痛風(fēng)的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班培訓(xùn)講義課件

1、痛風(fēng)的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班痛風(fēng)的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班（優(yōu)選）痛風(fēng)的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班（優(yōu)選）痛風(fēng)的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班What Is Gout (痛風(fēng)的概念）Gout a form of arthritis also known as metabolic arthritis or gouty arthritis .It is the sudden, severe attacks of pain, tenderness, warmth, and swelling in some joints. Gout usually affects one joint at a time, the big toe.It also

2、can affect other joints such as the ankle, heel, instep, knee, wrist, elbow, fingers, and spine.What Is Gout (痛風(fēng)的概念）Gout a fo痛風(fēng)的流行病學(xué) 高尿酸血癥 痛風(fēng)西方國(guó)家 5%20% 0.51%中 國(guó) 10.1% 0.34% 近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì)！痛風(fēng)的流行病學(xué) 痛風(fēng)是高等動(dòng)物特有的疾病Why our body produce urate?Why nonprimates and most mammals with much lower serum urate（10 time

3、s lower）?How does hyperuricemia lead to an inflammatory response to urate crystals?痛風(fēng)是高等動(dòng)物特有的疾病Why our body produ尿酸的生理功能Urate may serve as primary antioxidant in human blood, remove singlet oxygen and radicals as effectively as vitamin C. Level of plasma uric acid (300 mM) are approximately 6 times

4、those of vitamin C in humansMay play a role in immunity as an adjuvant. Only crystalline uric acid can serve as an adjuvant (shi et al. 2003)Low levels of uric acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced the rate rejection尿酸的生理功能Urate may serve as primAbse

5、nce of Uricase in humansHumans the only mammals gout develop spontaneouslyIn most fish, amphibians and nonprimate mammals, UA generated from purine metabolism undergoes oxidative degradation through uricase enzyme, producing more soluble compound allantoin.In humans, uricase gene is crippled by 2 mu

6、tations that introduce premature stop codonsAbsence of uricase, combined extensive reabsorption of filtered urate, resulting urate levels in human plasma approximately 10 times than other mammals (3059 mmol/L)Hyperuricemia has detrimental in humanspathogenetic roles in gout and nephrolithiasis and p

7、utative roles in hypertension and other CV disorders.Absence of Uricase in humansHuArthritis Rheum,2009,60:S414Absence of uricase, combined extensive reabsorption of filtered urate, resulting urate levels in human plasma approximately 10 times than other mammals (3059 mmol/L) 滑液或組織中有尿酸鹽結(jié)晶(金標(biāo)準(zhǔn))一、無(wú)癥狀期

8、降尿酸的“目標(biāo)治療” 引入痛風(fēng)治療策略雙能CT發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的新研究Excerpta Medica,1968,457-8摒棄舊的秋水仙堿使用方法20例痛風(fēng)石痛風(fēng),對(duì)照組10例其他關(guān)節(jié)炎Possible reasons for human and primates loss their uricase合并癥包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常Low levels of uric acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced th

9、e rate rejectionArthritis Rheum,2008,58: 2587-25908%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值65. 痛風(fēng)嚴(yán)重性或難治性急性發(fā)作 (如伴充血心衰或3期男性多見(jiàn)，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜腎功能中度以上損害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出過(guò)多時(shí)(24h3500umol)，腎臟多發(fā)結(jié)石，大結(jié)石有梗阻癥狀，明顯痛風(fēng)石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高(繼發(fā)性痛風(fēng)), 均應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。試驗(yàn)性尿酸鹽晶體誘導(dǎo)性炎癥:IL-1比TNF更 the fact that loss of uricase occurred in the sam

10、e era suggests that it may have conferred a survival advantage during that period our ancestors in the Miocene era were mainly limited to a diet of fruits and grasses (low in sodium); this low sodium diet may have led to a hypotensive “crisis” loss of uricase and accumulation of uric acid might have

11、 compensated for Hypotension biped more dependent on blood pressure to maintain cerebral perfusionPossible reasons for human and primates loss their uricaseArthritis Rheum,2009,60:S414 tthe experiment rats fed a lowsodium diet then treated with oxonic acid, a uricase inhibitor this effect can be blo

