泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件

1、人體的排泄器官及其排泄物 排泄：由排泄器官將體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)排出體外的過程。 排 泄 器 官 排 泄 物 腎 臟（主要） 水、尿素、肌酐、鹽類、 藥物、毒物、色素等 肺 臟 co2、水、揮發(fā)性藥物等 皮膚及汗腺 水、鹽類、少量尿素等 消 化 道 鈣、鎂、鐵、磷等無機鹽, 膽色素,毒物等 唾 液 腺 重金屬、狂犬病毒等 人體的排泄器官及其排泄物 第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎小球的濾過功能第二十六章腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能第二十八章 水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)第二十七章 尿的排放第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎腎臟的功能(一)泌尿: （主要）尿生

2、成過程：濾過 重吸收 分泌 排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進入體內(nèi)的異物 調(diào)節(jié)細胞外液量和血液的滲透壓 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡 (二)內(nèi)分泌: 腎素： 促紅細胞生成素 激肽、前列腺素 1，25二羥VitD3腎臟的功能“為蘋果手機割腎”的悲劇身體發(fā)膚,受之父母,不敢毀傷,孝之始也!“為蘋果手機割腎”的悲劇身體發(fā)膚,受之父母,不敢毀傷,孝之始第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎小球的濾過功能第二十六章腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能第二十八章 水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)第二十七章 尿的排放第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎第一節(jié) 腎的功能解剖基礎 (一)腎單位 第一節(jié)

3、 腎的功能解剖基礎 濾過膜的構成：濾過膜的構成：泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件 是指物質(zhì)通過濾過膜的能力大小。 影響因素 溶質(zhì)的分子大小 （2-4.2） 溶質(zhì)的帶電情況 濾過膜的通透性： 是指物質(zhì)通過濾過膜的能力大小。 影響因素濾過膜的通Alport綜合征 型膠原a鏈的基因突變所致 遺傳性腎炎、家族性腎炎及遺傳性進行性腎炎 血尿（變形紅細胞血尿）為突出和首發(fā)表現(xiàn)，間斷或持續(xù)性肉眼或鏡下血尿，多在非特異性上呼吸道感染、勞累或妊娠后加重。腎功能呈慢性進行性損害，男性尤為突出，常在20-30歲時進入終末期腎衰。 Alport綜合征 型膠原a鏈的基因突變所致 遺傳性腎炎、皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位 皮質(zhì)腎單

4、位 近髓腎單位 位置數(shù)量腎小球髓袢入球小動脈/出球小動脈球后直小血管主要作用皮質(zhì)腎單位外皮質(zhì)和中皮質(zhì)層較多體積較小較短2：1較短形成原尿近髓腎單位內(nèi)皮質(zhì)層較少較大較長1：1較長與尿液濃縮、稀釋有關位置數(shù)量腎小球髓袢入球小動脈/出球小動脈球后直小血管主要作(二)球旁器：(二)球旁器：The granular cells secrete renin in response to:B1 receptor stimulation; Decrease in renal perfusion pressure (detected directly by the granular cells); Decrea

5、se in NaCl absorption in the Macula Densa (often due to a decrease in GFR). The granular cells secrete ren(三)腎臟的神經(jīng)支配(三)腎臟的神經(jīng)支配第二節(jié) 腎的血液供應第二節(jié) 腎的血液供應high pressurelow pressureblood pressure兩套毛細血管網(wǎng) 1.腎小球毛細血管網(wǎng)特點：血壓高，利于濾 過。 2.腎小管周圍毛細血管網(wǎng)特點：血壓低，且膠體 滲透壓高，利于 重吸收。high pressurelow pressureblood1.腎的血液循環(huán)特征 血供豐富：流量

6、心輸出量1/41/5； 血液分布不勻： 皮質(zhì)外髓內(nèi)髓 = 9451 兩套毛細血管網(wǎng)壓力高低不同： 腎小球毛細血管網(wǎng)高利于濾過 腎小管毛細血管網(wǎng)低利于重吸收 直小血管有利于腎髓質(zhì)高滲的維持: 一定范圍血流量相對穩(wěn)定：在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。 1.腎的血液循環(huán)特征2.腎血流量的自身調(diào)節(jié)2.腎血流量的自身調(diào)節(jié)2.腎血流量的自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)：動脈血壓在一定范圍（80mmHg160mmHg）變動時，腎血流量仍然保持相對恒定 肌源學說：P3312.腎血流量的自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)：動脈血壓在一定范圍（80mm2.腎血流量的自身調(diào)節(jié)管-球反饋：2.腎血流量的自身調(diào)節(jié)管-球反饋： 3.N

