對于手法復(fù)位失敗者或陳舊性骨折，采用切開復(fù)

5、位，C 臂直視下復(fù)位，復(fù)位成功后，根據(jù)骨折情況采用內(nèi)固定物固定，不再使用手法復(fù)位。固定2.1 無移位的穩(wěn)定型骨折或不能耐受手法整復(fù)、手術(shù)的高齡體弱患者，囑患者臥床，患肢丁字鞋或牽引固定812 周。傷后一周可逐漸開展功能鍛煉。高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2.2 手法、牽引整復(fù)的骨折，可采用單邊外固定支架等方式固定單邊外固定支架固定常規(guī)選擇硬膜外麻醉， 必要時亦可作局部侵潤麻醉，要求在 C臂機引導(dǎo)下完場。操作方法：患者仰臥，牽引床維持下肢于外展中立位，以確保骨折保持良好復(fù)位，復(fù)位欠佳時應(yīng)用正骨手法加以矯正。，用兩支直徑為 4.0mm或 4.5mm的克氏針，經(jīng)過大粗隆外側(cè)， 并沿頸干角方向進入股骨頸內(nèi)， 直達股骨

6、頭軟骨下， 兩針要求在同一冠狀面并精良靠近股骨頸上下兩側(cè)皮質(zhì)， 再于骨折遠端打入兩支直徑為4.5mm的克氏針。上述操作完畢， 將四針以骨折端為中心加壓并以外固定棒將其連接固定，檢查針口是否有皮膚牽拉壓迫并作相應(yīng)減壓處理后撤去牽引。2.3 內(nèi)固定動力加壓鋼板改良微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮植入加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)等， GAMMA釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)冗M行固定、（二）藥物治療外治可以外敷膏劑、 散劑、巴布劑、水劑等，也可采用熏、 洗等方法。骨折早期可外敷具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏劑、散劑，如雙柏膏、消淤止痛膏、金黃膏、傷科黃水等; 骨折中后期可選用具有溫筋通絡(luò)，化瘀止痛、接骨續(xù)筋作用的膏、

7、散劑，如活血散、接骨散、駁骨膏等。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋活絡(luò)，如海桐皮湯、舒筋洗藥、四肢損傷洗方等，有嚴重張力性水泡高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和使用傷膏后過敏這避免使用。內(nèi)服按骨折三期辯證施治進行分期治療。（1）骨折初期：治法：行氣活血，祛瘀止痛。方劑：身痛逐瘀湯加減。藥物：桃仁 10g、紅花 10g、牛膝 10g、五靈脂 10g、歸尾 10g、丹參 10g、骨碎補 16g、木香 3g、赤芍 6g、生地 10g、枳殼 6g、柴胡6g中成藥：正骨紫金丹、七厘散等。（2）骨折中期：治法：和營止痛。方劑：和營止痛湯加減。藥物：赤芍15g、當歸尾 12g、川芎 9g、蘇木 3g、陳皮 6g、桃仁 6g、

8、續(xù)斷 6g、烏藥 10g、乳香 6g、沒藥 6g、木通 5g、甘草 6g。中成藥：接骨丹等。（3）骨折中期：治療方法：補益肝腎。方劑：壯筋續(xù)骨湯加減。藥物：當歸 10g、川芎 10g、白芍 10g、熟地 15g、杜仲 15g、川斷 12g、五加皮 10g、骨碎補 12g、桂枝 6g、黃氏 12g、狗骨 30g、補骨脂 12g、黨參 15g、木瓜 6g、劉寄奴 12g、地鱉蟲 12g。高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中成藥：健步強身丸、續(xù)斷紫金丹等。（三）康復(fù)鍛煉功能鍛煉無論患者是否手術(shù)， 都應(yīng)盡早進行功能鍛煉， 有利于促進局部功能康復(fù)及預(yù)防全身并發(fā)癥。 練功治療是中醫(yī)一大特色， 有利于促進循環(huán)，消退腫脹；增強骨

9、折部生理應(yīng)力， 促進愈合；促進肢體功能恢復(fù)；防治關(guān)節(jié)粘連和強直；防治廢用性肌萎縮和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的出現(xiàn)。早期練功活動應(yīng)在不負重狀態(tài)下開展，后期練功可借助康復(fù)器械鍛煉。（1）牽引治療患者應(yīng)早期進行床上功能鍛煉， 牽引后即進行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾的屈伸活動； 12 周開始直坐床上抬臀運動。 34 周后，兩手拉吊環(huán)，健足踏在床上，作抬臀活動，臀部可完全離開床， 使身體與大腿、 小腿成一平線，以加大髖、膝關(guān)節(jié)活動范圍。（2）手術(shù)患者于術(shù)后 6 小時即可平臥位進行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，第 2 天可半臥位進行患肢 CPM鍛煉。 3 天后根據(jù)病人情況可坐起， 便于拍背，擦洗等護理，