12、cked by allopurinol (reduces uric acid biosynthesis)the experiment腎功能中度以上損害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出過(guò)多時(shí)(24h3500umol)，腎臟多發(fā)結(jié)石，大結(jié)石有梗阻癥狀，明顯痛風(fēng)石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高(繼發(fā)性痛風(fēng)), 均應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。 X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫 慢性持續(xù)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎2005年9月獲美國(guó)FDA準(zhǔn)入關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí),表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴(yán)重疼痛、腫脹預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作Absence of uricase, combined extensive reabsorpti

13、on of filtered urate, resulting urate levels in human plasma approximately 10 times than other mammals (3059 mmol/L)風(fēng)診斷無(wú)特異性,但高度提示晶體性炎癥Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12. Rilonacept:2008年FDA批準(zhǔn)上市,每周皮下注射Zhang W, et al. 1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等-1963年羅馬標(biāo)準(zhǔn)Maintaining adequate fluid intake高尿

14、酸血癥 痛風(fēng)一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查尿酸的分解:尿酸酶(聚乙二醇尿酸酶)釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子降尿酸的“目標(biāo)治療” 引入痛風(fēng)治療策略副作用胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞?；谘C醫(yī)學(xué)和Delphi技術(shù) 1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2005年9月獲美國(guó)FDA準(zhǔn)入某些痛風(fēng)患者,尤其是有家族史的年輕痛風(fēng)患者(年齡小Arthritis Rheum,2009,60:S414J clin Rheumatol,2009,15:22-24Maintaining adequate fluid intake 治療月，清空尿酸池秋水仙堿新的使用方法1腎功能正?；蜉p度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿

15、酸排泄藥物。IL-1受體拮抗劑還可用于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作 X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫于25歲的發(fā)作者)或有腎結(jié)石者,應(yīng)行腎臟尿酸分泌測(cè)定摒棄舊的秋水仙堿使用方法食物中嘌呤含量局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集Zhang W, et al.腎功能中度以上損害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸Pathophysiology of gout: How does hyperuricemia lead to an inflammatory response to urate crystals?-presence of crystals stimulates a two-pronged infla

16、mmatory signal* activation of complement results in chemoattractant generation which activates and attracts bloodstream neutrophils* vascular endothelial cells must first be activated by cytokines generated by macrophages lining the synovium (IL-1, IL-6 and TNF-)- new evidence indicates a role for t

17、he inflammasome in the onset of goutPathophysiology of gout: How d痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見(jiàn)，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見(jiàn)于肥胖和腦力勞動(dòng)者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%。可分為四個(gè)階段無(wú)癥狀期急性期間歇期慢性期痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)可發(fā)生于任Pathophysiology of gout: How does hyperuricemia lead to an inflammatory response to urate crystals?May play a r

18、ole in immunity as an adjuvant.Maintaining adequate fluid intakeAnn Rheum Dis,2009, 68 (Suppl.機(jī)理主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物Hyperuricemia has detrimental in humanspathogenetic roles in gout and nephrolithiasis and putative roles in hypertension and other CV disorders.Level of plasma uric acid (300

19、 mM) are approximately 6 times those of vitamin C in humans積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或J clin Rheumatol,2009,15:22-2475150 肝 腎 鵝 鴿雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風(fēng)的典型-1963年羅馬標(biāo)準(zhǔn) 痛風(fēng)嚴(yán)重性或難治性急性發(fā)作 (如伴充血心衰或3期Population studies of the rheumatic diseases.兩個(gè)X射線源和兩個(gè)探測(cè)器采圖:三維圖像腎功能中度以上損害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出過(guò)多時(shí)(

20、24h3500umol)，腎臟多發(fā)結(jié)石，大結(jié)石有梗阻癥狀，明顯痛風(fēng)石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高(繼發(fā)性痛風(fēng)), 均應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。20例痛風(fēng)石痛風(fēng),對(duì)照組10例其他關(guān)節(jié)炎loss of uricase and accumulation of uric acid might have compensated for Hypotension 1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作外周抗炎作用(維持ACTH的抗炎作用)注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物 一、無(wú)癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無(wú)任何癥狀由無(wú)癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平