7、-體液調(diào)節(jié)： 神經(jīng)因素 應急時交感N興奮NE 釋放 腎血管收縮 腎血流量 體液因素 應急時NE、E、VP、A 、 ET分泌腎血管收縮 腎血流量；PGI2、PGE2、NO和緩激肽等腎血管舒張 腎血流量； 腺苷入球小動脈收縮 腎血流量 在通常情況下通過自身調(diào)節(jié)保持腎血流量的相對穩(wěn)定，在緊急情況下，通過交感神經(jīng)及NE使血液重新分配，腎血流量，腦、心臟血流量 3.N-體液調(diào)節(jié)： 復習思考題 1.腎血流量的特點是什么？ 2.試述腎臟的生理功能。復習思考題 血 漿 清 除 率清除率的概念和計算方法清除率 （clearance,C）：指兩腎在單位時間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某些物質(zhì)完全清除出去，

8、這個被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱該物質(zhì)的清除率（ml/min）血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)第三節(jié) 研究腎臟的一些技術 血 漿 清 除 率清除率的概念和計算方法血漿清除率(UV=GFRP-R+EUV=GFRP-R+E測定清除率的理論意義 測定腎小球濾過率 1.菊粉清除率 腎排出量為腎小球濾過量與腎小管、集合管的重吸收量 和分泌量的代數(shù)和 UV=GFRP-R+E 某物質(zhì)濾過后，不被重吸收，也不被分泌則 UV=GFRP， GFR=UV/P=C菊粉：即能自由濾過又不被重吸收與分泌，故菊粉的血漿清除率=腎小球濾過率(GFR)測定清除率的理論意義 菊粉：即

9、能自由濾過又不被重吸收與分泌2.內(nèi)生肌酐清除率： 臨床常用內(nèi)生肌酐清除率代表GFR 內(nèi)生肌酐指體內(nèi)組織代謝產(chǎn)生的肌酐。試驗前禁食肉類和禁劇烈運動(避免因攝入和產(chǎn)生過多外來肌酐對測定結果的影響)。以代替因菊粉試驗操作的繁瑣 C肌酐尿肌酐（mg/L）24小時尿量（L）/血漿肌酐（mg/L）（L/24h) 正常值：128L/24h2.內(nèi)生肌酐清除率：測定腎血流量 血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對氨基馬尿酸），經(jīng)過腎循環(huán)一周后可以被完全清除:UV=XP，則C=UV/P=X 碘銳特、對氨基馬尿酸(PAH): 即能自由濾過又能被分泌(90%/流過腎一周)，故PAH的血漿清除率=有效腎血漿流量。 有效腎血漿流量

10、=腎血漿流量的90%， 腎血漿流量=有效腎血漿流量90%。測得腎血漿流量為660ml/min腎血流量=660/55100 =1200ml/min UV=RPFP測定腎血流量碘銳特、對氨基馬尿酸(PAH): 即能自由濾過推測腎小管的功能 C小于125ml/min，重吸收大于分泌 C大于125ml/min，重吸收小于分泌葡萄糖：即能自由濾過又能全部重吸收，故葡萄糖的血漿清除率=0時的最大血糖濃度為腎糖閾。自由水清除率(自學)推測腎小管的功能葡萄糖：自由水清除率(自學)泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎小球的濾過功能第二十六章腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能

11、第二十八章 水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)第二十七章 尿的排放第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎濾過的實驗證據(jù): 腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。原尿 = 血漿的超濾液血漿與原尿比較第一節(jié)腎小球的濾過功能濾過的實驗證據(jù):原尿 = 血漿的超濾液血漿與原尿比較第一節(jié)濾過：指血液流經(jīng)腎小球毛細血管時,除蛋白質(zhì)分子外血漿中其他成分通過濾過膜進入腎小囊腔形成超濾液的過程濾過：腎小球濾過功能的度量指標1.腎小球濾過率（GFR）：單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量，體表面積為1.73m2的個體，其腎小球濾過率為125

12、ml/min = 180L/d/1.73m2 測定方法：用測定菊粉的血漿清除率代表GFR(見本章第六節(jié)) 2.濾過分數(shù)(glomerular filtration fraction，GFF) 概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比 GFF GFR腎血漿流量100 125660 100 19 說明當血液流入腎臟時，約1/5的血漿經(jīng)濾過進入腎小囊腔生成原尿 腎小球濾過功能的度量指標 是指物質(zhì)通過濾過膜的能力大小。 影響因素 溶質(zhì)的分子大小 （2-4.2） 溶質(zhì)的帶電情況 濾過膜的通透性： 是指物質(zhì)通過濾過膜的能力大小。 影響因素濾過膜的通濾過三要素:屏障、動力、阻力濾過膜的面積與通透性濾過系數(shù)有效

