后腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院腎上腺疾病中的應(yīng)用價(jià)值

1、后腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院腎上腺疾病中的應(yīng)用價(jià)值后腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院腎上腺疾病中的應(yīng)用價(jià)值【關(guān)鍵詞】腎上腺疾病;后腹腔鏡術(shù);基層醫(yī)院【摘要】目的評(píng)價(jià)后腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院泌尿外科治療腎上腺良性疾病的效果。方法搜集2002年11月至2021年12月采用后腹腔鏡手術(shù)治療治療44例腎上腺疾病患者的臨床資料。結(jié)果44例中除2例腎上腺手術(shù)改為開(kāi)放手術(shù)，其余42例均獲成功。其中原發(fā)性酮固醛增多癥17例(腺瘤13例，結(jié)節(jié)性增生4例)，均行患側(cè)腎上腺全切或單純腫物切除術(shù)。腎上腺囊腫8例，腎上腺髓性脂肪瘤2例，皮質(zhì)醇增多癥3例，無(wú)功能腺瘤14例，腫瘤大小0.81.55.05.0,術(shù)后病理均為良性。本組無(wú)并發(fā)癥，效

2、果良好。術(shù)中出血約2050l,均未輸血。術(shù)后住院48d,手術(shù)時(shí)間65185in，平均95in。結(jié)論后腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，為非嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺良性疾病的首選方法，在基層醫(yī)院值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】腎上腺疾病;后腹腔鏡術(shù);基層醫(yī)院2002年11月至2021年12月，我院采用后腹腔鏡手術(shù)治療治腎上腺良性疾病44例，獲得良好效果，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料44例中，男24例，女20例;年齡1862歲，平均年齡38歲;左32例，右12例。術(shù)前均作腎上腺t掃描，其中原發(fā)性酮固醛增多癥17例，大小為0.81.51.81.51.52.5;無(wú)功能腺瘤14例為1.21.81.23

3、.03.03.0;腎上腺囊腫8例為2.53.02.55.05.05.0;皮質(zhì)醇增多癥3例為1.51.51.21.62.51.8;腎上腺髓性脂肪瘤2例為0.81.51.21.52.01.2;17例原發(fā)性醛固酮增多癥患者血醛固酮(臥位)為425.61325.8l/l(正常值164.8481.7pl/l)，均有明顯高血壓低血鉀;皮質(zhì)醇增多癥3例血皮質(zhì)醇(8a)為8261856nl/l，(正常值138690nl/l);腎上腺髓性脂肪瘤2例，無(wú)功能腺瘤14例和腎上腺囊腫8例血皮質(zhì)醇、醛固酮正常。1.2手術(shù)方法術(shù)前晚均清洗灌腸，全麻，健側(cè)臥位，腰橋抬高，均用腹腔鏡擴(kuò)張法(iupu法)建立腹膜后腔1即：第一

4、個(gè)套管針穿刺點(diǎn)位于髂嵴上緣約2與腋中線交點(diǎn)處(a點(diǎn))，切一長(zhǎng)約1切口，置入氣腹針入腹腔后間隙，充氣壓力至1214hg(1hg=0.133kpa)，置入第一個(gè)10金管針入腹膜后隙，隨后引入腹腔鏡，以鏡身直接作左右往復(fù)運(yùn)動(dòng)，行簡(jiǎn)單擴(kuò)張即可產(chǎn)生足以開(kāi)場(chǎng)操作的腹膜后隙，隨后分別取肋緣下2與腋前線及腋后線的交點(diǎn)(b點(diǎn)及點(diǎn))，于腹腔鏡監(jiān)視下行第二及第三個(gè)套管針穿刺，直徑分別為5及10，進(jìn)入已建立的腹膜后腔，引入操作器械，并進(jìn)一步擴(kuò)大整理腹膜后隙。先識(shí)別腰大肌，然后向上別離至腎周筋膜及脂肪囊上部，翻開(kāi)腎周筋膜和脂肪囊，游離腎上半部，內(nèi)側(cè)達(dá)腎門(mén)。在腎內(nèi)上方脂肪堆中別離并找到腎上腺，沿邊緣及外側(cè)面游離腫瘤，基底

