中醫(yī)附一重癥監(jiān)護(hù)課件

1、重癥監(jiān)護(hù) 中醫(yī)附一急診科 文愛(ài)珍 第一節(jié) 概述重癥監(jiān)護(hù) Surveillance是一種對(duì)危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)理和治療的組織形式其主要醫(yī)療組織形式，即重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）ICU最早的ICU距今已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史ICU的模式由人員密集監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)技術(shù)提高各種儀器介入電腦全面監(jiān)管如今的ICU集具有搶救危重病人經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員和現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)與治療儀器為一體國(guó)家衛(wèi)生部已明文規(guī)定將ICU列為評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一一、設(shè)備與管理ICU病室要求1、環(huán)境要求 交通便利、相關(guān)毗鄰、 周?chē)察o、 環(huán)境清潔、通風(fēng)消毒2、床位要求 床位數(shù)為醫(yī)院總床位的36 每張床占地15m2，

2、床間距大于1.5m 一、設(shè)備與管理ICU病室要求3、布局要求 中心型 長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)4、設(shè)備要求 多功能監(jiān)測(cè)儀、呼吸器、輸液泵、除顫器、反搏循環(huán)輔助器、一次性醫(yī)療用品收治對(duì)象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛急性心功能不全嚴(yán)重心律失常高血壓危象急性腎功能不全大出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)嚴(yán)重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS其他對(duì)于病情的判斷治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system，TISS）急性生理和慢性健康評(píng)估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE

3、 ）簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（simplified acute physiology score，SAPS）第二節(jié) 監(jiān)護(hù)技術(shù)體溫監(jiān)測(cè)心血管功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)肝功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)。是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動(dòng)脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護(hù)室內(nèi)最常見(jiàn)的感染部位呼吸道、手術(shù)切口

4、、尿道正常體溫口腔舌下溫度36.337.2，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度3637，放置位置是否正確直腸溫度36.537.5，較接近中心溫度，但變化慢正常體溫中心溫度食管、鼻咽、膀胱直腸、鼓膜、肺動(dòng)脈導(dǎo)管皮溫腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過(guò)低時(shí)提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況心血管功能監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測(cè)脈搏監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)心輸出量監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓即動(dòng)脈血壓（arterial blood pressure），指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力。血壓的高低與心肌收縮力、心搏出量、外周血管阻力和動(dòng)脈壁彈性等有關(guān)正常血壓

5、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）正常值為90120mmHg（12.0 16.0kPa）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）正常值為6080mmHg（8.010.7kPa）脈壓正常值為3040mmHg（4.0 5.32kPa）平均動(dòng)脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）MAPDBP1/3 脈壓正常值為60100mmHg（8.0 13.3kPa）異常血壓血壓升高：收縮壓超過(guò)140mmHg或舒張壓超過(guò)90mmHg見(jiàn)于：應(yīng)激、興奮、焦急、燒傷，以及高血壓血壓下降見(jiàn)于：低血容量狀態(tài)、心力衰竭、急性創(chuàng)傷、敗血癥

6、、過(guò)敏反應(yīng)和血管迷走神經(jīng)反射、急性神經(jīng)壞死、多數(shù)疾病的終末階段測(cè)血壓方法無(wú)創(chuàng)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) 手動(dòng)測(cè)壓法（袖套聽(tīng)診法）自動(dòng)測(cè)壓法（間斷測(cè)壓和連續(xù)測(cè)壓）無(wú)創(chuàng)血壓無(wú)創(chuàng)血壓 了解循環(huán)狀況和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血容量、周?chē)茏枇Α⒀鼙诘膹椥院脱赫硿?。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)具有 無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡(jiǎn)便；適應(yīng)癥廣；按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；測(cè)平均動(dòng)脈壓省時(shí)省力優(yōu)點(diǎn)。 缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能反應(yīng)實(shí)時(shí)血壓。不能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓；不能夠顯示動(dòng)脈波形；測(cè)量結(jié)果受多方面因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點(diǎn)測(cè)血壓方法、有

7、創(chuàng)動(dòng)脈血壓（直接測(cè)壓） 通過(guò)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)壓。通過(guò)壓力連接管和三通開(kāi)關(guān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。可與心電圖同步顯示動(dòng)脈壓力曲線。* 對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)性測(cè)定一般誤差大且偏低，有創(chuàng)性則較可靠。橈動(dòng)脈置管中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應(yīng)右心前負(fù)荷（血容量）與右心功能狀態(tài)。亦可通過(guò)測(cè)量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。正常值：為612cmH2O。臨床意義:小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足；大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力過(guò)高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。肺動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管楔壓肺

