兒科病史采集以及體格檢查

1、關于兒科病史采集和體格檢查第1頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四概述準確的病史采集和體格檢查 正確診斷疾病的重要基礎 基本功病史記錄最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責任）病人病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉歸醫(yī)生診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料第2頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四病史采集和記錄病史采集 準確（認真聽、重點問）-患兒和家長 人文關懷（關心、尊重） 不可先入為主 不能用暗示的言語或語氣誘導 第3頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四病史采集和記錄病史記錄 藍黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼 使用簡化漢字

2、使用醫(yī)學術語，法定計量單位 “手心燙、大便結燥”？病人敘述的診斷、藥品名稱應加引號 按規(guī)定格式要求書寫第4頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四第5頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求 入 院 病 歷姓名 入院日期性別 采史日期年齡* 供史者及其可靠性民族 聯(lián)系人及地址電話*籍貫 病史完成時間 第6頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求主訴(20字以內） 主要癥狀/體征 + 持續(xù)時間 不宜用診斷或檢查結果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急肺炎？” 多項主訴應按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天” 起病

3、情況起病時間 緩急 有無誘因 主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況時間先后 詳細 伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關的陰性癥狀 診療經(jīng)過何時何地就診 檢查？診斷？治療？ 一般狀況-神納 二便情況 第7頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求個人史 生產(chǎn)史 G1P1 G2P1 G1P2 喂養(yǎng)史 生長發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育 7d 生產(chǎn)史及其他個人史歸入現(xiàn)病史 預防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種 按卡接種？ 漏種第8頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態(tài) 既往病史：疾病、外傷、手術 藥物或食物過敏史家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史） 家

4、庭成員及其健康狀況 生活環(huán)境 傳染病接觸史 第9頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四體格檢查注意事項 建立良好的關系 增加患兒安全感 （盡量讓孩子與親人在一起） 檢查順序靈活掌握 （對患兒有刺激而不易接受的部位最后查） 人文關懷 防止交叉感染（洗手 ） 第10頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四熟悉有序的全身體檢：模擬操作，相互練習。兒科特點：安靜配合時，計數(shù)呼吸頻率和心率，完成心肺聽診、腹部觸診；哭吵時，檢查咽喉部，以及某些肺部體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。不同疾病的重點不同：應熟悉專科疾病特點。 體格檢查第11頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四

5、入院病歷格式和要求 體 格 檢 查一般測量：T R P W Bp* 頭圍* 胸圍 腹圍 身長一般情況：發(fā)育營養(yǎng)/體位/面色/病容/意識/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點（斑）/皮疹/脫屑/ 色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結：頸部/腋下/腹股溝區(qū) 第12頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼 眼瞼 結膜 鞏膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃體 第13頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求頸部: 強直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對稱/有無畸形，肋間隙肺部 望診：呼

6、吸動度/呼吸節(jié)律/三凹征 觸診：語顫/哭顫 叩診：清音/濁音/鼓音 聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音 第14頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求心臟 望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動 觸診：心尖搏動/震顫/心包摩擦感 叩診：心濁音界大小 聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音第15頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求 cm cm cm cm cm左鎖骨中線cm心 界 圖前正中線 第16頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求腹部 望診：腸型/腸蠕動波/臍部 觸診：肝臟/脾臟/包塊 叩診：

7、鼓音/濁音/清音/移動性濁音/叩痛 聽診：腸鳴音/血管雜音 第17頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng) 淺反射/深反射 肌力/肌張力 新生兒/小嬰兒原始反射 （覓食、吸吮、握持、擁抱反射） 腦膜刺激征、病理征第18頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四入院病歷格式和要求輔 助 檢 查摘 要 內容齊全、重點突出 討 論 切忌抄書、與病情密切結合起來、層次分明、邏輯性強診療計劃 入院診斷擬作主要檢查 治療原則 主要疾病 并發(fā)疾病 伴發(fā)疾病 簽名： /XXX第19頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四

8、其 他 要 求入院24小時內完成入院記錄。危重病人記錄6小時內完成，24小時內查房。 第20頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四病 程 記 錄 重點突出而及時、準確。反映病情變化、治療效果。對疾病認識、處置的思維過程的動態(tài)體現(xiàn)。是否禁食，何時檢查；如抗生素使用、停用、更換診療水平的體現(xiàn)，也是循證醫(yī)學的要求。鑒別診斷；輔助檢查的選擇 第21頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四再 入 院 記 錄 主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。第一次住院經(jīng)過：出入院日期、主訴、主要病情、重要檢查結果，治療及效果，出院診斷及醫(yī)囑。第一次出院后情況：前次出院后至此次入院前的

9、情況。現(xiàn)病史：本次患病經(jīng)過，同住院病歷。個人史、過去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時不同者應補充。二次以上住院者，分別記錄每次住院及出院期間情況，其他各項要求同上。 第22頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四病 程 記 錄（一） 個體化：應結合病人具體情況有分析、有判斷、有總結地記錄；不能成為“流水賬”、“千篇一律”。 危重病人應每天記錄，必要時數(shù)小時記錄一次慢性病人不必每天記錄（新入院后連續(xù)3天，每天記錄，以后根據(jù)病情2-3天記錄1次）病情有變化時隨時記錄。 階段小結：住院達4-5周應完成。第23頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四記錄日期、時間。病人一般情況，新癥狀的出現(xiàn)，體征的變化，并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生對以上情況的分析、處理。有無修正診斷。上級醫(yī)師查房：每周至少2次；疑難、危重病人，需要時應查房。記錄上級醫(yī)師意見應提行，以示醒目。特殊檢查及治療：告知情況，開始、結束時間，反應。與患兒家屬溝通情況，一般每周1-2次醫(yī)患溝通記錄。 診療操作記錄（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。病 程 記 錄（二） 第24頁，共26頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四其 他 記 錄出院記錄：一般信息入院診斷和出院診斷入院主訴、簡要