5、上鈦夾后切除腫瘤。假如腫瘤與腺體別離困難，需行全腎上腺切除時(shí)，宜從上角開(kāi)場(chǎng)游離后上三道鈦夾，切斷后提起，別離內(nèi)側(cè)面。上鈦夾后切斷中動(dòng)脈和腎上腺中央靜脈，切除整葉。標(biāo)本放入乳膠手套中經(jīng)孔或者是擴(kuò)大后取出，留置引流管，拔出套管，縫合切口。2結(jié)果本組44例中，除左側(cè)腎上腺腺瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥2例因損傷腹膜而改為開(kāi)放手術(shù)外，其余42例均獲成功。手術(shù)時(shí)間65185in(平均95in)，術(shù)中出血2050l，術(shù)后平均住院時(shí)間5.3d。術(shù)后隨訪615個(gè)月，僅1例原發(fā)性醛固酮患者仍有高血壓外，其余均無(wú)嚴(yán)重術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。3討論3.1腎上腺腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證(1)無(wú)功能腎上腺腺瘤;(2)原發(fā)性醛固酮增多癥;(

6、3)皮質(zhì)醇癥;(4)腎上腺囊腫;(5)腎上腺偶發(fā)腫瘤直徑5。我們認(rèn)為，腎上腺惡性腫瘤不宜作腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)槟[瘤瘤體一般較大，血管豐富，術(shù)中出血量多，操作難度大，不易成功。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤選擇腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重，因此類瘤體血管豐富，術(shù)中極易出血，鉗夾等操作易引起血壓驟升驟降，不易控制，故初學(xué)者，基層醫(yī)院不宜列為首眩guanzzni等2對(duì)20例腹腔鏡手術(shù)與20例開(kāi)放手術(shù)結(jié)果比較證明，除平均手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組較長(zhǎng)外，術(shù)中出血量多、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。3.2本組手術(shù)體會(huì)(1)正確選擇手術(shù)適應(yīng)證;(2)三點(diǎn)法穿刺通道的建立是關(guān)鍵，iupu法簡(jiǎn)單實(shí)用;(3)切開(kāi)腎周筋膜后，不要急于尋找腎上

7、腺，應(yīng)將腎周筋膜前葉下方，腎門(mén)上方充分游離;(4)皮質(zhì)醇增多癥患者體型胖，尋找腎上腺困難，應(yīng)遵循從膈下向腎上腺內(nèi)側(cè)方向?qū)ふ业捻樞颍胁豢稍谥径阎忻つ繉ふ?(5)對(duì)瘤體較小的腫瘤假設(shè)不能分清是腫瘤還是腺體，或疑心結(jié)節(jié)性增生，行腎上腺全切除術(shù);(6)止血是關(guān)鍵：腹腔鏡直視下撤除進(jìn)氣管(或關(guān)閉)，放出2，壓力逐漸降低的過(guò)程中，仔細(xì)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。3.3并發(fā)癥及預(yù)防措施術(shù)中并發(fā)癥常見(jiàn)的有：出血、周圍臟器損傷、腹膜破裂、皮下氣腫等。腹膜損傷是開(kāi)展初期常見(jiàn)并發(fā)癥，常發(fā)生于腋前線穿刺點(diǎn)時(shí)盲穿或切開(kāi)腎周筋膜最上端時(shí)損傷所致，故穿刺時(shí)盡量直視下操作，游離時(shí)仔細(xì)操作多能防止。對(duì)血管損傷出血的處理，在負(fù)壓吸引幫助下，準(zhǔn)確快速尋找出血部位，判斷能否腹腔鏡下止血，對(duì)不嚴(yán)重的腺體出血，可不處理。對(duì)下腔靜脈及腎血管損傷應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)3。3.4手術(shù)入路的選擇(1)經(jīng)腹途徑：腹腔空間大，解剖標(biāo)志清，視野清，操作方便，同時(shí)可處理雙側(cè)病變，但對(duì)腹腔干擾大，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，有損傷腹內(nèi)臟器、引發(fā)腹膜炎的可能，而且所需通道多，尋找腎上腺困難，有腹內(nèi)手術(shù)史，腸粘連及感染病史者不能采用經(jīng)腹途徑。(2)經(jīng)腹膜后途徑：缺點(diǎn)：解剖標(biāo)志不清，操作空間小，技術(shù)難度大。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)腹腔干擾小，一般僅需三個(gè)通道，泌尿外科醫(yī)