8、動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP）肺小動(dòng)脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）衡量左心室功能的重要標(biāo)志肺動(dòng)脈導(dǎo)管（SwanGanz漂浮導(dǎo)管）肺動(dòng)脈壓（PAP）正常值收縮壓：2025mmHg（23.33kPa）舒張壓：814mmHg（0.81.6kPa）急劇升高：肺栓塞、肺不張、低氧血癥慢性升高：肺血管疾病、先天性房室間隔缺損及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等降低：低血容量性休克肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）正常值612mmHg（0.8 1.6kPa）升高：血容量增加、心功能不全、胸腔壓力增加、腹腔壓力增加、使用血管升壓藥物及輸液

9、治療降低：心功能改善后、低血容量狀態(tài)、血液和體液的迅速丟失以及應(yīng)用擴(kuò)張血管的藥物等肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）通過(guò)靜脈插入帶有漂浮球囊的導(dǎo)管，可直接監(jiān)測(cè)右房壓力、肺動(dòng)脈壓力，尤其是插至肺動(dòng)脈最細(xì)處嵌頓，在此處測(cè)得的壓力，稱肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），很接近肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）可間接反應(yīng)左房壓與左心室舒張末壓（LVEDP），反應(yīng)左室舒張功能。PCWP反應(yīng)左心室前負(fù)荷與左心功能狀態(tài)。心電監(jiān)測(cè)目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別和確診各種心律失常使急性心梗死亡率由3040降至15以下意義1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷致命性心律失常及其先兆2、指導(dǎo)臨床抗心律失常治療3、指導(dǎo)其他可能影響心電活動(dòng)的治療4、監(jiān)測(cè)和處理電解質(zhì)紊亂5、協(xié)助

10、涉及臨床心電活動(dòng)的研究工作6、手術(shù)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)內(nèi)容觀察患者有無(wú)心搏驟停的心電表現(xiàn)心室停搏；心室顫動(dòng)；心室撲動(dòng)；慢而無(wú)效的室性自搏律；電機(jī)械分離觀察患者有無(wú)緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)緩；房室傳導(dǎo)阻滯；心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯觀察患者有無(wú)其他快速性心律失常室上性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）；室性心動(dòng)過(guò)速； 早搏心電圖心輸出量監(jiān)測(cè)心排血量（cardiac output，CO）心臟在單位時(shí)間內(nèi)泵出的血量正常值：46L/min病理性心排血量增加，常見(jiàn)于：貧血、甲亢、動(dòng)靜脈瘺、維生素B 1 缺乏、類(lèi)癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發(fā)性高動(dòng)力循環(huán)心排血量降低，常見(jiàn)于：心功能不全以及脫水

11、、失血、休克等原因引起的回心血量減少其他心血管功能指標(biāo)周?chē)h(huán)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量、氧飽和度、血細(xì)胞比容、血液流變學(xué)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)心室前、后負(fù)荷、心肌收縮力休克指數(shù)脈率/收縮壓心臟指數(shù)心排血量/體表面積超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)通過(guò)測(cè)定心臟收縮/舒張末期容積比，測(cè)定射血分?jǐn)?shù)（EF）Doppler探測(cè)血流變化和血管內(nèi)壓力。呼吸功能監(jiān)護(hù)作用1、診斷呼吸功能的損害程度2、指導(dǎo)呼吸治療的實(shí)施、調(diào)整或撤離呼吸功能監(jiān)護(hù)項(xiàng)目呼吸功能監(jiān)護(hù)項(xiàng)目臨床觀察胸部X線床旁肺功能測(cè)定氣體交換功能監(jiān)測(cè)：1、 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、 脈搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)；3、 經(jīng)皮氧和經(jīng)皮CO2分壓監(jiān)測(cè)；4、 呼出氣PCO2監(jiān)測(cè)；5、 潮氣末PCO2

12、和CO2圖水和電解質(zhì)、酸堿平衡經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)SpO2:與PaO2相關(guān)性良好。呼氣末CO2分壓（PETCO2）：反應(yīng)肺泡內(nèi)CO2分壓， PETCO2與PaCO2接近，可用其替代PaCO2了解肺通氣情況。并可反應(yīng)肺循環(huán)與肺血流情況。脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成。 基本原理是：HbO2與Hb 對(duì)兩個(gè)波長(zhǎng)的光吸收特性不一樣；HbO2吸收可見(jiàn)光 ，波長(zhǎng)為660nm，而Hb吸收紅外線，波長(zhǎng)為940nm。兩個(gè)波長(zhǎng)的光吸收作用都必須有脈搏波部分參與。脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)正常值：961002）臨床意義：間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。

