202x年醫(yī)學專題-肺炎綜述

1、 下呼吸道感染(gnrn)氣管(trachea)支氣管(bronchia)毛細支氣管(bronchiole)呼吸(hx)性支氣管（breachiole）肺泡管及肺泡(alveolus)第一頁，共六十七頁。編輯課件 氣管，支氣管 短，狹窄，粘膜(zhn m)血管豐富 ，粘液少 纖毛運動差，左支氣管細長，右支氣管短粗第二頁，共六十七頁。編輯課件 急性支氣管炎(acute bronchitis)： 是支氣管粘膜的炎癥，常繼發(fā)于上呼吸道感染(gnrn)之后病因：病毒或細菌（和上呼吸道感人的病原體相同）臨床癥狀： 上呼吸道感染之后出現(xiàn)咳嗽，干咳，有痰，可伴發(fā)熱，嘔吐，腹瀉 雙肺呼吸音粗，羅音不固定，散在

2、的干濕羅音 CXR示肺紋理增粗或正常第三頁，共六十七頁。編輯課件第四頁，共六十七頁。編輯課件 控制(kngzh)感染，對發(fā)熱，痰黃，白細胞升高，病程較長的可選 用抗生素 對癥可用化痰止咳藥，超聲霧化 對喘咳小兒，吸入2受體激動劑及激素，或口服氨茶堿 糖皮質激素，抗過敏治療 治療(zhlio)：第五頁，共六十七頁。編輯課件 肺炎(fiyn)(pneumonia)是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥 為小兒四病防治一第六頁，共六十七頁。編輯課件 小兒(xio r)肺部解剖特點： 肺泡數(shù)量少且面積小，血管豐 富，間質發(fā)育豐富， 彈力纖維 發(fā)育差, 含血多含氣少,氣管支 氣管管腔狹窄， 粘液分泌少

3、， 纖毛運動差 胸廓呈桶狀，呼吸肌發(fā)育差 肋骨水平位，膈肌位置高 縱隔體積大,周圍組織松軟第七頁，共六十七頁。編輯課件 呼吸道免疫特點： 非特異免疫和特異免疫功能較差 SIg-A低下 至12歲達成人水平(shupng) T 細胞，細胞因子，干擾素,乳鐵蛋白,溶菌酶及補體等的數(shù)量及活性不足第八頁，共六十七頁。編輯課件 生理特點：1）呼吸頻率快，易出現(xiàn)節(jié)律不齊 不同年齡小兒呼吸次數(shù)(csh)的平均值 年齡 每分鐘呼吸平均次數(shù) 新生兒 4044 嬰兒 30 23歲 24 47歲 22 814歲 20 第九頁，共六十七頁。編輯課件 2）腹隔式呼吸(abdominal respiration)3）肺活量

4、小(vital volume), 5070 ml/kg,按體表面 積算成人是小兒的3倍. 潮氣量(tidal volume)絕對值小, 610ml/kg, 潮 氣量僅為成人 的40%50%, 每分鐘通氣量和氣體彌散(msn)量和成人相近 氣道阻力大 第十頁，共六十七頁。編輯課件檢查(jinch)方法體格檢查血氣分析肺臟影像學纖維(xinwi)支氣管鏡肺功能檢查第十一頁，共六十七頁。編輯課件分類：病理分類：大葉性肺炎，支氣管肺炎，間質性肺炎病因分類 病毒性肺炎 RSV ADV細菌性肺炎 肺炎鏈球菌肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎 流感嗜血桿菌性肺炎 大腸桿菌性肺炎等支原體性肺炎 肺炎支原體衣原體肺炎 沙

5、眼衣原體，肺炎衣原體，鸚鵡熱衣原體真菌性肺炎 白色念珠菌，肺曲菌，組織胞漿菌，毛霉菌(mjn)原蟲性肺炎 卡氏肺囊蟲，非感染病因引起的肺炎 吸入性，積墜性，過敏性第十二頁，共六十七頁。編輯課件 病程分類：急性肺炎 3月 病情分類：輕癥 重癥 臨床表現(xiàn)典型與否分類：典型性肺炎 （ 細菌感染引起） 非典型性肺炎（病毒(bngd)或支原體等引起） 發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類：社區(qū)獲得性肺炎 院外或住院48小時內 院內獲得性肺炎 住院48小時后第十三頁，共六十七頁。編輯課件 不同年齡組CAP病原(bngyun)3w-3m 沙眼衣原體，呼吸道合胞病毒，副流感病毒3型，肺炎鏈球菌，白日(bir)咳桿菌，金黃色