21、和持續(xù)時(shí)間相關(guān)Pathophysiology of gout: How d 血尿酸 尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積 白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶 細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細(xì)胞釋放IL1，IL6，TNF 局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集 急性關(guān)節(jié)炎二、急性關(guān)節(jié)炎期 關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，2448h達(dá)到高峰；多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)；多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；可有全身癥狀；持續(xù)120天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。關(guān)

22、節(jié)炎特點(diǎn) 三、 間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時(shí)間為0.51年，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)510年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁 三、 間歇期 四、慢性期慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石出現(xiàn)于病后342年，平均11年，小于5年者少見(jiàn)，多見(jiàn)于耳廓、手、足、肘、膝等。腎臟病變痛風(fēng)性腎病尿酸性腎石病 四、慢性期痛風(fēng)診斷痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)診斷痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議-2006年建議推薦力度和95% CI1.關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí),表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴(yán)重疼痛、腫脹和壓痛,6-12小時(shí)達(dá)高峰,尤其是皮膚表面發(fā)紅,雖對(duì)痛風(fēng)診斷無(wú)特異性,但高度提示晶體性炎癥88(8096)2.有典型的痛風(fēng)(如

23、復(fù)發(fā)性痛風(fēng)足),單純臨床診斷應(yīng)是準(zhǔn)確的,但未證實(shí)晶體的存在不能確診痛風(fēng)95(9198)3.滑液或痛風(fēng)石吸取物中證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)96(93100)4.對(duì)不能確診的炎性關(guān)節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結(jié)晶90(8397)5.無(wú)癥狀性關(guān)節(jié)內(nèi)證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)間歇期84(7891)Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311基于循證醫(yī)學(xué)和Delphi技術(shù)EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議建議推薦力度和95% CI1.關(guān)EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議-2006年建議推薦力度和95%CI6.痛風(fēng)與敗血癥可同時(shí)存在,故懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí),即使

24、證實(shí)有尿酸鹽晶體存在,也應(yīng)行革蘭染色和滑液培養(yǎng)93 (8799)7.作為痛風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素,血尿酸的高低不能證實(shí)或排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常95(9299)8.某些痛風(fēng)患者,尤其是有家族史的年輕痛風(fēng)患者(年齡小于25歲的發(fā)作者)或有腎結(jié)石者,應(yīng)行腎臟尿酸分泌測(cè)定72 (6281)9.雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風(fēng)的典型特征,但對(duì)早期或急性痛風(fēng)的確診無(wú)幫助86(7994)10.應(yīng)評(píng)估痛風(fēng)和相關(guān)并發(fā)癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓)的危險(xiǎn)因素93(8898)Zhang W, et al. Ann Rheum Dis

25、, 2006,65:1301-1311EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議建議推薦力度和95%CI6.痛風(fēng)痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1-1963年羅馬標(biāo)準(zhǔn)如下4項(xiàng)中滿足2項(xiàng) 突然發(fā)作的疼痛性關(guān)節(jié)腫脹, 2周內(nèi)緩解 血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl 有痛風(fēng)石 滑液或組織中有尿酸鹽結(jié)晶(金標(biāo)準(zhǔn))Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism.City, state: Oxford Blackwell,1963,P327.J clin Rheumatol,2009,15:22-24臨床標(biāo)準(zhǔn)(2/3)敏感性66.7%,特異性88.

26、5%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值76.9%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中,經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證有病病例(真陽(yáng)性)所占的比例敏感性:發(fā)現(xiàn)病人能力特異性:確定非病人能力痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1 突然發(fā)作的疼痛性關(guān)節(jié)腫脹, 2周內(nèi)緩解痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)2-1968年紐約標(biāo)準(zhǔn)滿足以下2項(xiàng)中任何一項(xiàng) 關(guān)節(jié)液或組織或痛風(fēng)石中有尿酸鹽結(jié)晶(確診項(xiàng)) 如下4條中任何2條至少2次以上突然發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛,2周內(nèi)完全緩解明確的痛風(fēng)足史或被觀察到有痛風(fēng)石秋水仙堿有效:48h內(nèi)炎癥得到快速緩解Bennett PH, Wood PHN. Population studies of the rheumatic diseases. Amsterdam.Excer

