心力衰竭課件分析

1、心力衰竭心 力 衰 竭Heart Failure2021/2/61心力衰竭心 力 衰 竭Heart Failure2021教學(xué)目的 了解: 心力衰竭的病因和病理生理特征 掌握 : 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則 熟悉: 心衰的藥物治療。心力衰竭2021/2/62教學(xué)目的 了解: 心力衰竭的病因和病理生理特征心力衰竭教學(xué)要求掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。熟悉心力衰竭的治療原則,著重洋地黃制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用以及急性左心衰竭的搶救辦法。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。心力衰竭2021/2/63教學(xué)要求掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。心力衰竭20心力衰竭心力衰竭

2、 Heart Failure,HF各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損,心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺和/或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。2021/2/64心力衰竭心力衰竭 各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充心功能障礙理論上是一個(gè)更廣泛的概念,伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）。心功能不全（cardiac dysfunction）2021/2/65心功能障礙理論上是一個(gè)更廣泛的概念,伴有臨床癥狀的心功能不全分型2021/2/66分型2021/2/66 左心衰 右心衰 全心衰左心室

3、代償功能不全所致 肺循環(huán)淤血為特征 常見見于肺心病及先心病 體循環(huán)淤血為特征左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高,右室負(fù)荷加重，出現(xiàn)右心衰，為全心衰 見于心肌炎、心肌病患者. 單純二尖瓣狹窄左心房壓升高導(dǎo)致肺循環(huán)高壓,右心功能不全。根據(jù)部位分:左心衰、右心衰和全心衰2021/2/67 左心衰 右心衰 全心衰左心室代償功能不全所致 肺循環(huán)淤根據(jù)病程分:急性和慢性心衰由于嚴(yán)重心肌損害、心律失常,心臟短時(shí)間發(fā)生衰竭慢性心衰急劇惡化。急性左心衰常見，表現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克緩慢發(fā)展 代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制慢性心衰急性心衰2021/2/68根據(jù)病程分:急性和慢性心衰由于嚴(yán)重心肌損害、心律失常,緩慢發(fā)根據(jù)

4、心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)相分:收縮性和舒張性心衰常見心室主動(dòng)舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙見于高血壓和冠心病心功能不全早期。收縮性舒張性2021/2/69根據(jù)心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)相分:收縮性和舒張性心衰常見心室主動(dòng)舒張功能障心力衰竭分期與分級(jí)存在高危因素,尚無結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀或體征無心衰的癥狀體征,已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病。已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病,既往或目前有心衰癥狀或體征患者經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療,但休息時(shí)仍有癥狀，伴心源性惡病質(zhì)，須反復(fù)住院。 前心衰階段（pre-heart failure） 前臨床心衰階段（pre-clinical heart failure）臨床心衰階段（clinical hear

5、t failure） 難治性終末期心衰（refractory end-stage heart failure）心力衰竭分期2021/2/610心力衰竭分期與分級(jí)存在高危因素,尚無結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰的心力衰竭分級(jí)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案,主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí): 級(jí)：有心臟病，活動(dòng)量不受限制，平時(shí)活動(dòng)無癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度限制，一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)出現(xiàn)癥狀 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)出現(xiàn)癥狀上述分級(jí)法,優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀感受和（或）醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià)，短時(shí)間內(nèi)變化的可能性大，個(gè)體間差

6、異較大。2021/2/611心力衰竭分級(jí)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一6分鐘步行實(shí)驗(yàn)用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。根據(jù)US Carvdilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn),6分鐘步行距離2.5L/（min.m）;PCWP12mmHg.危重患者也可采用PiCCO動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2021/2/644有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查右心漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）和脈心-肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者,評(píng)估心功能并判斷心臟移植的可行性。最大耗氧量;心功能正常 20，輕至重度16-20，中至重度10-15，極重度10無氧閾值 即呼氣中CO2的增長(zhǎng)超過了氧耗量的增長(zhǎng)，標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn)，以開始出現(xiàn)兩

7、者增加不成比例時(shí)的氧耗量作為代表值，值越低心功能越差。2021/2/645心-肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者,評(píng)估心功能并判斷心臟診斷與鑒別診斷2021/2/646診斷與鑒別診斷2021/2/646綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。主要診斷依據(jù):原有基礎(chǔ)心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 癥狀體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關(guān)鍵 完整的病史采集及相近的體格檢查非常重要 左心衰 呼吸困難+肺部啰音 右心衰 頸靜脈征+肝大+水腫 以及心衰的奔馬律,瓣膜區(qū)雜音等是重要依據(jù) 癥狀嚴(yán)重程度與心功能不全程度無明確相關(guān)，需客觀檢查評(píng)價(jià) BNP測(cè)定也可作為診斷依據(jù)，幫助鑒別病因 判斷原發(fā)病，明確是否合并并發(fā)癥 診斷