10、防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況， 1 周左右可在康復(fù)治療師的幫助下不負重行走或坐輪椅戶外活動。 隨著時間推移，負重逐漸增加， 68 周后可完全負重。外固定支架固定者一般 10 周可拔除。針灸療法高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院對于骨折病人，我科今年加用針灸療法，具體方案如下2.1 骨折早期，機體氣滯血瘀、腫脹嚴重，針灸治療達到行氣活血，消腫止痛的作用。針刺法取穴：血海、風(fēng)市、三陰交、懸鐘、膈腧以上穴位均取雙側(cè)，采用瀉法，留針15min，一天一次。艾灸法取穴：關(guān)元、足三里以上穴位采用溫和灸，每穴8-10 壯，隔日一次。2.2 骨折中期，機體營衛(wèi)不和，患者感腫痛，針灸治療達到和營止痛的目的。針刺法取穴：

11、膈腧、三陰交、地機以上穴位均取雙側(cè)，采用平補平瀉法，留針15min，一天一次。2.3 骨折后期，機體肝腎虧虛，氣血不足，針灸治療達到補益肝腎的目的。艾灸法取穴：關(guān)元、氣海、足三里。以上穴位采用溫和灸，每穴8-10 壯，隔日一次。注意事項：（ 1）扶拐行走要領(lǐng)：先挪步，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2）循序漸進，負重練習(xí)。一般不宜負重太早，應(yīng)據(jù) X 照片顯示愈合情況，再考慮患肢逐步負重鍛煉。（四）其他療法可以輔助微波治療儀、中藥熱奄包治療儀、骨傷治療儀、中頻治療儀、氣壓泵治療儀等理療，以促進炎癥消散、提高藥效、改善血液物質(zhì)循環(huán)、增加骨痂生長、止痛、鎮(zhèn)靜、改善周圍血管功能和預(yù)防下肢

12、深靜脈血栓。（五）并發(fā)癥患側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬支架針道感染髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形并發(fā)多種內(nèi)科疾病（六）護理股骨粗隆間骨折主要并發(fā)癥是老年長期臥床引起的各種并發(fā)癥，易導(dǎo)致嚴重后果，因此護理對于股骨粗隆間骨折的治療及預(yù)后起重要作用。骨折早期護理（1）心理護理：老年患者顧慮多， 對預(yù)后缺乏信心， 對治療反應(yīng)消極，護理應(yīng)重點從心理上解除顧慮。（2）生活護理：給予安靜舒適的環(huán)境。（3）牽引護理：注意牽引針孔的護理。（4）做好術(shù)前準備：術(shù)前準備對股骨粗隆間骨折甚為重要，應(yīng)詳高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院細了解入院者的病情，聽其主訴時應(yīng)向家屬詢問清楚。骨折中期護理（1）搬運及臥位：術(shù)后病人麻醉作用未完全消失，肢體仍處于無自主狀態(tài)，搬

13、運時注意患肢體位切勿過度伸、 屈及外展活動，一般采取三人平托搬運，必要時給予牽引。（2）支架針口的護理： 注意觀察針口的滲出、 感染情況，滲出多時更換敷藥，針口感染多在術(shù)后 37 天出現(xiàn)，局部紅腫、疼痛時早期感染表現(xiàn)，懷疑針口感染時，應(yīng)及時對癥處理。（3）指導(dǎo)患者及時恢復(fù)功能鍛煉（4）術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護理骨折晚期護理（1）下床活動時，務(wù)必有家人保護， 注意安全，以防跌倒再次損傷。（2）加強功能鍛煉，預(yù)防各種并發(fā)癥。（3）定期門診復(fù)查， X 線片骨折愈合牢固后，可棄拐負重行走。（4）因在家活動量減少，故平時應(yīng)多飲水，防泌尿系感染。（5）平時注意營養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。三難點分析綜