13、濾過壓。濾過三要素:屏障、動力、阻力濾過膜的面積與通透性濾過系數(shù)有效有效濾過壓腎小球有效濾過壓（腎小球毛細血管血壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓腎小囊內(nèi)壓） 腎小球有效濾過壓腎小球毛細血管血壓（血漿膠體滲透壓腎小囊內(nèi)壓） X有效濾過壓腎小球有效濾過壓（腎小球毛細血管血壓+囊內(nèi)液膠體腎小球有效濾過壓腎小球毛細血管血壓（腎小囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓） 腎小球有效濾過壓腎小球毛細血管血壓（腎小囊內(nèi)壓血漿膠泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件濾過平衡點有效濾過壓50403020100濾過平衡點有效濾過壓50影響腎小球濾過的可能因素影響腎小球1.有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓 GF

14、R 尿量=如：大失血、劇烈運動交感N+、NE 高Bp病晚期腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液稀釋膠滲壓 肝病，腎病綜合癥如：結石、腫瘤第二節(jié)、影響濾過的因素1.有效濾過壓腎小球血漿膠體囊內(nèi)壓有效 GFR 尿量2.腎小球血漿流量 由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時血漿膠體滲透壓(COP)上升的斜率。曲線A: RPF COP速快曲線C: RPF COP速慢曲線B:正常RPF時COP速結論： RPF快COP速慢濾過平衡位置近出球A端GFR；反之則GFR。 2.腎小球血漿流量 由圖可見：三條曲線分別代表不同3.濾過系數(shù) 面積通透性機械屏障作用血尿（如：腎炎時因免疫反應蛋白分解酶的釋

15、放導致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用蛋白尿（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）正常時腎小球都活動濾過面積=1.5m2急性腎炎毛細血管腔狹窄或阻塞 濾過面積GFR尿量3.濾過系數(shù) 面積通透性機械屏障作用血尿靜電屏障作用影響因素濾過率的變化濾過膜 濾過膜的孔徑濾過率（血尿） 濾過膜帶負電荷濾過率（蛋白尿） 濾過膜面積濾過率（腎炎）有效濾過壓 毛細血管血壓濾過率（大失血） 血漿膠體滲透壓濾過率（快速大量輸液） 囊內(nèi)壓濾過率（結石、腫瘤）腎小球血漿流量濾過率（中毒性休克）小結：影響濾過的因素影響因素濾過率的變化濾過膜 濾過膜的孔徑濾過率（血尿第三節(jié) 腎小球濾過的調(diào)節(jié) 腎血流量的調(diào)節(jié)肌源學說：1.自

16、身調(diào)節(jié)：第三節(jié) 腎小球濾過的調(diào)節(jié)肌源學說：1.自身調(diào)節(jié)：管-球反饋：管-球反饋： 2.N-體液調(diào)節(jié)： 神經(jīng)因素 應急時交感N興奮NE 釋放 腎血管收縮 腎血流量 體液因素 應急時NE、E、VP、A 、 ET分泌腎血管收縮 腎血流量；PGI2、PGE2、NO和緩激肽等腎血管舒張 腎血流量； 腺苷入球小動脈收縮 腎血流量 在通常情況下通過自身調(diào)節(jié)保持腎血流量的相對穩(wěn)定，在緊急情況下，通過交感神經(jīng)及NE使血液重新分配，腎血流量，腦、心臟血流量 2.N-體液調(diào)節(jié)： 復習思考題 1.尿是如何生成的？ 2.簡述影響腎小球濾過的因素。復習思考題泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件第八章尿

17、的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎小球的濾過功能第二十六章腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能第二十八章 水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)第二十七章 尿的排放第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎第一節(jié)腎小管與集合管的重吸收概念:重吸收,分泌1801.5第一節(jié)腎小管與集合管的概念:重吸收,分泌1801.5一、腎小管和集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運方式轉(zhuǎn)運方式被動轉(zhuǎn)運: 擴散、滲透、易化擴散、溶劑拖曳主動轉(zhuǎn)運: 原發(fā)性：質(zhì)子泵、 Na+-K+泵和鈣泵 繼發(fā)性：同向轉(zhuǎn)運和逆向轉(zhuǎn)運HOW?一、腎小管和集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運方式轉(zhuǎn)運方式HOW?轉(zhuǎn)運途徑跨細胞轉(zhuǎn)運途徑細胞旁轉(zhuǎn)運途徑轉(zhuǎn)運途徑跨細胞轉(zhuǎn)運途徑where?wh

18、ere?Filtration, excretion, and reabsorption of water, electrolytes, and solutesHOW MUCH?Filtration, excretion, and reaChanges in the fraction of the filtered amount of substances remaining in the tubular fluid along the tubuleChanges in the fraction of the二、物質(zhì)的重吸收（一）Na+、CI-和水的重吸收 二、物質(zhì)的重吸收二、物質(zhì)的重吸收與分泌

