南寧急診醫(yī)學(xué)臨床思維課件

1、急診醫(yī)學(xué)臨床診斷思維北京協(xié)和醫(yī)院急診科 郭樹彬shubinguo主要內(nèi)容急診工作范圍及思維方式急診抗感染臨床思維急診臟器功能復(fù)蘇與保護(hù)急診人文關(guān)懷臨床思維2022/10/22思考-急診工作范圍緊急病情評(píng)估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、專科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人專科疾病老年病Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preven

2、ting unexpected illness and injury. 2022/10/232022/10/24急診臨床逆向思維傳統(tǒng)?？?急診醫(yī)學(xué) 疾病 疾病診斷 病理生理 嚴(yán)重程度 生命威脅 臨床處理2022/10/25急診臨床關(guān)注的重點(diǎn)重視急診病人病情的病理生理學(xué)關(guān)注病理生理學(xué)緊急變化的原因一定程度上暫時(shí)忽視急診病人的診斷;關(guān)注病人的危險(xiǎn)程度分層注意病人的個(gè)體化治療方案從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡2022/10/27急診科建設(shè)目標(biāo)滿足不同類型的急診病人的醫(yī)療需求一般急診問題快速判斷并解決可以治療或有希望治療的危重病情在急診得到正確處理；具備早期解決所有危重癥病人的相應(yīng)能力。2022/1

3、0/28女性，22歲。因孕足月，咳膿痰十天，憋氣不能平臥1周，加重1天入院。既往史：健康。既往生產(chǎn)史：流產(chǎn)1次，早產(chǎn)0次，末次流產(chǎn)3年前。十天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，偶有發(fā)熱，伴胸悶、胸痛，伴憋氣一周、不能平臥，無暈厥，一天前憋氣加重，呼吸急促，咳膿痰增多伴咯血（病史為其丈夫提供，患者呼吸氣促，不能應(yīng)答）。急診病情分析-病例2022/10/210一般檢查：體溫37，脈搏140次/分，呼吸40次/分，血壓119/59mmHg，血氧飽和度76%。一般情況差，強(qiáng)迫坐位，口唇紫紺，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齊，心音弱，雙肺彌漫濕羅音，水腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮底高劍突下二橫指，腹圍未

4、查，未破膜，宮縮 無，胎位 不清，胎心 126次/分。初步診斷：急性心功能衰竭，重癥肺炎，孕足月，妊娠期高血壓？急診病情分析-病例2022/10/211白細(xì)胞20.9*109/L,紅細(xì)胞4.59*1012/L，血紅蛋白138g/L，中性粒細(xì)胞% 90.20%，中性粒細(xì)胞 18.90*109/L。血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.6U/L，總蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脫氫酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U

5、/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，-羥丁酸脫氫酶249.0U/L，鉀4.16mmol/L，鈉139.3mmol/L。血?dú)夥治觯篜h值 7.083，動(dòng)脈血氧飽和度68.6%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓42.1mmHg，動(dòng)脈血氧分壓46.9mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽12.1mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽11.1mmol/L。病例-實(shí)驗(yàn)室檢查2022/10/212患者病情危險(xiǎn)分層如何？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何進(jìn)行正確的起始治療!病例-如何判斷患者的預(yù)后2022/10/214就診時(shí)神志清楚、呼吸急促；入院后一小時(shí)神智變化，譫妄、嗜睡；抗炎治療反應(yīng)差入院三小時(shí)后氣管插管、機(jī)械通氣；插管后十分鐘呼吸、

6、心跳停止。搶救1小時(shí)候宣布臨床死亡。病例結(jié)局2022/10/215急診危重癥病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)？臨床病情評(píng)估！病人的個(gè)體化因素評(píng)估！采用適合的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估！對(duì)臨床治療措施的反應(yīng)評(píng)估！綜合全面地判斷、評(píng)估病情，做出正確判斷！2022/10/217假定重病的原則-降階梯思維急診病人的診斷不明確，有多種可能;時(shí)間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況病人最佳利益的保證。 2022/10/218急診病情評(píng)估識(shí)別病情危重病情判斷急診科醫(yī)護(hù)人員必備能力反復(fù)培訓(xùn)、終生培養(yǎng)、不斷提高！培訓(xùn)內(nèi)容：癥狀、體征與危重癥培訓(xùn)目標(biāo)：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人2022/10/219急診臨床病情判定的起點(diǎn)急

7、診金科玉律ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 判斷ABC，支持ABC；確保呼吸道通暢，吸氧，輸液；ABC原則 當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABC凡ABC任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象D=Disability2022/10/220危重病情判斷即死的非即死的下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面積AMI胸膜炎器質(zhì)性的功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾??！2022/10/221診斷思路-降階梯首先需要排除最致命疾病，不按疾病發(fā)生概率排序腹痛：內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層），重癥胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)