8、2021/2/647綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。診斷2021/2/6預(yù)后評(píng)價(jià):準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估科為患者及家屬未來生活規(guī)劃提供必要信息,也能判斷心臟移植及機(jī)械輔助治療的可行性。心衰高風(fēng)險(xiǎn)及再入院率、死亡率的預(yù)測(cè)因子：LVEF降低NYHA分級(jí)惡化VO2max降低血細(xì)胞比容下降QRS波增寬持續(xù)性低血壓、心動(dòng)過速腎功能不全、傳統(tǒng)治療不能耐受、頑固性高容量負(fù)荷BNP明顯升高等診斷2021/2/648預(yù)后評(píng)價(jià):準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估科為患者及家屬未來生活規(guī)劃提供必要信心力衰竭鑒別診斷支氣管哮喘 BNP水平有較大參考價(jià)值心包積液、縮窄性心包炎 根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別,超聲心動(dòng)圖可幫助鑒別。肝

9、硬化腹水伴下肢水腫。與慢性右心衰竭鑒別，基礎(chǔ)心臟病體征可鑒別，非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。2021/2/649心力衰竭鑒別診斷支氣管哮喘 BNP水平有較大參考價(jià)值202治療2021/2/650治療2021/2/650心力衰竭治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo):防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量;改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率與住院率。治療原則：對(duì)各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。2021/2/651心力衰竭治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo):2021/2/651心力衰竭一般治療生活方式管理

10、患者教育 患者及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識(shí)和管理的指導(dǎo)體重管理 日常體重監(jiān)測(cè)能簡(jiǎn)便直觀的反映患者體液潴留情況及利尿劑療效,幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案飲食管理 減少鈉鹽攝入，但應(yīng)用利尿劑時(shí)不宜過分限鹽。2021/2/652心力衰竭一般治療生活方式管理2021/2/652一般治療休息與活動(dòng) 急性期,不穩(wěn)定者限制活動(dòng)，臥床;適宜活動(dòng)能提高骨骼肌功能，改善活動(dòng)耐量。鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的心衰患者主動(dòng)活動(dòng)。病因治療:病因治療 對(duì)導(dǎo)致心衰的疾病的治療消除誘因 常見的感染，特別是呼吸道感染；心律失常房顫也是常見誘因，潛在的甲亢、貧血是加重原因予以糾正2021/2/653一般治療休息與活動(dòng) 急性期,不穩(wěn)定者限制活動(dòng)，臥床

11、;適宜活藥物治療利尿劑的應(yīng)用:皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段 Cl-Na 主動(dòng)交換潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管 Na的重吸收襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交換2021/2/654藥物治療利尿劑的應(yīng)用:皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類潴鉀利尿劑襻利尿劑 20心力衰竭 噻嗪類利尿劑:雙氫克尿塞25mg, 2-3次/日 (需補(bǔ)鉀)引起高尿酸血癥,干擾糖脂代謝; 保鉀利尿劑：安體舒通20mg, 3-4次/日, 常與噻 嗪類合用 襻利尿劑：速尿20-40mg+25%葡萄糖20 ml緩慢靜 推，補(bǔ)鉀；利尿劑的應(yīng)用:藥物治療2021/2/655心力衰竭 藥物治療RAAS抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

12、angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI) 主要作用機(jī)制:抑制RAS 系統(tǒng) 抑制緩激肽的降解 抑制交感神經(jīng)興奮性,改善心室重塑。ACEI早期足量應(yīng)用可緩解癥狀，延緩心衰進(jìn)展，降低患者死亡率。ACEI有卡托普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、咪達(dá)普利、賴諾普利等，各種ACEI對(duì)心衰患者的癥狀、死亡率或疾病進(jìn)展的作用無明顯差異2021/2/656藥物治療RAAS抑制劑2021/2/656血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)小劑量始，逐漸加量，長(zhǎng)期維持終生用藥。副作用:低