6、葡萄球菌4m-5y 呼吸道合胞病毒，副流感病毒，流感病毒，腺病毒和鼻病毒，肺炎鏈球菌，B型流感嗜血桿菌，肺炎支原體，結核分枝桿菌5y-青少年 肺炎支原體，肺炎鏈球菌，結核分枝桿菌第十四頁，共六十七頁。編輯課件肺的主要(zhyo)功能為吸入氧氣呼出二氧化碳氣道呼吸肌功能肋骨(lig)架血氣交換面肺循環(huán)中樞神經控制第十五頁，共六十七頁。編輯課件 肺炎病理 病理變化以肺組織充血(chngxu)，水腫，炎性細胞浸潤為主。 第十六頁，共六十七頁。編輯課件肺炎病理(bngl)生理病理生理變化(binhu)主要是通氣和換氣障礙，引起缺氧和二氧化碳潴留，導致一系列病理生理變化(binhu) 外呼吸障礙 內呼吸

7、障礙第十七頁，共六十七頁。編輯課件支氣管肺炎病理(bngl)生理病原體支氣管粘膜充血(chngxu)，水腫肺泡壁充血，水腫(shuzhng)，肺泡內充滿炎性滲出物毒素管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫肺不張通氣功能障礙換氣功能障礙毒血癥缺氧CO2潴留呼吸功能不全 酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變第十八頁，共六十七頁。編輯課件氣道變窄,肺胞或肺間質炎癥 PaO2PaCO2 顱壓升高 乳酸 SaO285% CSF PH 腦血管擴張 BBB C無氧代謝 ADH 缺氧R 呼酸（CO2 潴留(zhli)） 肺小A收縮 失代償 | 腎小A痙攣 呼衰 肺A高壓 水鈉潴留 右心負荷 右心衰 中毒性腸麻痹 毒素

8、-心肌炎 第十九頁，共六十七頁。編輯課件 細胞Na K泵失靈離子被動彌散占優(yōu)勢 K外流細胞外K Na H內流細胞內 H酸中毒水腫 缺氧線粒體為無氧代謝(dixi)ATP1/20糖酵解大量丙酮酸乳酸代謝(dixi)性酸中毒第二十頁，共六十七頁。編輯課件 臨床表現(xiàn)： 癥狀(zhngzhung)： 1）發(fā)熱 2）咳嗽、咳痰 3）氣促 呼吸頻率，鼻翼扇動，三凹征，囗周青紫 4）全身癥狀 第二十一頁，共六十七頁。編輯課件第二十二頁，共六十七頁。編輯課件 體征： 1）呼吸增快(key sign) WHO指出(zh ch) 60次/分 2） HR180次/分 3）精神差，嗜睡，煩躁，面色蒼白或發(fā)灰，發(fā)紺 4

9、）心音低鈍,奔馬律,頸靜脈怒張 5）肺部濕羅音增多 6 ）肝臟迅速增大 7) 尿少或無尿第二十五頁，共六十七頁。編輯課件 肺炎合并中毒性(d xn)腦病臨床表現(xiàn)： 主要為顱高壓表現(xiàn) 1）煩躁，嗜睡，凝視，眼球上竄 2）球結膜水腫，前囟隆起視乳頭水腫（急性少見）， 3）昏睡，昏迷， 抽搐 4）瞳孔對光反射遲鈍， 5）呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停，呼吸心跳解離 6）腦膜刺激征，CSF檢查正常 在肺炎基礎上除外高熱驚厥，低血糖，低血鈣及中樞神經系統(tǒng)感染第二十六頁，共六十七頁。編輯課件肺炎合并中毒性腸麻痹 1) 頻繁嘔吐，嚴重腹脹， 膈肌升高 2)腸鳴音消失 3)嘔吐咖啡(kfi)樣物, 大便潛血陽性第二十