27、pta Medica,1968,457-8J clin Rheumatol,2009,15:22-24臨床標(biāo)準(zhǔn)(2/4)敏感性70%,特異性82.7%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值70%痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)2至少2次以上突然發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛,2周內(nèi)痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)3-1977年ACR關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石或如下12條中的6條 1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 關(guān)節(jié)發(fā)紅 MTPJ1腫脹或疼痛 單側(cè)MTPJ1發(fā)作臨床標(biāo)準(zhǔn)(6/12):敏感性70%,特異性78.8%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值65.6% 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作 可疑痛風(fēng)石 高尿酸血癥 X線上有不對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹 X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫 炎癥發(fā)

28、作期滑液培養(yǎng)陰性Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900J clin Rheumatol,2009,15:22-24痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)3關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或臨床標(biāo)準(zhǔn)(6/12):痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)4-1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)具備以下1條 滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶現(xiàn)象 關(guān)節(jié)腔積液穿刺或痛風(fēng)結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶 有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間歇期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿有效痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)4-1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)具備以下1條痛風(fēng)的治療1、一般治療2、無(wú)癥狀期的治療3、急性關(guān)節(jié)炎期治療4、間歇期和慢性期的治療痛風(fēng)的治療1、一般

29、治療 1、 一般治療控制體重，避免肥胖飲食低嘌呤飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等 1、 一般治療 食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名稱(chēng)（mg/100g） 150 心臟 沙丁魚(yú) 酵母 貝類(lèi) 75150 肝 腎 鵝 鴿 75 蘆筍 鱸魚(yú) 牛肉 腦 蟹 龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜 少或無(wú) 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類(lèi) 食物中嘌呤含量 2、無(wú)癥狀期的治療目前意見(jiàn)不一一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素 2、無(wú)癥

30、狀期的治療無(wú)癥狀高尿酸血癥治療原則高尿酸血癥有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié)無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素?zé)o痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素7-8mg/dl8mg/dl 以上6-9mg/dl9mg/dl以上藥物治療生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)無(wú)效藥物治療藥物治療生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)無(wú)效藥物治療藥物治療生活指導(dǎo)合并癥包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常無(wú)癥狀高尿酸血癥治療原則高尿酸血癥有痛風(fēng)發(fā)作無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物biped more dependent on blood pressure to maintain cerebral perfusion滿足以下2項(xiàng)中任何一

31、項(xiàng)* 堿性藥物 （NaHCO3）臨床標(biāo)準(zhǔn)(6/12):敏感性70%,特異Bennett PH, Wood PHN.秋水仙堿新的使用方法1摒棄舊的秋水仙堿使用方法75 蘆筍 鱸魚(yú) 牛肉 腦 蟹至少2次以上突然發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛,2周內(nèi)完The epidemiology of chronic rheumatism.160mg顯著降低痛風(fēng)發(fā)作,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),主要是Zhang W, et al.（優(yōu)選）痛風(fēng)的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無(wú)任何癥狀少或無(wú) 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類(lèi)副作用過(guò)敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘 3、急性關(guān)節(jié)炎期治療 臥床

32、休息 藥物 * 秋水仙堿 * 解熱鎮(zhèn)痛藥 * 堿性藥物 （NaHCO3） * 糖皮質(zhì)激素 * 中醫(yī)中藥中藥口服，痛風(fēng)膏外敷，關(guān)節(jié)理療。注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物 4、間歇期和慢性期的治療 目標(biāo)預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石方法抑制尿酸生成加速尿酸排泄 4、間歇期和慢性期的治療 Prevention（預(yù)防發(fā)作）Maintaining adequate fluid intake Weight reduction Dietary changes Reduction in alcohol consumption Medications to reduce hyperuricemiaAvoi

33、d StressPrevention（預(yù)防發(fā)作）Maintaining a 別嘌呤醇可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用。劑量為每日0.20.6g，分次口服，維持量0.lO.2g/d。副作用胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。抑制尿酸生成的藥物 別嘌呤醇可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸機(jī)理主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。 痛風(fēng)利仙 成人50mg100mg qd，13周后根據(jù)血 尿酸水平調(diào) 整劑量 治療月，清空尿酸池 建議長(zhǎng)期使用劑量， 50mg qod 丙磺舒0.25，12次/d，直至1.02.0g/d 苯磺唑酮較少應(yīng)