13、血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫存在威脅生命的不良反應(yīng)：血管性水腫和無尿性腎衰竭。妊娠婦女及過敏者禁用;低血壓、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐明顯升高、高血鉀慎用。非甾體類抗炎藥會(huì)阻斷療效加重副作用，避免使用。藥物治療RAAS抑制劑2021/2/657血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物治療RAAS抑制劑2021/2心力衰竭2021/2/658心力衰竭2021/2/658各種ACEI治療LV功能不全的推薦劑量藥物 初始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利（開博通） 12.5mg TID 50mg TID依那普利 2.5mg BID 20mg BID福辛普利(蒙諾) 10mg OD 40mg OD賴諾普利 5m

14、g OD 20mg OD奎那普利 5mg BID 20mg BID雷米普利 2.5mg BID 5mg BID群多普利 1mg OD 4mg OD心力衰竭2021/2/659各種ACEI治療LV功能不全的推薦劑量心力衰竭20藥物治療RAAS抑制劑血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers,ARB）阻斷RAS效應(yīng)，無抑制緩激肽降解作用，干咳及血管性水腫的副作用少見。心衰患者首選ACEI,不耐受者改用ARB。不主張ACEI 與ARB聯(lián)合2021/2/660藥物治療RAAS抑制劑2021/2/660心力衰竭 血管緊張素 II 的作用腎素血管緊張素原血管緊張素 I

15、血管緊張素 II ACE其它途徑血管收縮增生作用血管擴(kuò)張 抗增生作用AT1 AT2AT1 受體拮抗劑受體2021/2/661心力衰竭 血管緊張素 II心力衰竭AT1 受體阻滯劑LosartanValsartanIrbersartantelmisartan競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性地阻斷AT1受體2021/2/662心力衰竭AT1 受體阻滯劑Losartan競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性地阻ARB相關(guān)臨床研究1997年ELITE試驗(yàn): 選722例心功II-III級(jí)EF40%氯沙坦與 卡托普利,比較氯沙坦死亡率較卡批普利低。ELITE-II同樣方法，選3025例未能證實(shí)死亡率低。2000年Val-HeFT試驗(yàn)： 纈沙坦與安慰

16、劑比較5010例病人，結(jié)果纈沙妲病死率下降13.3%心力衰竭2021/2/663ARB相關(guān)臨床研究1997年ELITE試驗(yàn):心力衰竭2021藥物治療RAAS抑制劑醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑能阻斷醛固酮效應(yīng),以至心血管重塑，改善心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后。注意監(jiān)測(cè)血鉀。依普利酮，新型醛固酮受體拮抗劑，適用于老齡、糖尿病和腎功能不全患者。腎素抑制劑：目前尚不推薦用于ACEI/ARB的替代治療。2021/2/664藥物治療RAAS抑制劑2021/2/664心力衰竭2021/2/665心力衰竭2021/2/665心力衰竭醛固酮受體拮抗劑臨床研究 RALES臨床試驗(yàn): 入選1663心衰病人 螺內(nèi)酯和安

17、慰劑,觀察24個(gè)月，結(jié)果死亡率降低27% 。僅有8-9%有男性乳房增生。2021/2/666心力衰竭醛固酮受體拮抗劑臨床研究 RALES臨床試驗(yàn):202藥物治療受體拮抗劑 抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心力衰竭代償?shù)牟焕饔谩ｉL(zhǎng)期應(yīng)用可減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。已驗(yàn)證的包括選擇性1受體拮抗劑美托洛爾、比索洛爾與非選擇性腎上腺素能受體拮抗劑卡維地洛。禁忌證支氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周圍血管疾?。ɡ字Z?。┖椭囟燃毙孕乃?。所有病情穩(wěn)定無禁忌證的患者均應(yīng)小劑量起始應(yīng)用,逐漸加大劑量并長(zhǎng)期維持。突然停用-受體拮抗劑可致臨床癥狀惡化，持續(xù)服用不增加風(fēng)險(xiǎn)，且較減量或中

18、斷治療者臨床轉(zhuǎn)歸更好。2021/2/667藥物治療受體拮抗劑 2021/2/667-受體阻滯劑心力衰竭交感神經(jīng)活性b1受體b2受體a1受體心臟毒性美多心安普萘洛爾卡維地絡(luò)2021/2/668-受體阻滯劑心力衰竭交感神經(jīng)活性b1b2a1心臟毒性美多心藥物治療正性肌力藥 洋地黃類藥物機(jī)制:正性肌力作用 ;電生理作用 ；迷走神經(jīng)興奮作用；作用腎小管減少鈉重吸收并抑制腎素分泌。 洋地黃制劑的選擇：地高辛 適用于中度心力衰竭的維持治療毛花甙丙適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí),特別適用于心衰伴快速房顫者可靜脈用藥。毒毛花甙K 同上2021/2/669藥物治療正性肌力藥 2021/2/669心力衰竭受

