原發(fā)性肝癌診治進(jìn)課件

1、原發(fā)性肝癌診治進(jìn)展 石志良常熟市第二人民醫(yī)院普外科前 言原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一全球發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已超過(guò)62.6萬(wàn)/年，居于惡性腫瘤的第5位；全球死亡接近60萬(wàn)/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。目前，我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。 國(guó)際肝癌診療指南 美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）-TNM分期最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低 美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）-巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略比較公認(rèn)而廣泛采用 英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）治療指南；美國(guó)外科學(xué)院（ACS）制定的共識(shí)。 肝癌的監(jiān)測(cè)和篩查 血清甲胎蛋白（AF

2、P） 肝臟超聲 CT和（或）磁共振成像（MRI） 數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動(dòng)脈碘油造影肝癌的病理學(xué)診斷病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）肝細(xì)胞癌（HCC）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）混合性肝癌。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見(jiàn)于青少年，多不伴肝硬化，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好。 肝癌的臨床表現(xiàn)早期：無(wú)特征性中晚期：肝區(qū)疼痛 消化系統(tǒng)癥狀 肝臟腫大 轉(zhuǎn)移癥狀肝細(xì)胞癌的臨床診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室診斷 肝細(xì)胞癌的臨床診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室診斷 影像學(xué)診斷肝癌的影像學(xué)診斷 超聲檢查多層螺旋CT磁共振成像（MRI ）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）-CT 選擇性肝動(dòng)脈造影 原發(fā)性肝癌的外科治療 肝切除術(shù) 根治性

3、切除腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)；無(wú)門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；無(wú)肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌；術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。 肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證 患者的一般情況（必備條件）肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證 患者的一般情況（必備條件）根治性肝切除條件：?jiǎn)伟l(fā)肝癌：表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；多發(fā)性腫瘤：結(jié)節(jié)3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。 肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證 患者的一般情況（必備條件）根治性肝切除條件：姑息性肝

4、切除條件：35個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者腫瘤局限于相鄰23個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織達(dá)全肝的50%以上；肝中央?yún)^(qū)（中葉或、段）肝癌，無(wú)瘤肝組織達(dá)全肝的50%以上；肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者周圍臟器受侵犯者肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和/或腔靜脈癌栓、膽管癌栓、肝硬化門脈高壓以及難切性肝癌的切除 原發(fā)性肝癌的外科治療 肝切除術(shù) 肝移植術(shù) 肝移植術(shù)局限性肝癌： 不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除； 如合并肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級(jí)），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。 介入治療 TACE

5、1. 肝癌縮小后二期切除：2. 預(yù)防性介入治療：懷疑為非根治性切除者，術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可放置支架和放射治療4. 肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療原發(fā)性肝癌的非手術(shù)治療介入治療 ：肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）消融治療 原發(fā)性肝癌的非手術(shù)治療介入治療 ：肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）消融治療 放射治療 ： 三維適形放療（3DCRT） 調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）中醫(yī)藥治療系統(tǒng)化療 生物治療與分子靶向治療 生物治療免疫治療（細(xì)胞因子、過(guò)繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗） 基因治療 內(nèi)分泌治療 干細(xì)胞治療 放射免疫靶向治療 -碘（131I）-美

6、妥昔單抗 分子靶向藥物治療 抗表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）藥物：如厄洛替尼和西妥昔單抗；抗血管生成藥物：如貝伐單抗和Brivanib等；信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制劑：如mTOR抑制劑依維莫司；多靶點(diǎn)抑制劑：如索拉非尼和舒尼替尼等 甲苯磺酸索拉非尼一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑阻斷：Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路-抑制腫瘤細(xì)胞增殖抑制：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）和血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）-阻斷腫瘤血管生成生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面可能具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長(zhǎng)晚期HCC患者的生存期聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。 總 結(jié)必須重視早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)