19、（一）Na+、CI-的重吸收 1.近端小管 重吸收的量:65-70% 重吸收部位和方式: Na+前半段主動,后半段被動; Cl-在后半段被動重吸收; H2O滲透作用被動重吸收. 近端小管的物質(zhì)重吸收為等 滲重吸收，小管液為等滲液二、物質(zhì)的重吸收與分泌2. 髓袢NaCl在髓袢升支粗段主動重吸收,量約20， H2O在髓袢降支滲透作用重吸收,量約152. 髓袢NaCl在髓袢升支粗段主動重吸收,量約20， 3. 遠曲小管和集合管 重吸收約12%NaCl、不同量的水 遠端小管和集合管對水鹽的轉(zhuǎn)運是可調(diào)節(jié)的。水的重吸收主要受ADH，而Na+主要受醛固酮的調(diào)節(jié)。遠曲小管起始段3. 遠曲小管和集合管 重吸收約

20、12%NaCl、不同量的水遠曲小管后段和集合管遠曲小管后段和集合管Water transport along the nephronsegmentPercentage of filtered reabsorbedmechanismHormones that regulate water permeabilityPT67%PassiveNoneLoop of henle15%DTL only; passiveNoneEarly DT0%No water reabsorptionNoneLate DT and collecting duct8%17%Passive ADH, ANP（二）水的重吸收

21、Water transport along the nephWater reabsorption Water reabsorption 重吸收不同量的水,水的重吸收主要受ADH的調(diào)節(jié)。內(nèi)髓部集合管 重吸收不同量的水,水的重吸收主要受ADH的調(diào)節(jié)。內(nèi)髓部集泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件 Proximal TubuleCortical Collecting DuctDistal TubuleAscending Loop of HenleFurosemide Ethacrynic acidbumetanidethiazideAldosteroneADH Diabetes mellitusMannito

22、lAmiloride Proximal TubuleCortical C乙酰唑胺（-）(三）HCO3重吸收與H+的分泌 近端小管 80% 1. HCO3的重吸收 乙酰唑胺（-）(三）HCO3重吸收與H+的分泌 (二）HCO3重吸收與H+的分泌 近端小管 80% 1. HCO3的重吸收與Na+-H+交換有關 特點：不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的； HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收； HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(H+ 分泌重吸收HCO3-) 結果：分泌一個H+重吸收一分子NaHCO3。 碳酸酐酶的抑制劑：乙酰唑胺利尿劑 (二）HCO3重吸收與H+的分泌

23、 小管液中65-70% K+在近端小管，25%-30%在髓袢重吸收；終末尿中的K+主要是遠曲小管和集合管分泌的。K+的重吸收是主動轉(zhuǎn)運過程，機制未明。遠曲小管和集合管分泌K+主要是由主細胞完成 （機制見下圖） （四）K+的重吸收和分泌 小管液中65-70% K+在近端小管，25%-30%在遠曲小管和集合管分泌K+遠曲小管和集合管分泌K+醛固酮的功能K+保鈉保水排鉀醛固酮的功能K+保鈉影響主細胞泌K+的因素促進因素： 細胞外液鉀濃度升高 醛固酮分泌增加，小管液流量增加抑制因素： 酸中毒，細胞外液鉀濃度降低 小管液流量降低影響主細胞泌K+的因素促進因素：（五）葡萄糖和氨基酸的重吸收氨基酸（五）葡萄

24、糖和氨基酸的重吸收氨基酸（五）葡萄糖和氨基酸的重吸收（五）葡萄糖和氨基酸的重吸收100%葡萄糖被重吸收，部位僅限于近端小管，尤其是其前半段；是一種繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運；近端小管對葡萄糖的重吸收有一定限度（五）葡萄糖和氨基酸的重吸收 腎糖閾 葡萄糖吸收極限量100%葡萄糖被重吸收，部位僅限于近端小管，尤其是其前半段 Diabetes mellitusDiabetes mellitusinsulinglycosuria ,polyurisdehydratethirst Diabetes mellitusDiabetes me附：尿糖相關因素: 血糖尿糖 如：型、型(胰島素依賴、非依賴性)糖尿病。 血糖無

25、尿糖 如：糖尿病久腎小球損害GFR。 而當嚴重脫水糖尿病，雖出現(xiàn)糖尿性昏迷，但無尿糖，是GFR所致。 血糖正常尿糖 如：根皮苷與協(xié)同轉(zhuǎn)運載體結合，競爭抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收 或者腎臟轉(zhuǎn)運題數(shù)量減少功能下降（腎性糖尿）附：尿糖相關因素:（六）鈣的重吸收70%在近端小管，20%在髓袢，9%在遠曲小管和集合管被重吸收，少于1%被排泄近端小管 80%溶劑拖曳；20%跨細胞途徑髓袢升粗段被動、主動重吸收遠曲小管和集合管主動重吸收（六）鈣的重吸收70%在近端小管，20%在髓袢，9%在遠曲小（六）鈣的重吸收（六）鈣的重吸收影響因素PTH血磷濃度細胞外液量血漿PH值1（六）鈣的重吸收影響因素PTH（六）鈣