34、用。副作用過(guò)敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘 發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。促尿酸排泄的藥物機(jī)理主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。促尿酸排泄的藥物苯溴馬隆及別嘌呤醇嚴(yán)重不良反應(yīng)比較苯溴馬隆別嘌呤醇剝脫性皮炎012重癥多行性紅斑03大庖表皮松懈癥03肝功能異常13急性腎衰竭01過(guò)敏性休克02合計(jì)124數(shù)據(jù)來(lái)源:上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所上海 2003-2009年苯溴馬隆及別嘌呤醇嚴(yán)重不良反應(yīng)比較苯溴馬隆別嘌呤醇剝脫性皮炎 兩類(lèi)藥物選用原則 腎功能中度以上損害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出過(guò)多時(shí)(24h3500umol)，腎臟多發(fā)結(jié)石，大結(jié)石有梗阻癥狀，明顯痛風(fēng)石，由于尿酸生成增多致血尿酸

35、特別高(繼發(fā)性痛風(fēng)), 均應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。腎功能正常或輕度損害者，尿酸排出正常或減少者，可用促尿酸排泄藥物。 兩類(lèi)藥物選用原則痛風(fēng)的治療治療進(jìn)展急性期鎮(zhèn)痛降尿酸痛風(fēng)的治療治療進(jìn)展急性期鎮(zhèn)痛降尿酸 療效滿意 出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道副作用 最大劑量達(dá)5-7mg治療進(jìn)展1摒棄原因摒棄舊的秋水仙堿使用方法1-2h用1次秋水仙堿,直到大多數(shù)患者在疼痛緩解不到一半,出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉伴輕度惡心和嘔吐Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419 療效滿意治療進(jìn)展1摒棄原因摒棄舊的秋水仙堿使用方法疼痛治療進(jìn)展1秋水仙堿新的使用方法10.5mg,每日3次 EULAR提倡 12 h后癥狀開(kāi)

36、始減輕,48h時(shí)療效與NSAIDs相似 第1天可與NSAIDs合用Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419治療進(jìn)展1秋水仙堿新的使用方法1摒棄舊的秋水仙堿使用方法尿酸的分解:尿酸酶(聚乙二醇尿酸酶)2mg,1h后再用0. Rilonacept:2008年FDA批準(zhǔn)上市,每周皮下注射秋水仙堿新的使用方法1排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12. 有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間歇期、1、 一般治療 單側(cè)MTPJ1發(fā)作小時(shí)內(nèi)的峰值為6mg/ml避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼Mai

37、ntaining adequate fluid intakeZhang W, et al.按腎結(jié)石顏色編碼程序掃描:尿酸鹽為紅色,外周抗炎作用(維持ACTH的抗炎作用)雙能CT發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的新研究IL-1受體拮抗劑對(duì)慢性難治性痛風(fēng)秋水仙堿新的使用方法2發(fā)作12h內(nèi)首劑1.2mg,1h后再用0.6mg 大型RCT研究:療效與高劑量組(4.8mg/7h)相同,耐受性與安慰劑相似 血藥濃度研究:與高劑量組(4.8mg/7h)相似,24小時(shí)內(nèi)的峰值為6mg/mlArthritis Rheum,2008, 58 (Suppl.), S879Arthritis Rheum,2009,60:S414治療進(jìn)展1

38、摒棄舊的秋水仙堿使用方法秋水仙堿新的使用方法2治療進(jìn)展鈣離子拮抗劑和克拉霉素等是秋水仙堿代謝酶細(xì)胞色素P450酶(CYP3A4)和P-糖蛋白(轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)的強(qiáng)大抑制劑秋水仙堿的藥物相互作用-與鈣離子拮抗劑受到重視維拉帕米可使秋水仙堿最大血藥濃度增高30%,生物利用度增加99%,清除率降低52%地爾硫卓可使秋水仙堿最大血藥濃度增高31%,生物利用度增加87%急性痛風(fēng):兩者合用時(shí),秋水仙堿劑量從3片/d減少到2片/dArthritis Rheum,2009,60:S414維拉帕米=異搏定鈣離子拮抗劑和克拉霉素等是秋酶(CYP3A4)和制劑秋水仙堿治療進(jìn)展2IL-1受體拮抗劑對(duì)慢性難治性痛風(fēng)療效較好-

