生兒缺氧缺血性腦病-課件

1、 新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 生兒缺氧缺血性腦病 (2)1 新生兒缺氧缺血性腦病 Hyp新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重 點(diǎn)生兒缺氧缺血性腦病 (2)2新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)重 點(diǎn)生兒缺氧缺血性腦病 (2定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病 (2)3定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)3 新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺

2、氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定 義生兒缺氧缺血性腦病 (2)4 新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-isch定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病 (2)5定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)5圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴(yán)重失血或貧血 病 因缺氧是核心生兒缺氧缺血性腦病 (2)6圍生期窒息是最主要的病因病 因缺氧是核心生兒缺氧缺血性腦定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病 (2)7定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)7腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)

3、功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā) 病 機(jī) 制生兒缺氧缺血性腦病 (2)8腦血流改變發(fā) 病 機(jī) 制生兒缺氧缺血性腦病 (2)8 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變發(fā)病機(jī)制1生兒缺氧缺血性腦病 (2)9 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈生兒缺氧缺血性腦病 (2)10大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈生兒缺氧缺血性腦

4、缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布生兒缺氧缺血性腦病 (2)11 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability) 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)生兒缺氧缺血性腦病 (2)12 選擇性易損區(qū)（selective vulnerabi矢狀旁區(qū)損傷圖解生兒缺氧缺血性腦病 (2)13矢狀旁區(qū)損傷圖解生兒缺氧缺血性腦病 (2)13 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧

5、、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機(jī)制2生兒缺氧缺血性腦病 (2)14 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無(wú)氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制3生兒缺氧缺血性腦病 (2)15腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無(wú)氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦 水 腫生兒缺氧缺血性腦病 (2)16細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異

6、常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞生兒缺氧缺血性腦病 (2)17Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2- 生兒缺氧缺血性腦病 (2)18Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回?cái)z能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)生兒缺氧缺血性腦病 (2)1

7、9Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病 (2)20定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)20 腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成 病理學(xué)改變生兒缺氧缺血性腦病 (2)21病理學(xué)改變生兒缺氧缺血性腦病 (2)21出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間生兒

8、缺氧缺血性腦病 (2)22出血 病變范圍和分布生兒缺氧缺血性腦病 (2)22腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）生兒缺氧缺血性腦病 (2)23腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）生兒缺氧缺血性腦病 (2)23定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病 (2)24定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)24 臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度 生兒缺氧缺血性腦病 (2)25 臨床表現(xiàn)生兒缺氧缺血性腦病 (2)25意識(shí) 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常

9、 減弱 消失驚厥 無(wú) 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有瞳孔改變 無(wú) 無(wú)或縮小 不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力 正常 正常或稍飽滿 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥可能性大 分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度生兒缺氧缺血性腦病 (2)26意識(shí) 過度興奮 嗜定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病 (2)27定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)27輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超C

10、T掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖生兒缺氧缺血性腦病 (2)28輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶生兒缺氧缺血性腦病 (2)28血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)29血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CP 腰 穿 無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)輔助檢查生兒

11、缺氧缺血性腦病 (2)30 腰 穿 無(wú)圍生期窒息史，無(wú)創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性 頭顱B超輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)31 頭顱B超輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水 腫生兒缺氧缺血性腦病 (2)32左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性頭顱B超腦 水 腫生兒缺氧缺血性腦冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超生兒缺氧缺血性腦病 (2)33冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回

12、聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失頭顱B超生兒缺氧缺血性腦病 (2)34腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化生兒缺氧缺血性腦病 (2)35頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟 CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后25天輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)36 CT掃描輔助檢查生兒缺氧缺血性CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 生兒缺氧缺血性腦

13、病 (2)37CT掃描彌漫性腦水腫左額葉局限性水腫（箭頭） 生兒缺氧缺血性CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）生兒缺氧缺血性腦病 (2)38CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭）大腦彌漫性水腫生兒缺氧缺血性腦病 磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無(wú)創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性 輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)39 磁共振成像 (MRI)輔助檢查生兒缺氧缺頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào) 正常足月新生兒 基底節(jié)層

14、面T2WI表現(xiàn) 生兒缺氧缺血性腦病 (2)40頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。 生兒缺氧缺血性腦病 (2)41頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失生兒缺氧缺血性腦病 (2)42頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積

15、液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI生兒缺氧缺血性腦病 (2)43丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底重度HIE（生后3月）頭顱MR頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)生兒缺氧缺血性腦病 (2)44頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）生兒缺氧缺血性腦病 (2)45頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌 腦電圖客觀

16、反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等 輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)46 腦電圖輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)46氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷 輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)47氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測(cè)腦定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預(yù)后和預(yù)防生兒缺氧缺血性腦病 (2)48定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)48中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷生兒缺氧缺血

17、性腦病 (2)49中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低 支持治療1生兒缺氧缺血性腦病 (2)55維持良好的通氣功能支持治療1生兒缺氧缺血性腦病 (2)55維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療2生兒缺氧缺血性腦病 (2)56維持腦和全身良好的血液灌注支持治療2生兒缺氧缺血性腦病 (2維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6

18、8mg(kgmin)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3生兒缺氧缺血性腦病 (2)57維持血糖在正常高值支持治療3生兒缺氧缺血性腦病 (2)57 控制驚厥苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸治療2生兒缺氧缺血性腦病 (2)58 控制驚厥治療2生兒缺氧缺血性腦病 (2 治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過6080mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療3生兒缺氧缺血性腦病 (2)59 治療腦水腫治療3生兒缺氧缺血性腦病 (2 新生兒期后治療 病情穩(wěn)定 智能體能康復(fù)