13、即通過(guò)已知的氧飽和度與氧離曲線對(duì)應(yīng)關(guān)系，求算出的病人的氧分壓。局限性：1 血紅蛋白異常 該儀器只適用于測(cè)定HbO2和Hb。如果血液中 出現(xiàn)某些病理情況，例如MetHb和COHb濃度異常增高時(shí)，SpO2的讀數(shù)就會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。 2 靜脈內(nèi)染料 在搏動(dòng)性血液中的任何物質(zhì)(例如亞甲藍(lán)幾靛胭脂 靜脈注射)都可被660nm和940nm光吸收，因此可影響SpO2的正確性。 3 外周脈搏減弱 危重病人的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，在低灌注和 末梢血管阻力大時(shí)，SpO2信號(hào)將消失或精確度降低。4 活動(dòng)性偽差 脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):肺換氣功能指標(biāo)： 300急性肺損傷； 200ARDS動(dòng)

14、脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)呼吸功能判斷酸堿失衡類(lèi)型指導(dǎo)治療判斷預(yù)后氧分壓P02氧供的動(dòng)力指標(biāo)影響PaO2的三大要素環(huán)境： 大氣壓 吸入氣氧濃度肺泡通氣量：潮氣量 呼吸頻率 死腔量肺泡水平的氣體交換：通氣血流比例（VQ） 氣體彌散能力（DL） 靜脈性分流（QSQT）主要參數(shù)臨床意義即正常值PHH+ （1）正常值：動(dòng)脈血中的PH為7.357.45，平均為7.40。 （2）臨床意義：PH7.35為失代償性酸中毒；PH7.45為失代償 性堿中毒；PH在7.357.45可有三種情況：正常；代償后的酸堿紊亂；互相抵消的酸堿紊亂。PaCO2：是指物理溶解在動(dòng)脈血中CO2所產(chǎn)生的張力。 （1）正常值：3545mmHg，平

15、均40mmHg. （2）臨床意義： 判斷肺泡通氣量； 判斷呼吸性酸堿失衡； 判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡； 診斷II型呼吸衰竭的必備條件。PaO2：是指物理溶解于動(dòng)脈血中產(chǎn)生的張力。 FiO2214氧流量（L/min）（1）正常值：（成人）90100mmHg.（2）臨床意義： 衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度：低氧血征多采用以下標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：9060mmHg，輕度缺氧；6040mmHg為中度缺氧；4020mmHg為重度缺氧。 診斷呼吸衰竭：海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣、測(cè)得的PaO2小于60mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高，并排除右左分流、肺VA漏，即可診斷。 診斷

16、酸堿失衡的間接指標(biāo)。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300 肺損傷 200 ARDS如：PaO2(90mmHg)/FiO2(0.50)=180標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB：取全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（溫度為37、PaCO2為40mmHg、Hb100氧合）所測(cè)得的的HCO3。僅受代謝影響。正常值25mmol/L3。SB為代堿、SB為代酸實(shí)際碳酸氫鹽AB：指隔絕空氣的動(dòng)脈血標(biāo)本，在實(shí)際的條件下所測(cè)得的血漿HCO3。受代謝和呼吸的雙重影響，正常值25mmol/L3 AB可以為代堿或呼酸代償；AB為代酸或呼堿代償；正常ABSB AB但SB 正常呼酸 AB但SB正常呼堿 BB緩沖堿：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血液中一切具有緩沖作用的全部

17、堿量。包括碳酸氫鹽，HB，磷酸鹽，血漿蛋白。 正常值和意義： 4555mmol/L 升高-代堿 降低-代酸 BE堿剩余：在標(biāo)準(zhǔn)情況下，將1升全血標(biāo)本滴定PH至7.4時(shí)所需酸或堿的量。需用酸滴定，BE正值；需用堿滴定，BE負(fù)值。 正常值及意義： 33mmol/L （負(fù)值）- 代酸 0 （正值）-代堿 BE臨床意義與SB完全相同，可任選其一。臨床觀察呼吸頻率正常：1220次/min呼吸形態(tài)胸式、腹式臨床觀察頻率異常：呼吸頻率增快，超過(guò)24次/min時(shí)稱為氣促，常見(jiàn)于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時(shí)呼吸頻率降低，低于10次/min時(shí)稱為呼吸減慢，多見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)中毒、糖尿病昏迷、腦