14、合股內(nèi)外文獻，股骨粗隆間骨折時中老年患者多發(fā)病常見病，根據(jù)美國骨質(zhì)疏松學(xué)會統(tǒng)計，其發(fā)生率在中老年骨折的第二位，死亡率占第一位，目前根據(jù)國內(nèi)外文獻，多采用一期切開復(fù)位，內(nèi)固定的治療方法，以使患者早期活動， 盡可能降低由于股骨粗隆間扶著長期高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臥床，患者合并肺內(nèi)感染，泌尿系感染，褥瘡及深靜脈血栓，危及生命的可能。中醫(yī)藥在治療股骨粗隆間骨折具有一定的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在促進骨折愈合治療，恢復(fù)肢體功能，提高患者生活質(zhì)量等方面。但臨床中在的治療采用單一中醫(yī)藥治療存在一定的困難，組要問題如下：股骨粗隆間骨折出現(xiàn)肺部感染， 深靜脈血栓， 泌尿系感染等合并癥需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。2 由于缺乏中醫(yī)

15、藥促進骨折愈合和防止股骨頭壞死研究成果，措意在中藥治療發(fā)面還存在有效地科學(xué)評價。3 針對骨折病人術(shù)后康復(fù)治療， 采取單一的重要熏洗方法難以達到理想的效果， 而采用康復(fù)配合中藥治療的方法， 可以明顯提高康復(fù)的效果。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療股骨粗隆間骨折的作用，并使其療效優(yōu)勢更加明顯，本?？铺岢鋈缦陆鉀Q措施和思路：開展股骨粗隆間骨折中醫(yī)藥治療方案優(yōu)化研究我們針對以往研究比較局限于臨床，并較少與同行業(yè)交流的缺點，建議與協(xié)作組成員共同進行中藥促進骨折愈合及臨床研究， 從而使中醫(yī)藥治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢能夠擴大，發(fā)展，普及。開展促進骨折愈合，防治股骨頭壞死預(yù)防方案研究針對過去中西藥混用的情況， 我們

16、進一步規(guī)范治療方案， 建立在中醫(yī)整體觀念，辨證論治原則的指導(dǎo)下，合理使用中藥，同時應(yīng)在協(xié)作組成員單位開展使用。高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開展股骨粗隆間骨折康復(fù)技術(shù)和康復(fù)方案的研究收集民間驗方，整理與股骨粗隆間骨折康復(fù)相關(guān)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療手段和方法，正確結(jié)合現(xiàn)在的康復(fù)理論，并與協(xié)作組成員單位配合，形成具有中醫(yī)特色的康復(fù)技術(shù)與方法，優(yōu)化康復(fù)治療方案， 并進行臨床驗證研究。四療效評價（一）療效評價標準療效評價參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標準進行療效評定。治愈：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯短縮，骨折成角小于 5，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在15內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在5以

17、內(nèi)。好轉(zhuǎn)：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2cm以內(nèi)，成角小于 15，膝關(guān)節(jié)活動受限在 30-45 以內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在 10-15 以內(nèi)。未愈：骨折對位對線差，髖內(nèi)翻 25以上；患肢短縮 2cm 以上，膝關(guān)節(jié)活動受限在 45以上，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在 15以上，傷肢不能負重者。參照髖關(guān)節(jié) Harris 評分系統(tǒng)評定。將髖關(guān)節(jié)的情況分為疼痛 （44 分）、功能（47 分）、活動范圍（4 分）、畸形（ 5 分）四項，共 100 分（二）療效評價方法高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院一般根據(jù)治療前后 X 線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)髖關(guān)節(jié)進行疼痛、功能、活動范圍、畸形、并發(fā)癥等方面進行對照評價。骨傷科201

18、3年 2月股骨粗隆間骨折療效評價出痊愈痊愈顯效顯效有效無效平均平均院率率住院費用人日數(shù)合同管理制度范圍本標準規(guī)定了龍騰公司合同管理工作的管理機構(gòu)、職責(zé)、合同的授權(quán)委托、洽談、承辦、會簽、訂閱、履行和變更、終止及爭議處理和合同管理的處罰、獎勵；本標準適用于龍騰公司項目建設(shè)期間的各類合同管理工作，廠內(nèi)各類合同的管理，廠內(nèi)所屬各具法人資格的部門，參照本標準執(zhí)行。規(guī)范性引用中華人民共和國合同法龍騰公司合同管理辦法定義、符號、縮略語無高坪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院職責(zé)4.1總經(jīng)理：龍騰公司經(jīng)營管理的法定代表人。負責(zé)對廠內(nèi)各類合同管理工作實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。以法人代表名義或授權(quán)委托他人簽訂各類合法合同，并對電廠負責(zé)。4.2工程部：是發(fā)電廠建設(shè)施工安裝等工程合同簽訂管理部