19、體阻滯劑治療心力衰竭的劑量遞增方案藥物首劑靶劑量(mg/天)遞增間期 比索洛爾1.25mg102周1月 美托洛爾5mg1502周1月 美托洛爾緩釋劑12.5-5mg2002周1月 卡維地洛3.125mg50-1002周1月 2021/2/670心力衰竭受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量遞增方案藥物首劑正性肌力藥 洋地黃類藥物洋地黃的臨床應(yīng)用伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭,包括擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、陳舊心肌梗死及高血壓心臟病所致慢性心衰。利尿劑、ACEI/ARB和受體阻滯劑治療過程中仍有心衰癥狀的患者可考慮加用地高辛代謝異常所致高排血量心衰，洋地黃療效欠佳肺源性心臟病，缺血性

20、心肌病易發(fā)生洋地黃中毒，慎用應(yīng)用抑制房室結(jié)功能或影響地高辛代謝的藥物時(shí)慎用或減量肥厚性心肌病患者禁用洋地黃風(fēng)心二尖瓣竇性心律的肺水腫患者禁用;竇緩或AVB起搏器植入前禁用心衰急性加重，應(yīng)首選靜脈制劑，病情穩(wěn)定后改地高辛藥物治療2021/2/671正性肌力藥 藥物治療2021/2/671心力衰竭2021/2/672心力衰竭2021/2/672藥物治療正性肌力藥 洋地黃類藥物洋地黃中毒及處理:洋地黃中毒表現(xiàn)：各類心律失常;胃腸道反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀影響洋地黃中毒的因素：水、電解質(zhì)紊亂；腎功能不全；與其他藥物相互作用洋地黃中毒的處理：停藥；快速性心律失常 若低鉀可靜脈補(bǔ)鉀,若鉀不低可用利多卡因或苯

21、妥英鈉；傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常 阿托品皮下或靜脈注射；電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)2021/2/673藥物治療正性肌力藥 2021/2/673臨床應(yīng)用 地高辛0.125-0.25mg 一天一次 70歲以上0.125mg 腎功能不全者0.125mg 二天一次 胃腸瘀血者可先用西地蘭 血藥濃度監(jiān)測(cè)不必要 心功 I 級(jí) 不用 聯(lián)合用藥心力衰竭地高辛用量2021/2/674臨床應(yīng)用心力衰竭地高辛用量2021/2/674心力衰竭非洋地黃類正性肌力藥受體興奮劑:多巴胺多巴胺 2g/kg.min 降低外周阻力,擴(kuò)張腎血管、冠脈、腦血管多巴胺 25g/kg.min，靜滴;心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎

22、小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯多巴胺5g/kg.min 縮血管作用，增加左心室后負(fù)荷 多巴酚丁胺：擴(kuò)血管不如多巴胺，加快心率也小藥物治療注意:短期靜脈應(yīng)用,慢性心衰加重時(shí)過度，連續(xù)用藥超過72小時(shí)出現(xiàn)耐藥，長(zhǎng)期應(yīng)用增加死亡率!！2021/2/675心力衰竭非洋地黃類正性肌力藥受體興奮劑:藥物治療注意:短期磷酸二酯酶抑制劑:抑制磷酸二酯酶活性使細(xì)胞內(nèi)的c AMP 降解受阻 cAMP增高 細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增高 鈣通道膜蛋白磷酸化 鈣離子內(nèi)流增加 心肌收縮力增強(qiáng) ;氨力農(nóng)和米力農(nóng) 短期應(yīng)用改善癥狀長(zhǎng)期應(yīng)用死亡率增加心臟術(shù)后急性收縮性心力衰竭、難治性心力衰竭及心臟移植前終末期心力衰竭的患者使用藥物治

23、療非洋地黃類正性肌力藥2021/2/676磷酸二酯酶抑制劑:藥物治療非洋地黃類正性肌力藥2021/2/米力農(nóng)PROMISE試驗(yàn):米力農(nóng) 1088：1906例 NYHA心功III-IV 死亡增加而提前終止心力衰竭2021/2/677米力農(nóng)PROMISE試驗(yàn):心力衰竭2021/2/677心力衰竭擴(kuò)血管藥物:肼苯達(dá)嗪硝酸異山梨酯藥物治療不推薦使用,僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合治療，對(duì)存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用2021/2/678心力衰竭擴(kuò)血管藥物:肼苯達(dá)嗪藥物治療不推薦使用,2021/2藥物治療抗心力衰竭藥物治療進(jìn)展人重組腦鈉肽（rhBNP）:如奈西利肽（nesiritide）,