26、的重吸收(一)球-管平衡 1.概念： 指近端小管對溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球濾過量之間保持一定的平衡關系的現(xiàn)象。 實驗證明，無論GFRor近曲小管對溶質(zhì)和水的重吸收量是定比重吸收的： 重吸收量/濾過量65%70% 2.機制：與管周毛細血管壓和血漿膠體滲透壓的改變有關。三、腎小管重吸收的自身調(diào)節(jié)(一)球-管平衡三、腎小管重吸收的自身調(diào)節(jié)在腎血流量不變的前提下：當GFR時管周毛細血管壓Na+、H2O重吸收重吸收率/濾過率6570 （球-管平衡）膠體滲透壓3.意義： 使尿中排出的溶質(zhì)和水不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。 在腎血流量不變的前提下：當GFR時管周毛細血管壓Na+、Glomerulo

27、tubular BalanceTubuloglomerular feedbackGlomerulotubular BalanceTubulo(二)小管液中溶質(zhì)的濃度 小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對抗腎小管對水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約需溶解于15ml水)。 當溶質(zhì)滲透壓腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收小管液中Na+(因被稀釋)Na+重吸收尿量，這種利尿方式稱為滲透性利尿滲透性利尿：臨床上給病人使用能被腎小球濾過但不被腎小管重吸收的物質(zhì)（如甘露醇），來提高小管液中溶質(zhì)的濃度而達到利尿的目的如:糖尿病的多尿 滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課

28、件多尿糖尿病患者多尿糖尿病患者泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件滲透性利尿的機制： 靜脈輸入甘露醇血容量G F R（但管周毛細血管的血流量與血壓的程度以及血漿膠滲壓的程度不明顯）腎小管內(nèi)溶質(zhì)、滲透壓腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收小管液中Na+(因被稀釋)Na+重吸收(擾亂球-管平衡)尿 量滲透性利尿的機制： 靜脈輸入甘露醇血容量G F R第二節(jié)腎小管與集合管的分泌第二節(jié)腎小管與集合管的ATPK+1.H+的分泌來源 ：細胞代謝產(chǎn)生的CO2機制:主動分泌:Na+-H+交換 H+泵 質(zhì)子泵H -K+ ATP酶ATPK+1.H+的分泌來源 ：細胞代謝產(chǎn)生的CO2 2. NH3的分泌與H+ 、 HCO3的

29、轉(zhuǎn)運的關系 NH3的分泌與H+的分泌密切相關；H+分泌增加促使NH3分泌及 NaHCO3的重吸收，實現(xiàn)排酸保堿的作用2NH4+2HCO3_ 2. NH3的分泌與H+ 、 HCO3的轉(zhuǎn)運的關系2NH泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件Summary of Functions of NephronsSegments of NephronFunctionsRenal CorpuscleUltrafiltration (125 mL/min = GFR)Proximal TubuleReabsorption: (Na-glucose or AA cotransport) 2/3 of Na+, Cl-, Wa

30、ter Most of glucose, AA, K+, HCO3-, HPO42- 1/2 of urea Secretion: organic acids & bases, H+, some NH4+(Na-H countertransport) Loop of HenleReabsorption: (Na-K-2Cl cotransport) descending limb Water ascending limb Na+, Cl- & K+ Distal TubuleReabsorption: Na+, Cl-, Water (Na-Cl cotransport) Secretion:

31、 H+, K+ Collecting DuctReabsorption: Na+, Cl-, Water (Na+ channel) Secretion: H+, K+ (K+ channel) Summary of Functions of Nephro復習思考題 1.簡述不同的利尿劑的作用部分 2.在近球小管葡萄糖是如何被重吸收的？其特點是什么？ 3.為什么糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿和多尿癥狀？ 復習思考題第三節(jié) 尿液的濃縮和稀釋第三節(jié) 尿液的濃縮和稀釋What is the “dilution” or “concentration” of urine ?What is the “dilutio

32、n” or “co第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋概 述尿滲壓血滲壓高滲尿尿濃縮 如：大量出汗、嘔吐、腹瀉缺水尿滲壓血滲壓低滲尿尿稀釋 如：大量輸液、飲水多水尿滲壓血滲壓等滲尿腎功 如：腎衰正常尿液的滲透壓：501200mOsm/(KgH2O)第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋原因：小管液中的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收,形成低滲尿 部位：遠曲小管 集合管一、尿液的稀釋原因：小管液中的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收,形成低滲尿 central diabetes insipidusNephrogenicdiabetes insipidusEccessive thirstexcess urination(20-25L

