POEMS綜合征培訓(xùn)課件

1、 PO EM S 綜合征是一組以多發(fā)性外周神經(jīng)病為主要特征的 多系統(tǒng)損害綜合征, 主要指多發(fā)性周圍神經(jīng)病 (P )、器 官 腫 大 ( O )、內(nèi) 分 泌 病 變 ( E )、M 蛋白 (M )、皮 膚 改 變 ( S)。POEMS綜合征 的組織學(xué)病理為骨的硬化性骨髓瘤和淋巴結(jié)的漿細(xì)胞 性多中心卡斯?fàn)柭。?MCD），其它一些癥狀如外周水腫、全身水腫、體重減 輕、血管病等也較常見(jiàn)由于本病表現(xiàn)涉及全身多系統(tǒng), 存在一定的臨床異 質(zhì)性, 加之臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏必要的認(rèn)識(shí), 因而給診斷造成 一定困難 診斷標(biāo)準(zhǔn)老標(biāo)準(zhǔn)（3/5）p: 多發(fā)性周圍神經(jīng)病O: 器官腫大E: 內(nèi)分泌病變M: M蛋白S: 皮膚改

2、變2003y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/7）多發(fā)性周圍神經(jīng)病M蛋白器官腫大Castleman病硬化性骨病視乳頭水腫內(nèi)分泌病變皮膚病變肢體水腫/漿膜腔積液2007y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/3+1/6）多發(fā)性周圍神經(jīng)病M蛋白血VEGF升高Castleman病硬化性骨病視乳頭水腫內(nèi)分泌病變皮膚病變器官腫大肢體水腫/漿膜腔積液紅細(xì)胞增多/血小板增多診斷標(biāo)準(zhǔn)老標(biāo)準(zhǔn)（3/5）p: 多發(fā)性周圍神經(jīng)病O: 器官腫大POEMS診斷：識(shí)別特征性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為主非病理診斷客觀指標(biāo)少漏/誤診:中位診斷時(shí)間1218m警惕過(guò)度診斷識(shí)別特征性表現(xiàn)POEMS診斷：識(shí)別特征性臨床表現(xiàn)P周圍神經(jīng)病變對(duì)稱性的四肢麻木-無(wú)力多以感覺(jué)異常起病病變

3、進(jìn)展可快（類似于急性GBS）或可慢（數(shù)年）vsCIDP（慢性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病/慢性GBS） ONLS上肢0：無(wú)癥狀洗頭1：上肢輕微癥狀，不影響功能開(kāi)鎖2：影響至少一項(xiàng)功能，但不阻礙拿勺3：阻礙至少一項(xiàng)功能系扣4：阻礙所有功能穿衣5：不能完成所有指令下肢0：無(wú)癥狀1：不能跑步或上下樓梯2：獨(dú)立行走10m，步態(tài)異常3：?jiǎn)蝹?cè)支撐行走10m4:雙側(cè)支撐行走10m5:輪椅：1人幫助下可行走10m6：完全依賴輪椅7：不能完成任何指令P周圍神經(jīng)病變對(duì)稱性的四肢麻木-無(wú)力ONLS上肢0：無(wú)癥狀洗O器官腫大肝脾大特異特發(fā)性門(mén)脈高壓（3%）PET-CT一般無(wú)攝取淋巴結(jié)腫大：強(qiáng)化明顯58%病理為Castlem

4、an病84%為透明血管型O器官腫大肝脾大特異E內(nèi)分泌病變內(nèi)分泌改變多種多樣甲減最為常見(jiàn)性腺改變：男性乳腺發(fā)育（首發(fā)癥狀）；陽(yáng)痿；PRL高腎上腺功能：鹽皮質(zhì)功能異常-頑固性高血鉀CA-P代謝：高磷血癥；成骨標(biāo)記物增高糖尿病E內(nèi)分泌病變內(nèi)分泌改變多種多樣M單克隆漿細(xì)胞增殖：輕鏈孤立性漿細(xì)胞瘤可以是首發(fā)發(fā)現(xiàn)！M單克隆漿細(xì)胞增殖：輕鏈孤立性漿細(xì)胞瘤特殊的輕鏈：IGLV限制性表達(dá)可變區(qū)基因（IGLV）有30+個(gè)種系基因MM/輕鏈型淀粉樣變中都未見(jiàn)IGLV的限制性表達(dá)POEMS中存在IGLV 1-40和1-44的限制性表達(dá)特殊的輕鏈：IGLV限制性表達(dá)可變區(qū)基因（IGLV）有30S皮膚病變：腎小球樣血管瘤