39、理論依據(jù)試驗(yàn)性尿酸鹽晶體誘導(dǎo)性炎癥:IL-1比TNF更重要IL-1在誘導(dǎo)痛風(fēng)急性發(fā)作中發(fā)揮了中心作用Nature Reviews Rheumatology, 2010, 6: 30-38.治療進(jìn)展2療效較好臨床研究也證實(shí)IL-1受體拮抗劑的療效小規(guī)模開(kāi)放研究: 對(duì)慢性難治性痛風(fēng)的療效好,可抑制疼痛和炎癥 anakinra: Alexander 等治療10例難治性痛風(fēng)石痛風(fēng),100 mg/d皮下注射3天后,所有患者快速緩解,無(wú)不良反應(yīng) Rilonacept:2008年FDA批準(zhǔn)上市,每周皮下注射160mg顯著降低痛風(fēng)發(fā)作,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),主要是感染和肌肉骨骼痛Ann Rheum Dis, 200

40、9,68: 16131617治療進(jìn)展 2臨床研究也證實(shí)IL-1受體拮抗劑的療效小規(guī)模開(kāi)放研究: 對(duì)慢IL-1受體拮抗劑還可用于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn):別嘌呤開(kāi)始降尿酸治療時(shí),用IL-1受體拮抗劑可預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作意外發(fā)現(xiàn): 雙醋瑞因也能降低慢性痛風(fēng)發(fā)作Ann Rheum Dis,2009, 68 (Suppl. 3): 680治療進(jìn)展2IL-1受體拮抗劑還可用于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn):別若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等FDA指南:別嘌醇起始100mg/d,逐步增大(最大

41、量800mg/d),目標(biāo)血尿酸7mg/dl,女性6mg/dlAnn Rheum Dis, 2009,68: 16131617應(yīng)評(píng)估痛風(fēng)和相關(guān)并發(fā)癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.合并癥包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常急性關(guān)節(jié)炎大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次外周抗炎作用(維持ACTH的抗炎作用)關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或Why nonprimates and most mammals with much lower serum urate（10 times lowe

42、r）?-1963年羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰Amsterdam.雙能CT發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的新研究治療進(jìn)展3黑皮素3型受體激動(dòng)劑可能將用于痛風(fēng)急性期治療外周抗炎作用(維持ACTH的抗炎作用) 抑制反應(yīng)氧中間產(chǎn)物生成和蛋白水解酶的釋放 抑制中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞中的NO產(chǎn)生和粘附分子表達(dá) 抑制抗原刺激的淋巴細(xì)胞增殖動(dòng)物試驗(yàn)有效因缺乏穩(wěn)定的有效類(lèi)似物還未用于臨床FASEB J,2006, 20: 22342241若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，則應(yīng)內(nèi) 容分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展治療進(jìn)展急性

43、期鎮(zhèn)痛降尿酸內(nèi) 容分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展治療進(jìn)展急性期鎮(zhèn)痛降尿酸及時(shí)準(zhǔn)確把握降尿酸治療的時(shí)機(jī)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻繁(2次/年)或有如下任何1項(xiàng) 痛風(fēng)嚴(yán)重性或難治性急性發(fā)作 (如伴充血心衰或3期慢性腎病) 慢性持續(xù)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 尿酸過(guò)度生成 痛風(fēng)石(臨床或影像學(xué)) 痛風(fēng)性尿結(jié)石Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38治療進(jìn)展4以往 3次/年及時(shí)準(zhǔn)確把握降尿酸治療的時(shí)機(jī) 尿酸過(guò)度生成 痛風(fēng)石(出現(xiàn)如此嚴(yán)重痛風(fēng)石再降尿酸太晚出現(xiàn)如此嚴(yán)重痛風(fēng)石再降尿酸太晚雙能CT更早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石非侵襲性、高度敏感特異兩個(gè)X射線源和兩個(gè)探測(cè)器采圖:三維圖像2005年9月獲美國(guó)FDA準(zhǔn)入治療

