超聲在選擇CRT人群的應(yīng)用課件

1、 超聲心動圖 在心臟再同步化起搏治療中的應(yīng)用 Cardic Resynchronization Therapy,CRT2009.1.9 杭州 林云心力衰竭：由于原發(fā)的心臟損害引起的心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征冠心病高血壓心臟病風(fēng)濕性瓣膜病流行病學(xué)：USA：5000,000心衰患者 每年新增540,000患者 中國：占人群的0.9%無癥狀的心臟功能異常者心衰的治療：生活方式（少鹽、運動、休息）藥物治療（ACEI、受體阻滯劑等）原發(fā)疾病的治療（搭橋、 瓣膜成形置換心臟移植）心室同步化治療1990年Hochleitner首次提出使用雙心腔起搏1998年Daubert 首先報道了成功

2、的雙心室起搏2001年，首個商用雙心室起搏裝置問世，次年得到美國FDA批準中國自1998年開始應(yīng)用CRT治療技術(shù)，至2005年底，我國應(yīng)用三腔雙心室起搏器總數(shù)約500余例，阜外醫(yī)院也只做100例 MUSTIC，MIRACLE，COMPANION，CARE-HF等一系列的大型臨床研究證實了CRT治療不但能改善患者的心功能，提高其生活質(zhì)量，還能降低患者的死亡率超聲在CRT治療中的作用Before CRTSelecting respondersPredicting optimal lead placementDuring implantationSelecting optimal lead plac

3、ementAfter CRTOptimizing AV delayOptimizing VV delayEvaluating short/long-term effectCRT植入前的超聲心動圖檢查（一）心電圖QRS波定義”不同步”的局限性： QRS波不能完全反映機械的不同步目前的觀點認為：僅以寬QRS波定義心室不同步，明確患者是否應(yīng)該接受CRT治療還不充分，強調(diào)心室機械性運動不同步才能更加全面地評價，超聲心動圖是最具前途的CRT篩選技術(shù)（二）超聲心動圖：是用于評估心臟機械不同步 的主要臨床方法。 評估內(nèi)容：房室不同步，心室間不同步 左心室內(nèi)不同步 優(yōu)點：操作方便，方法可靠，無創(chuàng)傷性 可重復(fù)性

4、 (1) 房室不同步 1， 定義：左心房和左心室的不同步。 2，測量方法：記錄二尖瓣血流頻譜，分析E，A峰的峰值速度，是否有融合，左心室充盈時間是否足夠長以及二尖瓣返流速度來反映不同步程度。 3，結(jié)論：左心室舒張充盈的時間小于心動周期的40%；心房收縮結(jié)束時心室收縮還未開始，均提示存在房室不同步 (3) 左心室內(nèi)不同步超聲測量：（1）室間隔左心室后壁最大移位點時差 SPWMD130ms 胸骨旁長軸切面獲得M型超聲圖像，室間隔和 左心室后壁達到最大移位點的時間差值。（2）左心室射血前時間 APEI：140ms 左心室收縮延遲 QRS波起點到主動脈血流頻譜出現(xiàn)的時間，表示 左心室射血時間（3）室間

5、隔和左心室側(cè)壁基底段達峰時差TS 差值60ms 前間隔和左室后壁達峰時差65ms（4）左心室12節(jié)段心肌收縮達峰標準差 Ts-SD 32.6ms（5）組織同步化顯像(TSI)用不同的顏色表示Ts,可以直觀顯示不同步性。（6） 不同節(jié)段容積的離散度-三維超聲意義：左心室內(nèi)不同步是心臟不同步最常見和最重要的表現(xiàn)形式， 作為CRT 治療有效的獨立預(yù)測因子。Ts-SD是心室負性重構(gòu)的最有力的獨立預(yù)測因子左心室內(nèi)不同步-組織多普勒Ts-SD32.6ms定義為左室內(nèi)收縮不同步，Ts-SD是心室負性重構(gòu)的最有力的獨立預(yù)測因子 Yu et al, Am J Cardiol, 2003,94(6):684-68

6、8LV不同步的評價-組織同步顯像前間隔和左室后壁的TSI差值65ms預(yù)測CRT短期療效的敏感性為87，特異性100Gorcsan et al， Am J Cardiol，2004，93（9）：1178-1181左心室內(nèi)不同步-實時三維超聲超聲心動圖在CRT植入術(shù)中的作用目前已證實，左室的某些起搏部位并未使心衰患者的臨床情況得到改善有些學(xué)者建議將左室電極放在收縮延遲最明顯的室壁節(jié)段指導(dǎo)術(shù)者將左室電極放置在最佳位置為什么需要進行參數(shù)的優(yōu)化？優(yōu)化起搏器設(shè)置，可以改善左室舒張充盈和收縮同步性，增加患者療效 因為：不同的病人其自身的房間傳導(dǎo)和心房收縮情況不同需要AV優(yōu)化 LV 起搏導(dǎo)線并不是在每一個患者

7、中都植入在最理想的部位，有些LV節(jié)段可能存在傳導(dǎo)延遲需要VV優(yōu)化最重要的概念理想的AV間期： 使左房的收縮峰壓出現(xiàn)在左室收縮 開始時 使左室的被動充盈時間最長，而不 限制左房收縮引起的主動充盈主動脈壓左心室壓心房收縮壓PR起搏前PP左室收縮開始PV起搏后PP左室與心房收縮同步舒張期二尖瓣返流AV優(yōu)化的原理 正確采集二尖瓣血流圖及脈沖多普勒頻譜的方法VV間期優(yōu)化 VV間期優(yōu)化的原理竇房結(jié)房室結(jié)改變CRT中左右心室電極刺激順序進一步改善收縮同步性部分代償電極位置的不理想使患者最大受益于CRT的治療起搏治療傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯起搏治療如何進行VV間期的優(yōu)化1.M型超聲2.主動脈或左室流出道速度時間積分 （VTI） 3.組織多普勒評價心室功能或同步性4.QRS寬度5.有創(chuàng)的方法：左室dP/dtmaxM型超聲LV 20LV 4RV20優(yōu)化后優(yōu)化前超聲心動圖評價左室重構(gòu)1、左室舒末內(nèi)徑及心肌質(zhì)量減小2、左室收縮功能增加3、二尖瓣反流量減少 剛發(fā)表在Circulation上的PROSPECT研究結(jié)果顯示，任何單一的超聲心動圖參數(shù)均不能評估心臟同步性及預(yù)測CRT療效!P