10、七頁，共六十七頁。編輯課件 抗利尿(l nio)激素異常分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone） 1）血鈉130mmol/L, 血滲透壓275mmol/L 2） 腎排鈉增加，尿鈉20 mmol/L 3） 臨床上無血容量不足，皮膚(p f)彈性正常 4） 尿滲透壓高于血滲透壓 5） 腎功能正常 6） 腎上腺皮質功能正常 7） ADH 升高第二十八頁，共六十七頁。編輯課件 彌漫性血管(xugun)內凝血功能障礙（DIC） 血壓(xuy)下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚粘膜 及胃腸道出血第二十九頁，共六十七頁。編

11、輯課件 并發(fā)癥： 1）膿胸(nn xin)（empyema） 金黃色葡萄球菌引起 2）膿氣胸 (pyopneumothrorax) 3）肺大泡 (pneumatocele)第三十頁，共六十七頁。編輯課件 輔助檢查： 1） FBC 2）CRP PCT 3）血氣分析 4）病原學檢查:痰培養(yǎng), 血清學抗體(kngt)，支纖鏡, 肺組織活檢 5）CXR 非特異性小斑片狀肺實質浸潤陰影第三十一頁，共六十七頁。編輯課件第三十二頁，共六十七頁。編輯課件 診斷(zhndun)： 據癥狀有發(fā)熱，咳嗽，呼吸短促 據體征有肺部聽到固定的中細濕羅音或CXR有肺炎的改變 鑒別診斷： 1）支氣管炎 肺部干濕羅音不固定 2

12、）支氣管異物 異物吸入史，突然嗆咳 3）肺結核 PPD, 結核抗體 4）支氣管哮喘第三十三頁，共六十七頁。編輯課件 治療： 空氣流通，溫度1820C，60%濕度，常變體位，予以 營養(yǎng)豐富(fngf)食物 抗感染治療： 年齡 病原原 抗生素 新生兒A族溶血鏈球菌 大腸桿菌PenicillinAmpicillin,頭孢三嗪 嬰兒RSV 肺炎球菌 嗜血流感桿菌VirazolPenicillin,chromy-cin, ampicillin 兒童肺炎鏈球菌 A族溶血鏈球菌嗜血流感桿菌肺炎支原體Penicillin, Rethromycin,arithr第三十四頁，共六十七頁。編輯課件 抗菌藥物選擇(x

13、unz)原則有效和安全在使用前應采集呼吸道分泌物或血標本 進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用的藥物在肺組織(zzh)中應有較高濃度輕癥患兒口服抗菌藥物有效且安全適宜劑量、合適療程重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥第三十五頁，共六十七頁。編輯課件 治療(zhlio)肺炎鏈球菌：青霉素，阿莫西林，紅霉素金黃色葡萄球菌：苯唑西林，氯唑西林 萬古霉素或聯(lián)用利福平流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉(kl)維酸（或舒巴坦）大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松，頭孢噻肟卡他莫拉菌：阿莫西林加克拉維酸肺炎支原體和衣原體：紅霉素，阿奇霉素第三十六頁，共六十七頁。編輯課件治療(zhlio)病毒(bngd)： 利巴韋林 a-干擾素第三十七頁，共

14、六十七頁。編輯課件 對癥治療： 1）氧療 有缺氧表現(xiàn)，0.51L/min,PiO2=40% 2) 化痰止咳 3）降溫 4）呼吸衰竭時予機械通氣 5）心功能衰竭予西地蘭0.030.04mg/kg靜推 .凍干重組 人腦利鈉肽（新活素） 6) 抽搐或有顱高壓予甘露醇脫水(tu shu)0.51g/kg Q48h 7) 腸麻痹時予暫禁食，胃腸減壓，腹脹時注意補鉀，靜滴 酚妥拉明（regitine） 8）病情嚴重時可予糖皮質激素 第三十八頁，共六十七頁。編輯課件9）SIADH 限制水的入量， 如血鈉120mmol/L, 給3%氯化鈉12ml/kg的一半靜滴，24小時內10）血漿(xujing)和靜脈注射