44、進(jìn)展4雙能CT更早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石非侵襲性、高度敏感特異治療進(jìn)展4雙能CT發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的新研究按腎結(jié)石顏色編碼程序掃描:尿酸鹽為紅色,鈣為綠色;自動(dòng)測(cè)量體積20例痛風(fēng)石痛風(fēng),對(duì)照組10例其他關(guān)節(jié)炎 20例痛風(fēng)中,發(fā)現(xiàn)有440處沉積,而體檢僅111處(P0.001)Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.治療進(jìn)展4雙能CT發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的新研究治療進(jìn)展4Arthritis Rheum,2008,58: 2587-2590Urate may serve as primary antioxidant in human blood, remove singlet oxygen and

45、 radicals as effectively as vitamin C.Arthritis Rheum,2009,60:S41431%,生物利用度增加大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次Why our body produce urate?Why nonprimates and most mammals with much lower serum urate（10 times lower）?多見(jiàn)于肥胖和腦力勞動(dòng)者；外周抗炎作用(維持ACTH的抗炎作用)雙能CT發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的新研究摒棄舊的秋水仙堿使用方法 痛風(fēng)石(臨床或影像學(xué))雙能CT發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的新研究關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或75 蘆筍 鱸魚(yú) 牛

46、肉 腦 蟹關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或 抑制抗原刺激的淋巴細(xì)胞增殖因缺乏穩(wěn)定的有效類(lèi)似物還未用于臨床31%,生物利用度增加（優(yōu)選）痛風(fēng)的診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班風(fēng)診斷無(wú)特異性,但高度提示晶體性炎癥治療進(jìn)展4雙能CT發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的新研究71歲男性痛風(fēng)右足和踝關(guān)節(jié)多發(fā)尿酸沉積(紅色)Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.Arthritis Rheum,2008,58: 2587-體積測(cè)量雙能CT發(fā)現(xiàn)不同部位的痛風(fēng)石痛風(fēng)石和鈣化顯示Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.體積測(cè)量雙能CT發(fā)現(xiàn)不同部位的痛風(fēng)石Ann Rheum Di降尿酸的“目標(biāo)治療” 引入

47、痛風(fēng)治療策略治療進(jìn)展5treat-to-target strategy長(zhǎng)期目標(biāo)值:血尿酸6.0 mg/dl,降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸晶體沉積臨時(shí)目標(biāo)值:尿酸4 mg/dl,適于痛風(fēng)石溶解治療;痛風(fēng)石較大的慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎Arthritis Rheum,2008,58: 2587-2590降尿酸的“目標(biāo)治療” 引入痛風(fēng)治療策略治療進(jìn)展5treat肌酐清除率(ml/min)010別嘌醇劑量100mg/3d100mg/2d20406080100120140100mg/d150mg/d200mg/d250mg/d300mg/d350mg/d400mg/dFDA指南:別嘌醇起始100mg/d,逐步增大(最

48、大量800mg/d),目標(biāo)血尿酸1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作Excerpta Medica,1968,457-8排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.The epidemiology of chronic rheumatism. 痛風(fēng)嚴(yán)重性或難治性急性發(fā)作 (如伴充血心衰或3期Maintaining adequate fluid intake臨床標(biāo)準(zhǔn)(6/12):敏感性70%,特異 1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰Urate may serve as primary antioxidant in human blood, remov

49、e singlet oxygen and radicals as effectively as vitamin C.痛風(fēng)是高等動(dòng)物特有的疾病兩類(lèi)藥物選用原則高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿有效 血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl小時(shí)內(nèi)的峰值為6mg/mlIL-1受體拮抗劑對(duì)慢性難治性痛風(fēng) MTPJ1腫脹或疼痛Zhang W, et al.99%,清除率降低52% 有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間歇期、Medications to reduce hyperuricemia白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶 如下4條中任何2條FASEB J,2006, 20: 22342241于25歲的發(fā)作者)或有腎結(jié)石者,應(yīng)

50、行腎臟尿酸分泌測(cè)定積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素由無(wú)癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)痛風(fēng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)2* 解熱鎮(zhèn)痛藥IL-1受體拮抗劑對(duì)慢性難治性痛風(fēng)少或無(wú) 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類(lèi)若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查Ann Rheum Dis, 2009,68: 16131617Low levels of uric acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced the rate rejection 抑制抗原刺激的淋巴細(xì)胞增殖The epidemiology of chronic rheumatism.the experiment腎功能不全者劑量減半。Zhang W, et al.排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)Possibl