5、最為特異皮膚變黑體毛增多血管瘤白指甲血管瘤病理S皮膚病變：腎小球樣血管瘤最為特異皮膚變黑體毛增多血管瘤白指腎功能不全是POEMS常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)67/299（22.4%）：CcrL50mmHg）中位sPAP 59mmHg29%患者為中重度PAH70mmHg絕大多數(shù)PAH是可逆的！孤立性彌散功能減低最為常見(jiàn)（78%)59%限制性通氣功能障礙肺部異常：PAH &肺功能N=152例新診斷POEMS水腫/多漿膜腔積液腹水最為常見(jiàn)（40%）多表現(xiàn)為頑固性腹水SAAG往往2000pg/mL 診斷特異性97.7% 敏感性91.9% VEGF:診斷的標(biāo)記物高水平VEGF是POEMS的重要特征內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)因子骨

6、組織中的VEGF是有成骨細(xì)胞表達(dá)和分泌生長(zhǎng)因子內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)因子骨組織中的VEGF是有成骨細(xì)胞表達(dá)和分泌生VEGF:療效評(píng)價(jià)的標(biāo)記物VEGF:療效評(píng)價(jià)的標(biāo)記物高水平VEGF的細(xì)胞來(lái)源：骨髓內(nèi)漿細(xì)胞高水平VEGF的細(xì)胞來(lái)源：骨髓內(nèi)漿細(xì)胞新標(biāo)記物：1型膠原N末端前肽（P1NP）P1NP是骨形成標(biāo)記物骨硬化vs高水平P1NP?P1NP能否作為客觀的診斷標(biāo)記物替代 骨硬化的影像學(xué)評(píng)價(jià)當(dāng)P1NP70ng/mL時(shí) 診斷特異性為92% 敏感性為80% 新標(biāo)記物：1型膠原N末端前肽（P1NP）P1NP是骨形成標(biāo)記診斷標(biāo)準(zhǔn)的深入解讀2007y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/3+1/6）注釋多發(fā)性周圍神經(jīng)病四肢對(duì)稱性/

7、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)M蛋白Lambda輕鏈、IGLV 1-40/44血VEGF升高2000pg/mLCastleman病透明血管型最為常見(jiàn)硬化性骨病骨盆/胸腰椎/四肢近端：硬化/混合視乳頭水腫與顱高壓不平行內(nèi)分泌病變性腺/乳腺發(fā)育最為特異皮膚病變血管瘤最為特異器官腫大CD肢體水腫/漿膜腔積液無(wú)低蛋白血癥紅細(xì)胞增多/血小板增多診斷標(biāo)準(zhǔn)的深入解讀2007y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/3+1/6）注病例分享蔣XX，男， 60歲1. 入院前8+月患者出現(xiàn)雙下肢乏力于2013-10-19至2013-10-21在我院神經(jīng)內(nèi)科檢查：?？茩z查：神清，貧血貌，肝、脾肋下未及，雙足背水腫，雙下肢肌力3-4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)。血常規(guī)：H

8、b74 g/L PLT 74 *109/L；尿素 35.74 mmol/L，肌酐 645.1 mol/L，尿酸 1048mol/L，胱抑素C 5.73 mg/L，腎小球?yàn)V過(guò)率 11.42 ml/min ，鉀離子5.71 mmol/L；葡萄糖7.92 mmol/L診斷：1.慢性腎功不全衰竭期并腎性貧血，腎性高血壓； 2.周圍神經(jīng)病變（雙下肢）；3.高鉀血癥； 4.2型糖尿??？ 病例分享蔣XX，男， 60歲病例分享2.腎內(nèi)科會(huì)診后于2013-10-21至2013-11-01入住我院腎病科免疫全套：未見(jiàn)異常；C3 0.39 g/L，C4 0.099 g/L；骨髓穿刺：骨髓增生活躍偏低，漿細(xì)胞比例偏高

9、占6.5%；腎臟彩超：雙腎實(shí)質(zhì)改變:考慮腎實(shí)質(zhì)損害所致。腰椎MRI提示腰3/4椎間盤(pán)輕度向右后突出；腰4/5、腰5骶1椎間盤(pán)輕度膨出，腰椎退形性改變雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：神經(jīng)源性受損；轉(zhuǎn)入后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)腎、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療?；颊呙咳漳蛄靠?，約2500ml；患者雙下肢肌力進(jìn)行下降，肌力為III級(jí)，腎功復(fù)查未見(jiàn)明顯改善；患者補(bǔ)體低下，經(jīng)家屬同意后，于（2013-10-26）加用甲強(qiáng)龍40mg*7天后，患者肌力無(wú)改善，復(fù)查（2013-10-31）肌酶CK 368 U/L（較前稍改善），腎功Urea 54.44 mmol/L Creat 681.2 mol/L（無(wú)明顯改善）。病例分享2.