15、用丙種球蛋白第三十九頁，共六十七頁。編輯課件第四十頁，共六十七頁。編輯課件第四十一頁，共六十七頁。編輯課件 液體治療: 1）無明顯脫水征僅進食困難，按生理需要量補液 2）合并腹瀉，有脫水及代謝性酸中毒，按消化不良補 總液量及鈉含量減少1/3，速度減慢 3）有呼酸或堿中毒，注意改善肺部通氣(tng q),一般不用堿或 酸性液體 4) 合并高血鉀, 用于5%Soda35ml/Kg靜注第四十二頁，共六十七頁。編輯課件 細菌性肺炎： 1） 金黃色葡萄球菌： 病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為 特點。 臨床特點 起病急，病情重，進展快，中毒癥狀明顯 2） 流感嗜血(sh xu)桿菌和肺炎

16、桿菌肺炎： 病理改變以肺內浸潤，實變，出血壞死為主 臨床特點 亞急性起病，中毒癥狀明顯 第四十三頁，共六十七頁。編輯課件 病毒性肺炎： 1）呼吸道合胞病毒肺炎（毛細支氣管炎bronchiolitis） 嬰幼兒常見的下呼吸道感染，多見于16月小嬰兒， 以喘 憋，三凹征和氣促為主要臨床特點。也稱為喘 憋性肺炎。 發(fā)病機理：免疫損害 具特應質或過敏(gumn)體質（atopy）者 病理：侵犯直徑75300g的毛細支氣管，上皮細胞壞 死和周圍淋巴細胞浸潤，粘膜下充血，水腫和腺體增生， 粘液分泌增多。毛細支氣管腔狹窄，堵塞導致肺氣腫和 肺不張。炎癥波及肺泡，肺泡壁及肺間質，出現(xiàn)通氣和換 氣功能障礙 第四

17、十四頁，共六十七頁。編輯課件 臨床表現(xiàn)：嬰兒多見。全身中毒癥狀輕， 2歲，多在6月內，喘憋和肺部哮鳴音為主要表現(xiàn)。呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴哮鳴，三凹征明顯 肺部聽診為呼氣相哮鳴音，中細濕啰音， 肝脾觸及。病程12周。 輔助檢查：血白細胞，血氣分析 CXR可見不同程度的肺氣腫及肺不張，支氣管周圍(zhuwi)炎及肺紋理增粗。第四十五頁，共六十七頁。編輯課件第四十六頁，共六十七頁。編輯課件第四十七頁，共六十七頁。編輯課件第四十八頁，共六十七頁。編輯課件 治療(zhlio)氧療控制喘憋(布地奈德+異丙溴托品+沙丁胺醇) 病原治療(zhlio)抗病毒 利巴韋林靜滴或霧化吸入 免疫治療生物制品治療I

18、VIG 400mg/kg.d 其他 保持呼吸道通暢，液體的攝入量，糾正酸中毒，觀察生命體征。毛細支氣管炎患兒注意心功能衰竭的出現(xiàn)第四十九頁，共六十七頁。編輯課件 喘息性支氣管炎 毛細支氣管炎 (asthmatoid bronchitis) (bronchiolitis) 3歲 2歲 多在6月內 有過敏體質 有過敏體質 呼氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 喘憋 三凹征 肺部聞哮鳴音濕羅音 肺部聞哮鳴音濕羅音 復發(fā)與感染有關 復發(fā)與感染有關 預后好 易發(fā)展(fzhn)為哮喘第五十頁，共六十七頁。編輯課件2）腺病毒肺炎 多見嬰幼兒，冬春季多發(fā)，臨床特點為起病急，持續(xù)高熱，23周，中毒癥狀重，咳嗽頻繁，呈