18、腫瘤等臨床觀察深度異常：呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定深大呼吸：常見(jiàn)于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒淺快呼吸：常見(jiàn)于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)增加呼吸深度臨床觀察性質(zhì)異常：呼吸費(fèi)力稱呼吸困難。可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺，常見(jiàn)于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)的病人節(jié)律異常：陳-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見(jiàn)于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等。臨床觀察節(jié)律異常間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時(shí)呼吸中樞興奮性降低，較陳施氏呼吸更為嚴(yán)重，多出現(xiàn)在呼吸停止前，常見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。最基本的呼吸功能觀測(cè)1.呼吸頻率與節(jié)律及深度2

19、.有無(wú)垂危呼吸：張口，嘆息樣，雙吸氣3.有無(wú)痰鳴音4.有無(wú)紫紺5.雙肺呼吸音強(qiáng)弱，是否對(duì)稱肺功能監(jiān)測(cè)意義：早期定性、定位診斷；評(píng)估病因、病情、耐受力、療效及預(yù)后；危重病人監(jiān)護(hù)項(xiàng)目肺容量測(cè)定通氣功能測(cè)定換氣功能測(cè)定肺功能監(jiān)測(cè)肺容量潮氣量(V)、補(bǔ)吸氣量(IRV)、補(bǔ)呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)和肺總量(TLC)肺實(shí)質(zhì)損害的病變、支氣管病變、胸腔病變，均可引起肺容量的減少；肺間質(zhì)性病變可致TLC，VC，F(xiàn)RC，RV等減少；肺氣腫等則TLC，RV，F(xiàn)RC等增高。肺功能測(cè)定肺通氣量每分鐘通氣量(V)、肺泡通氣量(V)、最大自主通氣量(MVV)

20、、氣速指數(shù)(AVI)、通氣儲(chǔ)量百分比(VR)、用力呼氣量(FEV)阻塞性通氣障礙COPD、哮喘限制性通氣障礙胸或胸膜病變、肺間質(zhì)病變混合性通氣障礙肺功能測(cè)定換氣功能1、彌散功能肺一氧化碳彌散量(DLCO) 、一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值 (DLCO/VA)、一氧化碳彌散量與血紅蛋白的比值(DLCO/Hb)2、血?dú)夥治鰪浬⒐δ苷系K見(jiàn)于肺切除或毀損肺，慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、嚴(yán)重貧血等影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查1、床旁X-線檢查2、CT檢查3、床旁B超 診斷 引導(dǎo)穿刺肝功能監(jiān)護(hù)肝臟作用代謝、合成、解毒和排泄肝功能監(jiān)測(cè)的目的評(píng)價(jià)肝功能；明確是否存在肝疾患；

21、對(duì)肝功能狀態(tài)作動(dòng)態(tài)比較，觀察病情變化；確定肝病的嚴(yán)重程度及預(yù)后肝功能監(jiān)護(hù)臨床觀察神志黃疸：鞏膜、上顎、皮膚腹水出血（皮膚、黏膜、內(nèi)臟）其他：肝掌、蜘蛛痣等肝功能監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1、膽紅素測(cè)定總膽（黃疸程度）1.717mol/L直膽（肝黃和阻黃）0.53.4mol/L間膽（溶黃）1.7 13.4mol/L 尿三膽測(cè)定（尿膽紅素、尿膽原、尿膽素）2、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常值：040U/L 升高：各種病理狀態(tài)降低：肝臟大片壞死，可見(jiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象肝功能監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)3、血清白蛋白正常值：4055g/L下降程度與病情呈正比，35g/L時(shí)提示預(yù)后差球蛋白正常值：2030g/L白/球比值（A/G）：1

22、.52.5肝功能監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4、甲胎蛋白（AFP）正常值：放射免疫法：2500ml/d 見(jiàn)于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急性腎衰非少尿期3、少尿：400ml/d或17ml/h 無(wú)尿（尿閉）：100ml/d或5ml/h 見(jiàn)于血容量不足、腎毒性損害或梗阻腎功能監(jiān)護(hù)尿液異常1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.0151.0252、血尿、血紅蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿3、氨臭、爛蘋(píng)果味4、酸性尿、堿性尿5、高比重、低比重腎小球?yàn)V過(guò)功能監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能監(jiān)測(cè)： 是代謝產(chǎn)物排泄的主要形式。其中含氮類(lèi)廢物如尿素、肌酐等多由腎小球?yàn)V過(guò)排出。 1、血尿素氮 BuN是體內(nèi)蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物。在正常情