10、腎內(nèi)科會(huì)診后于2013-10-21至2013-1影像學(xué)所見(jiàn)：腰椎生理曲度變直、序列正常。各椎間隙未見(jiàn)明顯變窄，腰3/4，4/5及腰5骶1椎間盤(pán)T2信號(hào)不同程度降低，腰3/4椎間盤(pán)向后輕度突出，硬膜囊前緣稍顯受壓：腰4/5，腰5/骶1椎間盤(pán)向右后輕度膨出，相應(yīng)硬膜囊前緣輕度受壓。腰4椎體下緣見(jiàn)“許莫氏”結(jié)節(jié)影。個(gè)別椎體局部變尖；腰1-4椎體內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)結(jié)狀，斑片狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，余各椎體內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影。脊髓圓錐形態(tài)未見(jiàn)異常，椎旁間隙清晰。影像學(xué)提示：腰3/4椎間盤(pán)向后輕度突出腰4/5，腰5/骶1椎間盤(pán)向右后輕度膨出腰椎退行性改變腰1-4椎體內(nèi)異常信號(hào)影像學(xué)所見(jiàn)：病例分享3.經(jīng)血液內(nèi)科會(huì)診后，多發(fā)

11、性骨髓瘤？于2013-11-1入住血液內(nèi)科血常規(guī)：WBC 10.04109/L；Hb:78g/L；PLT 178109/L；腎功：肌酐653.4umol/L，血糖7.81mmol/L。尿常規(guī)：PRO 2+；RBC 35.9個(gè)/ul；隱血3+。血B2微球蛋白9.26 mg/L。2013-11-01骨穿示：幼漿2.5%，成熟漿細(xì)胞4.5%，意見(jiàn)：有核細(xì)胞增生活躍，漿細(xì)胞偏高占7%，其中查見(jiàn)幼漿細(xì)胞約占2.5%。雙核及多核漿細(xì)胞偶見(jiàn)。2013-11-02骨穿示：有核細(xì)胞增生活躍，幼漿2%，成熟漿細(xì)胞3.5%，意見(jiàn)：骨髓漿細(xì)胞比例稍高，占5.5%，其中可見(jiàn)2%幼漿細(xì)胞。免疫球蛋白：IgG5.24g/L

12、，IgA 0.26g/L，IgM0.246g/L，IgE66mg/L，C30.43g/L，C40.199g/L，KAP 0.32g/L，LAM 1.7g/L病例分享3.經(jīng)血液內(nèi)科會(huì)診后，多發(fā)性骨髓瘤？于2013-11病例分享流式細(xì)胞檢查示：免疫表型分析，其中可見(jiàn)2%的異常細(xì)胞，與髓系細(xì)胞混合分布，主要表達(dá)CD27、CD38、cLambda，考慮為異常增殖的漿細(xì)胞血清免疫固定電泳示：IgG-LAM+LAM雙M蛋白血癥，尿本周氏蛋白定性陽(yáng)性，KAP0.03g/L，LAM0.32g/L。促紅細(xì)胞生成素8.26mIU/ml。11.08腹腔彩超示：腹腔少量積液。睪酮1.17ng/ml，雌二醇、泌乳素正常

13、，4點(diǎn)皮質(zhì)醇1.4ug/dl，8點(diǎn)皮質(zhì)醇1.3ug/dl，12點(diǎn)皮質(zhì)醇1.3ug/dl。予以BDC方案化療，堿化尿液，控制血尿酸，改善腎性貧血、輸血、抗感染對(duì)癥等支持治療。好轉(zhuǎn)不明顯，改為C-BVAD+T方案。病例分享流式細(xì)胞檢查示：免疫表型分析，其中可見(jiàn)2%的異常細(xì)胞病例分享2014.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示：未見(jiàn)原始及幼稚漿細(xì)胞，成熟漿細(xì)胞1.5%，意見(jiàn)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，漿細(xì)胞比例不高占1.5%。行血漿置換后給予B-CVAD方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長(zhǎng)春地辛4mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，環(huán)磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4

14、）2014.02.19再入院查骨髓穿刺涂片示：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，成熟漿細(xì)胞1.5。2014.02.21開(kāi)始給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長(zhǎng)春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，環(huán)磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4 9-12 17-20，沙利杜胺100mg qn），同時(shí)應(yīng)用化療輔助藥物，2014.03.13好轉(zhuǎn)出院，病例分享2014.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示：未見(jiàn)原始病例分享2014.04.07入院查骨髓穿刺涂片示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，成熟漿細(xì)胞1%，意見(jiàn)：MM，給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長(zhǎng)春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d