8、脈栓塞；AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：大氣道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2022/10/222急診科抗感染的第一線！抗感染治療的觀念前移！2022/10/224急診與?？聘腥居惺裁床煌?？普通感染急、危、重癥感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染外源病原微生物入侵體內(nèi)病原微生物移位人體內(nèi)環(huán)境相作用！2022/10/2252022/10/227030休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率 (%)301h12233445566991212242436362022/10

9、/228Outcome:低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率 79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%Effective antimicrobial therapy at first 6hCrit Care Med 2006; 34:15891596Mortality risk2022/10/229Mortality* Associated With Initial Inadequate Therapy in Critically Ill ICU Patients0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 200

10、0Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 Initial adequate therapy Initial inadequate therapyMortality*Valles, 2003* Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196

11、-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-16242022/10/230經(jīng)驗(yàn)性起始治療按死亡危險(xiǎn)分層，正確的處所據(jù)嚴(yán)重程度和高危因素推斷可能致病菌地區(qū)和局域微生物耐藥情況對(duì)于個(gè)體，藥物的耐受性和毒性2022/10/231“開始就正確

12、”：急診科醫(yī)生使命起始適當(dāng)治療降低病死率危重病人與起始治療至關(guān)重要起始正確治療是降低花費(fèi)和減少減少醫(yī)患矛盾的保證藥物代謝細(xì) 菌人 體 對(duì)抗耐藥發(fā)揮藥效致 病免疫抵抗不良反應(yīng)抗生素急診病人中的特殊人群營養(yǎng)不良年老體衰免疫功能低下臟器功能衰竭,不全免疫抑制劑使用2022/10/2332022/10/234急診抗感染的困難 能否保證開始抗感染的時(shí)間能否適時(shí)獲取標(biāo)本降階梯治療后續(xù)抗生素選擇病人本身狀態(tài)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素2022/10/2342022/10/235患者是否有抗生素應(yīng)用的指癥?病毒感染?既往體質(zhì)健康病人?免疫缺陷病人?急診臨床思維之綜合平衡器官功能2022/10/236女性，82歲。因咳嗽、咳痰十

13、天，喘息不能平臥1周入院，嘔血伴黑便3小時(shí)。既往史：COPD病史30余年。十天前出現(xiàn)咳嗽，咳痰為白粘痰，喘息不能平臥一周。入院后診斷為COPD急性加重，II型呼衰，CAP，給予機(jī)械通氣，抗炎、擴(kuò)張支氣管、祛痰對(duì)癥治療。兩天前給與脫機(jī)，但仍有CO2潴留。PaCO2可達(dá)90mmHg。3小時(shí)前出現(xiàn)嘔血伴黑便，并有血壓下降。經(jīng)給予輸血、制酸、止血治療止血效果不理想，加用生長抑素。急診病情分析-病例2022/10/237白細(xì)胞12.3*109/L,紅細(xì)胞2.59*1012/L，血紅蛋白88g/L，中性粒細(xì)胞% 85.20%，中性粒細(xì)胞 17.10*109/L。血糖 5.5mmol/L，尿素氮7.26mm

14、ol/L，肌酐95.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶31.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29.1U/L，總蛋白49.0g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白20.0g/L，前白蛋白230.3mg/L，鉀4.33mmol/L，鈉135.5mmol/L。血?dú)夥治觯篜h值 7.156，動(dòng)脈血氧飽和度68.6%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓42.1mmHg，動(dòng)脈血氧分壓71.9mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽13.4mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL病例-實(shí)驗(yàn)室檢查2022/10/238消化道出血的原因判斷？臨床消化道出血治療重點(diǎn)病理生理學(xué)改變是什么？如何判斷患者的病情2022/10/239兩天后消化道

15、出血停止；經(jīng)抗炎支持治療20天后脫機(jī)拔管現(xiàn)病情恢復(fù)中病例結(jié)局2022/10/240原因分析：腸道粘膜缺氧酸中毒、低灌注；治療重點(diǎn)：改善缺氧、酸中毒上機(jī)輸血改善攜氧能力促進(jìn)腸上皮修復(fù)生長激素病情康復(fù)期盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床綜合治療同時(shí)勿忘記特殊病人的病理生理！病例-臨床治療重點(diǎn)分析2022/10/241急診臨床思維之正確認(rèn)識(shí)疾病、充分人文關(guān)懷2022/10/242男性，75歲。右側(cè)肢體突然活動(dòng)不利、言語不清6小時(shí)，加重伴意識(shí)障礙1小時(shí)。既往史：高血壓病史10余年。2小時(shí)前起床后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語不清，后病情漸加重，1小時(shí)前出現(xiàn)意識(shí)障礙。急診CT檢查提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域大面積腦梗，搶救室內(nèi)家屬十分急躁，隨病情演變加重和醫(yī)護(hù)人員發(fā)生爭執(zhí)！急診病情分析-病例2022/10/243患者預(yù)后判斷如何？醫(yī)生能做什么？如何避免醫(yī)療糾紛？如何判斷患者的病情2022/10/244溝通交流及時(shí)專科會(huì)診解決患者家屬情緒焦慮急診臨床處理-病例2022/10/245Grant me the SERENITY, to accept the things I cannot c