33、)尿崩癥central diabetes insipidusNeph 原因：小管液中水被重吸收而溶質(zhì)留在小管液中。部位：遠曲小管和集合管動力：腎髓質(zhì)滲透梯度的建立 髓袢是形成腎髓質(zhì)滲透梯度的重要結構。二、尿液的濃縮 原因：小管液中水被重吸收而溶質(zhì)留在小管液中。二、尿液的濃滲透壓差是水吸收的動力高滲透壓滲透壓差是水吸收的動力高滲透壓腎髓質(zhì)滲透梯度是尿濃縮的必備條件腎髓質(zhì)滲透梯度是尿濃縮的必備條件泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：髓袢、集合管U形結構的逆流系統(tǒng)（結構基礎）；髓袢愈長濃縮能力愈強髓質(zhì)的滲透梯度的建立（冰點降低法）(先決條件)；血液ADH的濃度（對水重吸收的

34、調(diào)節(jié)作用）研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：水Nacl尿素髓袢降支細段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主動重吸收不易通透遠 曲 小 管有ADH時易通透不易通透但主動重吸收不易通透 集 合 管有ADH時易通透不易通透但主動重吸收外髓部不通透內(nèi)髓部易通透表8-1 髓袢、遠曲小管和集合管的通透性髓袢、遠曲小管和集合管的通透性水Nacl尿素髓袢降支細段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件腎內(nèi)尿素循環(huán)條件.髓袢升支粗段、遠曲小管、皮質(zhì)與外髓質(zhì)集合管尿素均不通透；.髓袢升支細段對尿素易通透；.內(nèi)髓集合管對尿素易通透+尿素高(

35、當ADH時遠曲小管和集合管對水的通透性尿素)。過程：尿素出內(nèi)髓集合管入髓袢升支細段經(jīng)髓袢升支粗段、遠曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管內(nèi)髓集合管。作用：進一步增強腎內(nèi)髓高滲梯度。腎內(nèi)尿素循環(huán)泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件小結 形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：外髓質(zhì)： 主要是NaCl。 內(nèi)髓質(zhì)： 主要是NaCl+尿素動力：髓袢升支粗段對Na+和CI-的主動重吸收。 形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：逆流系統(tǒng)+各段對物質(zhì)的選擇性通透小結水出鈉進水進鈉出三.直小血管在維持腎髓質(zhì)高滲中的作用 水出鈉進水進鈉出三.直小血管在維持腎髓質(zhì)高滲中的作用直小血管的逆流交換作用： 直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；

36、 當直小血管的血液逆流時： 降支 升支同水平組織間液的滲透壓 直小血管 直小血管 尿素和NaCl 尿素和NaCl入直小血管 出直小血管水出直小血管 水入直小血管當升支離開外髓時帶走多余的溶質(zhì)和水維持髓質(zhì)高滲梯度直小血管的逆流交換作用：降支 升支同Urinary Concentration & Dilution?ADH+high Osmotic pressure ?ADHUrinary Concentration & Diluti髓質(zhì)高滲梯度ADH+集合管對水通透性集合管對水重吸收低滲尿(尿稀釋)ADH集合管對水通透性集合管對水重吸收高滲尿(尿濃縮)尿液濃縮和稀釋的過程髓質(zhì)高滲梯度ADH+集合管

37、對水通透性集合管對水重吸收低補充：影響尿液濃縮和稀釋的因素 髓質(zhì)高滲區(qū)及滲透梯度是動力， ADH是不可少的條件 (一)髓質(zhì)高滲梯度的破壞 1.髓袢結構與功能： 慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化 或 腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時 髓袢的逆流倍增作用減弱破壞髓質(zhì)高滲梯度尿液的濃縮能力降低 2.影響髓袢升支粗段主動重吸收NaCl的因素：利尿藥：速尿、利尿酸抑制髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動重吸收髓質(zhì)高滲梯度尿液的濃縮能力降低補充：影響尿液濃縮和稀釋的因素利尿藥：速尿、利尿酸 3.影響尿素濃度的因素 營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入不足尿素生成量髓質(zhì)高 滲梯度尿液的濃縮能力 老年人蛋白質(zhì)代謝率降低,尿濃縮機能也會減弱。

38、 4.直小血管血流速度： 高血壓合并腎損害：血流速過快逆流交換所帶走的 溶質(zhì)髓質(zhì)高滲梯度尿液的濃縮能力 血高粘滯綜合癥：血流速過慢逆流交換所帶走水 髓質(zhì)高滲梯度尿液的濃縮能力 3.影響尿素濃度的因素 高血壓合并腎損害：血流速過快(二)血液ADH的濃度 ADH遠曲小管、集合管對水通透性遠曲小管、集合管對水重吸收尿液濃縮垂體性尿崩癥 遠曲小管、集合管對ADH不敏感遠曲小管、集合管對水重吸收尿液濃縮腎性尿崩癥(二)血液ADH的濃度 復習思考題1.簡述髓袢升支粗段重吸收的特點， 并闡明與尿濃縮的關系2.簡述尿濃縮與稀釋的過程復習思考題1.簡述髓袢升支粗段重吸收的特點，第八章尿的生成和排出第二十四章 腎