19、陣發(fā)性喘憋，呼吸困難 ，發(fā)紺，羅音出現(xiàn)晚，CXR改變(gibin)較肺部體征出現(xiàn)早，為大小不等斑片狀陰影，易合并心肌炎及MOF，肝脾大，麻疹樣皮疹， 病灶吸收慢第五十一頁，共六十七頁。編輯課件 支原體肺炎 常見于學齡兒童及青年，臨床特點為起病慢，咳嗽頑固 劇烈，肺部體征不明顯(mngxin)，癥狀重體征輕，CXR有支氣管 肺炎，間質肺炎，大葉肺炎，肺門陰影增濃的表現(xiàn)，以 右中下肺野多見，體征輕而X線改變明顯 冷凝聚試驗陽性, 肺炎支原體抗體陽性. 第五十二頁，共六十七頁。編輯課件 衣原體肺炎(fiyn) 沙眼衣原體肺炎 肺炎衣原體肺炎第五十三頁，共六十七頁。編輯課件反復(fnf)肺炎對于(du

20、y)反復肺炎，絕大多數(shù)存在基礎疾病，因此除必須考慮何種致病微生物外，更重要的是認真尋找反復肺炎的基礎病變詳細詢問病史和體格檢查評價胸部X線片第五十四頁，共六十七頁。編輯課件 病因(bngyn)反復(fnf)單一部位肺炎： 先天性氣道發(fā)育異常，肺發(fā)育異常，管外壓迫，氣道內阻塞，局限性支氣管擴張反復多部位肺炎： 原發(fā)性免疫缺陷病，反復吸入，先天性肺實質、肺血管發(fā)育異常，先天性心臟畸形，原發(fā)性纖毛運動障礙，廣泛支氣管擴張，囊性纖維性變 第五十五頁，共六十七頁。編輯課件 輔助(fzh)檢查耳鼻喉科檢查病原微生物檢測肺部CT和氣道、血管重建顯影免疫(miny)功能測定支氣管鏡檢查肺功能測定特殊檢查（呼吸

21、道粘膜活檢，汗液Nacl測定，環(huán)咽肌功能檢查，24小時ph測定）第五十六頁，共六十七頁。編輯課件慢性咳嗽(k su)病因咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）呼吸道感染與感染后咳嗽（PIC）胃食道(shdo)反流性咳嗽（GERC）非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎（NAEB）心因性咳嗽（PC）第五十七頁，共六十七頁。編輯課件咳嗽(k su)咳嗽的過程 短促的吸氣，接著聲門立即關閉(gunb)，同時膈肌下降，繼而呼吸機和膈肌快速收縮，使肺內壓急驟增高，然后聲門突然張開，肺內高壓空氣噴射而出，并沖擊狹窄的聲門裂隙，爆發(fā)出特別的聲音，即咳嗽咳嗽的作用 反射性保護機制 能清除痰液或異物 保持氣

22、道清潔通暢 阻止氣道感染擴散第五十八頁，共六十七頁。編輯課件咳嗽的性質 干咳或刺激(cj)性咳嗽可見于慢性喉炎、喉部腫瘤、氣管炎、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、及外耳道刺激(cj) 濕性或多痰的咳嗽則見于支氣管炎、肺炎、肺膿腫、肺寄生蟲或肺結核 第五十九頁，共六十七頁。編輯課件Introduce yourself and the examiner to the patientAsk permission to examine the systemAdequately expose and position patientMake general inspection -age and ge

23、neral health -cyanosis -other relevant feature, e.g. supplemental oxygen, central line, intravenous cannulaeExamination of the respiratory system第六十頁，共六十七頁。編輯課件Hands check for finger clubbing, examine pulseCheck tongue for central cyanosisAny audible respiratory noises, e.g. stridor, wheezeTime resp

24、iratory rate (normal range varies with age) -newborn: 30-60 -infancy: 20-40 -late childhood: 15-25 Trachea -position -presence of tracheal tug Inspect chest for -visible deformities, e.g. pectus excavatum, Harrison sulcus -scars, e.g. thoratomy or sternotomy -hyperinflation, intercostal/subcostal re

25、cession, chest wall movement Apex beat determine position 第六十一頁，共六十七頁。編輯課件ExpansionPercussion -define areas that are dull or stony dull -outline upper boder of liver (usually 6th intercostal space anteriorly)Auscultation -breath sounds:vesicular (normal) or bronchial (consolidation) -sdded sounds -wheezes -crackles: fine (e.g. fibrosing alveolitis) or