23、況下，血中BuN主要是經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)而隨尿液排出。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)有損害時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)功能降低，致使血流中濃度增高。1）正常值：2.97.5mmol/L。2）臨床意義：腎臟本身疾病如慢性腎炎；對(duì)尿毒癥的診斷有特殊價(jià)值，其增高的程度與病情嚴(yán)重程度成正比。腎前或腎后性因素引起的尿量顯著減少或無(wú)尿時(shí)；體內(nèi)蛋白質(zhì)過(guò)度分解疾病：如上消化道出血、大面積燒傷。2、血肌酐 血中的肌酐由外源性和內(nèi)源性兩類(lèi)生成。機(jī)體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，如身體肌肉容積沒(méi)有明顯改變，每天肌酐的生成量則是相對(duì)穩(wěn)定的。血中肌酐主要由腎小球?yàn)V過(guò)排除體外，而腎小管基本上不吸收。但由于腎臟的儲(chǔ)備力和代償力很大，故在腎小球受損的早期

24、或輕度受損時(shí)，血中濃度可正常，當(dāng)血中濃度明顯增高時(shí)，常表示腎臟功能已嚴(yán)重受損。正常值：133umol/L3、BUN/SCr: 正常10/1； BUN增高，且BUN/SCr 比值增高提示-腎前性。腎灌注不足的時(shí)候,尿素氮會(huì)通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞彌散重新入血。肌酐不能。 BUN增高，且BUN/SCr 比值下降提示-腎后性。腎小管功能監(jiān)測(cè) 1、尿量：監(jiān)測(cè)腎功能最基本的指標(biāo)。記錄每小時(shí)或24小時(shí)尿量。 400ml/24h，稱為少尿； 100ml/24h，為尿閉，是腎衰竭的基礎(chǔ)診斷。 2、尿比重 方法為：自晨8時(shí)至晚8時(shí)每2小時(shí)留尿一次，晚8時(shí)至晨8時(shí)留尿一次，分別測(cè)定各次尿量和比重。1）正常值：晝尿量與夜

25、尿量之比為（34）:1；夜間12小時(shí)尿量應(yīng)少于750ml，最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上（1.0021.035）；最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009。2）臨床意義：最高尿比重低于1.018，則表示腎濃縮能力減退而稀釋功能正常。當(dāng)尿比重固定在1.010時(shí)（等張尿），表腎功能損害嚴(yán)重。2、尿/血滲透壓比值 滲量Osm代表溶液中一種或多種溶質(zhì)顆粒的總數(shù)量，而與顆粒的種類(lèi)及性質(zhì)無(wú)關(guān)，因此，只要溶液的滲量相同，無(wú)論其成分如何，都具有相同的滲透壓。故測(cè)定尿滲量更能切合實(shí)際地反映腎小管的濃縮和稀釋功能。1）正常值：尿滲透壓6001000mOsm/L，血滲透壓280310mOsm/L，尿/血滲透壓

26、比值為2.500.8，應(yīng) 1。2）臨床意義：評(píng)價(jià)腎小管重吸收功能。功能性腎衰時(shí)，尿滲透壓正常；急性腎衰時(shí)，尿滲透壓接近血漿滲透壓，兩者比值1.13、尿鈉濃度 腎前性ARF （mmol/L）40尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（）尿鈉血肌酐100/血鈉尿肌酐腎前性ARF鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)：1 其他1、尿常規(guī)2、尿生化3、尿蛋白4、尿糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)CNS作為人體高級(jí)生命功能，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識(shí)生命體征顱內(nèi)壓其他：頭痛、瞳孔、反射、肌力、腦神經(jīng)腦電圖、腦血流、腦代謝等意識(shí)反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)分級(jí)1、清醒2、嗜睡：可以回答問(wèn)題3、朦朧：能主動(dòng)變換體位4、淺昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在5、中度昏迷：生命體征不穩(wěn)定6、深昏迷：所有反射消失意識(shí)昏迷指數(shù)測(cè)定法（格拉斯哥昏迷評(píng)分法）睜眼反應(yīng)語(yǔ)言行為運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4回答正確 5遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