39、的功能解剖第二十五章腎小球的濾過功能第二十六章腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能第二十八章 水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)第二十七章 尿的排放第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎尿量：正常約1500ml/d 少尿:400ml/d 無尿:100ml/d以下 多尿:2500ml/d以上尿的理化性質(zhì)： 比重：正常尿1.0121.025 滲透壓： 501200mOsm/(KgH2O) 尿的排放尿量：正常約1500ml/d 尿的排放 pH： 正常pH在5.07.0(呈弱酸性),最大變動范圍為4.5 8.0。 尿的pH主要取決于食物的成分： 攝入富含蛋白質(zhì)的食物尿呈酸性 攝入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱堿性

40、 顏色： 正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色,其深淺程度與尿量呈反變關系(尿多色淡,尿少則色深),也常受藥物影響,如服用痢特靈后尿色呈深黃色。 病理:血尿(呈洗肉水色)、膽紅素尿(呈黃色)、乳糜尿(呈乳白色) pH：尿的生成是連續(xù)，排尿是間歇的膀胱與尿道的神經(jīng)支配 傳出N 1.盆N （副交感N）興奮使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進排尿。 2.腹下N（交感N）興奮使逼尿肌松馳、內(nèi)括約肌收縮，阻抑尿的排放。 3.陰部N（軀體N）興奮使膀胱外括約肌收縮，受意識控制。傳入N 盆 N： 膀胱充脹感覺 腹下N： 傳導膀胱痛覺 陰部N： 傳導尿道感覺尿的生成是連續(xù)，排尿是間歇的膀胱與尿道的神經(jīng)支配膀胱與尿道的

41、神經(jīng)支配排尿反射 在正常情況下，膀胱內(nèi)壓經(jīng)常保持在10cm H2O，當尿量增加到400-500ml時膀胱內(nèi)壓明顯升高。膀胱內(nèi)尿量增加到700ml，膀胱內(nèi)壓增加至35cm H2O，逼尿肌便出現(xiàn)節(jié)律性收縮，排尿欲增加，可控制排尿。當膀胱內(nèi)壓達到70cm H2O以上時，便出現(xiàn)明顯的痛感以致不得不排尿。排尿反射泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件排尿反射途徑：排尿反射途徑：排尿反射途徑：尿量充盈（400-500ml）牽張感受器興奮盆神經(jīng)骶髓的排尿反射初級中樞腦干和大腦皮層的排尿反射高位中樞盆神經(jīng)逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松馳 尿液進入后尿道。尿液刺激尿道感受器陰部神經(jīng)脊髓排尿中樞，進一步

42、加強其活動，使外括約肌開放，于是尿注被強大的膀胱內(nèi)壓（150cmH2O）驅(qū)出。這是一種正反饋。排尿反射途徑：排尿異常：1.遺尿:夜間不能控制排尿 小兒皮層的發(fā)育尚未完善,對初級排尿中樞的控制能力較弱2.尿頻:排尿次數(shù)多 膀胱炎癥或機械性刺激（如結石）引起3.尿潴留:膀胱充滿尿液而不能排出 由排尿反射初級中樞的活動發(fā)生障礙或尿流受阻所致4.尿失禁:主觀意識不能控制排尿 初級排尿中樞與大腦皮層失去功能聯(lián)排尿異常：第八章尿的生成和排出第二十四章 腎的功能解剖第二十五章腎小球的濾過功能第二十六章腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能第二十八章 水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)第二十七章 尿的排放第八章尿的生成和排出第二十四章

43、腎的功能解剖第二十五章腎體液（60%）第一節(jié) 體內(nèi)水和鈉的平衡第一節(jié) 體內(nèi)水和鈉的平衡體內(nèi) Na平衡的重要性體內(nèi)的 Na量是決定細胞外液量的主要因素NaCl 是形成細胞外液滲透濃度的主要成分(extracellular fluid osmolality)機體通過對體內(nèi) Na量的調(diào)節(jié)實現(xiàn) extracellular fluid osmolality 穩(wěn)態(tài)的維持體內(nèi) Na量的調(diào)節(jié)主要通過腎臟進行 攝鈉量和排鈉量之間的平衡體內(nèi) Na平衡的重要性體內(nèi)的 Na量是決定細胞外液量的主體內(nèi)的水平衡水平衡：一定時間內(nèi)進水量和排水量的平衡 進水：飲水、食物中的水 排水：腎臟排水可調(diào)節(jié)，在維持機體水平衡起作用 呼