24、適用于急性失代償性心衰左西孟旦（levosimendan）:與肌鈣蛋白C結(jié)合，適用于無顯著低血壓或低血壓傾向的急性左心衰患者。伊伐布雷定（ivabradine）：選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑AVP受體拮抗劑（托伐普坦tolvaptan）：不增加排鈉。2021/2/679藥物治療抗心力衰竭藥物治療進(jìn)展人重組腦鈉肽（rhBNP）:如非藥物治療心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy,CRT） I類適應(yīng)證:已接受藥物治療仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀LVEF35%心功能NYHA分級(jí)III-IV級(jí)竇性節(jié)律時(shí)心臟不同步（QRS間期120ms）2021/2/680非

25、藥物治療心臟再同步化治療2021/2/680非藥物治療左室輔助裝置（left ventricular assistant device,LVAD） 適用于嚴(yán)重心臟事件后或準(zhǔn)備行心臟一直輸患者的短期過度治療和急性心衰的輔助性治療。心臟移植:治療頑固性心力衰竭的最終治療方法。細(xì)胞替代治療 干細(xì)胞移植2021/2/681非藥物治療左室輔助裝置（left ventricular a舒張性心力衰竭治療積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜脈壓受體拮抗劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB盡量維持竇性心律在無收縮功能障礙的情況下,禁用正性肌力藥物。2021/2/682舒張性心力衰竭治療積極尋找并治療基礎(chǔ)病因2021/2/

26、682心力衰竭第二節(jié) 急性心力衰竭Acute Heart Failure2021/2/683心力衰竭第二節(jié) 急性心力衰竭Acute Heart Fai心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征,可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。定 義2021/2/684心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure類型臨床分類急性左心衰 急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低,心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。包

27、括慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病和嚴(yán)重心律失常。急性右心衰 右心室心肌收縮力急劇下降或有右心室的前后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征，常由右心室梗死，急性大面積肺栓塞、右心瓣膜病所致。非心源性急性心衰 常由高心排血量綜合征、嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等所致。2021/2/685類型臨床分類2021/2/685類型嚴(yán)重程度分類Killip分級(jí)適用于評(píng)價(jià)急性心肌跟死時(shí)心力衰竭的嚴(yán)重程度。I 級(jí) 無心力衰竭的臨床癥狀與體征II級(jí) 有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50%以下肺野濕羅音,心臟第三心音奔馬律，

28、肺靜脈高壓，胸片見肺淤血III級(jí) 嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫，肺部50%以上肺野濕性啰音。IV級(jí) 心源性休克2021/2/686類型嚴(yán)重程度分類2021/2/686心力衰竭病 因急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。二尖瓣狹窄,感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。嚴(yán)重的心律失常，發(fā)作持久的快速性心律失常或重度的心動(dòng)過緩。其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。 2021/2/687心力衰竭病 因急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間心力衰竭臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)重度呼吸困難呼吸頻

29、率速?gòu)?qiáng)迫坐位,發(fā)紺，大汗，面色灰白咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰嚴(yán)重者休克神志模糊體征 兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。 2021/2/688心力衰竭臨床表現(xiàn)癥狀2021/2/688臨床表現(xiàn)胸部X線片 早期間質(zhì)水腫 上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚 肺水腫 蝶形肺門 嚴(yán)重肺水腫 彌漫滿肺的大片陰影重癥患者 漂浮導(dǎo)管床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),肺毛楔壓增高2021/2/689臨床表現(xiàn)胸部X線片 2021/2/689心力衰竭治 療基本處理體位 半臥位或端坐位,雙腿下垂吸氧 高流量，嚴(yán)重可無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓(CPAP)或雙水平氣道正壓給氧（BiPAP）救治準(zhǔn)備 靜脈通道開放，留置尿管，心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜 嗎啡3-5mg靜脈注射，必要時(shí)隔15分鐘重復(fù)，2-3次，老年減量或肌注快速利尿 呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜注，4小時(shí)后重復(fù)氨茶堿 解除支氣管痙攣，增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管洋地黃類藥物 毛花甙C靜脈給藥，首劑0.4-0.8mg，2小時(shí)后酌情再0.2-0.4mg2021/2/690心力衰竭治 療基