44、吸、出汗、糞便中的水，不參與水平衡調(diào)節(jié)水在細胞內(nèi)外的分布與 extracellular osmolality 有關體內(nèi)的滲透壓感受器 (osmoreceptor) 對extracellular osmolality 連續(xù)地進行監(jiān)測體內(nèi)的水平衡水平衡：一定時間內(nèi)進水量和排水量的平衡第二節(jié) 體內(nèi)鈉平衡的調(diào)節(jié)第二節(jié) 體內(nèi)鈉平衡的調(diào)節(jié)(一） 心肺容量感受性反射血容量的增加對心房壁和肺大血管容量感受器的牽張刺激反射效應：心交感和交感縮血管緊張性降低 心迷走緊張性增強 腎交感神經(jīng)抑制，腎血流量增加，腎排水排鈉增多 在調(diào)節(jié)血量及體液量方面具有重要意義 (一） 心肺容量感受性反射血容量的增加對心房壁和肺大血管

45、容量 腎交感神經(jīng)的作用: 腎交感N興奮(運動、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)釋放NE： 激活受體入球與出球小A收縮(收縮程度：A入A出)腎毛細血管壓、腎血漿流量有效濾過壓GFR 激活受體近端小管和髓袢上皮細胞重吸收水和NaCl 激活受體近球細胞釋放腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)遠曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件（二） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)1. 組成循環(huán)血量等適宜刺激血管緊張素（二） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)1. 組成循腎上腺皮質(zhì)球狀帶血K+、Na+腎素2.血管緊張素對尿生成的調(diào)節(jié)：血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素 刺激近端

46、小管重吸收NaCl； 較高濃度使腎小球慮過率降低 刺激ADH醛 固 酮ACTH肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 腎上腺皮質(zhì)球狀帶血K+、Na+腎素2.血管緊張素3.醛固酮的功能K+保鈉保水排鉀3.醛固酮的功能K+保鈉4. 腎素分泌的調(diào)節(jié)分泌的調(diào)節(jié)： 腎內(nèi)因素：BP入球小A壓力血流入球小A處的牽張感受器腎素分泌 BP入球小A壓力血流濾過流經(jīng)腎小管的鈉量致密斑鈉感受器興奮腎素分泌 神經(jīng)因素：BP腎交感神經(jīng)興奮腎素的釋放體液因素： E和NE直接刺激顆粒細胞釋放腎素4. 腎素分泌的調(diào)節(jié)分泌的調(diào)節(jié)：補充：RAAS的調(diào)節(jié)特點腎素的適宜刺激 少量失血(血壓未變):腎交感N興奮； 中量失血(血壓):牽張感受器興奮； 大量失

47、血(血壓80mmHg):致密斑興奮 。醛固酮的適宜刺激 腎素-血管緊張素的刺激能力血K+； 腎上腺皮質(zhì)球狀帶對血K+的變化十分敏感，對血Na+ 不敏感；而致密斑對Na+十分敏感； 正常時ACTH不起重要作用。血管緊張素的作用比較 A ：刺激ADH、交感N、腎上腺髓質(zhì)的分泌釋放； A：縮血管作用A，但對醛固酮的合成與分泌 A總結： RAAS調(diào)節(jié)補充：RAAS的調(diào)節(jié)特點總結： RAAS調(diào)節(jié)(三)心房鈉尿肽（ANP）對尿生成的調(diào)節(jié)：適宜刺激： 來源： 作用： 抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量、ACH、NE、CGRP等心 房 肌合成釋放 心 房 鈉 尿 肽 利 尿、排 鈉抑制集合管

48、重吸收NaCl(Na+通道關閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量和GFR原尿生成水鈉重吸收(三)心房鈉尿肽（ANP）對尿生成的調(diào)節(jié)：適宜刺激：抑制腎素抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）血管升壓素（vasopressin,VP)1. VP產(chǎn)生和釋放部位第三節(jié) 體內(nèi)水平衡的調(diào)節(jié)抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH2. VP的作用VP2. VP的作用VP泌尿?qū)W尿的生成和排出培訓課件3.刺激VP分泌的因素：血漿晶體滲透壓(1% -2)循環(huán)血量(5%-10)ABpA、低血糖疼痛、應激中樞滲透壓感受器心房容量感受器動脈壓力感受器下丘腦 視上核(主) 室旁核 (次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓(1%-2)循環(huán)血量(5%-10)心房容量感受器動脈壓力感受器ABp心房鈉尿肽乙醇+下丘腦-垂體束V P垂體后葉275-290mOsm/(kg.H2O)3.刺激VP分泌的因素：血漿晶體滲透壓循環(huán)血量ABpAcentral diabetes insipidusnephrogenicdiabetes insipidusEccessive thirstexcess urination(20-25l)cent