NTproBNP腦鈉肽臨床意義培訓(xùn)課件

1、-世界衛(wèi)生組織在2004年9月26日第5個(gè)“世界心臟日”日內(nèi)瓦公報(bào)估計(jì)中國(guó)內(nèi)年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，腦卒中現(xiàn)患700萬(wàn)人，其中2/3有程度不同的殘疾或者喪失勞動(dòng)力。19902005年，中國(guó)農(nóng)村局面心血管病死亡率波動(dòng)160-240人/10萬(wàn)人，城市居民為210-240人/10萬(wàn)人，居死因構(gòu)成首位。估計(jì)每年全國(guó)心血管病死亡300萬(wàn)人，占死亡人數(shù)的1/3.-中國(guó)心血管病報(bào)告2006全球每年有1700萬(wàn)人死于心臟病和其他心血管疾病，約占全球死亡人數(shù)的1/3。中國(guó)每年新發(fā)生心肌梗死50萬(wàn)人，心肌梗死現(xiàn)患200萬(wàn)人，其中1/2喪失勞動(dòng)力。中國(guó)至少有心力衰竭患者420萬(wàn)人，還有肺心病患者500萬(wàn)，風(fēng)心病患者

2、250萬(wàn)。中國(guó)每年新發(fā)先心病20萬(wàn)人，先心病現(xiàn)患200萬(wàn)人。-世界衛(wèi)生組織在2004年9月26日第5個(gè)“世界心臟日急性心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所做回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%17.9%，其中男性占56.7%，平均年齡為6367歲，60歲以上超過60%；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病。風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8%、8.0%增至45.6%、12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從3

3、4.4%降至18.6%。入院時(shí)的心功能都以III級(jí)居多（42.5%43.7%），此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心力衰竭診斷和治療指南我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血， 糖尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室 重構(gòu)心室擴(kuò)大NT-proBNP釋放NT-proBNP是心功能變化的靈敏指標(biāo)臨床檢測(cè)輔助判斷避免冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病NT-proBNP生物學(xué)特性NT-pro

4、BNP生物學(xué)特性NT-proBNP的生物學(xué)特性它們分別是心鈉肽（ atrial natriuretic peptide, ANP）和腦鈉肽（ Brain Natriuretic Peptide, BNP）, 同屬利鈉肽家族。ANP主要是由心房分泌，而BNP主要由心室分泌。兩種激素的生理生化功能相互依賴。它們是平衡機(jī)體水鈉代謝和維持血壓的主要調(diào)控因子。 利鈉肽蛋白結(jié)構(gòu)圖心臟不僅具有血液輸送功能，還是一個(gè)內(nèi)分泌腺。目前為止，已經(jīng)確認(rèn)有兩種多肽可由由心臟分泌通過心肌細(xì)胞拉伸進(jìn)入血液循環(huán)。NT-proBNP的生物學(xué)特性它們分別是心鈉肽（ atriaNT-proBNP的生物學(xué)特性NT-proBNPNT-

5、proBNP的生物學(xué)特性NT-proBNPNT-proBNP的分泌調(diào)控正常時(shí)：發(fā)生心臟病變時(shí)：NT-proBNP的分泌調(diào)控正常時(shí)：發(fā)生心臟病變時(shí)：臨床應(yīng)用 NT-proBNP與心血管疾病的 臨床診斷、指導(dǎo)治療、預(yù)后分析 臨床應(yīng)用 早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人心衰患者的危險(xiǎn)度分級(jí)心源性猝死的預(yù)測(cè)心衰患者的治療療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估急性呼吸困難的鑒別診斷急性冠脈綜合癥的預(yù)后評(píng)估心外科手術(shù)治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)工具NT-proBNP的臨床應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人NT-proBNP的臨床應(yīng)用心力衰竭心力衰竭一種復(fù)雜的臨床癥狀群,是各種心臟病的嚴(yán)重階段. 發(fā)病率高,5年存活率與惡性腫瘤相仿. 近期內(nèi)心衰的發(fā)病率

6、仍將繼續(xù)增長(zhǎng). 因此,心衰正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥K. K. K. Ho et al. JACC, 1993 (Suppl A) 6A=13A US Census Bureau Projections心力衰竭增長(zhǎng)的趨勢(shì)心力衰竭心力衰竭一種復(fù)雜的臨床癥狀群,是各種心臟病的嚴(yán)重 發(fā)展到心衰的潛在危險(xiǎn)因素 （5000-6000萬(wàn)人）無(wú)癥狀心衰有癥狀心衰心衰晚期40萬(wàn)人NT-proBNP檢測(cè)對(duì)于診斷和防治心力衰竭，有很重要的意義 高血壓 腎病 糖尿病 心血管疾病 心臟病家族史 NT-proBNP主要是由心肌壁受壓后心室應(yīng)答釋放 血中的濃度與心功能障礙的嚴(yán)重程度相關(guān) 在血液標(biāo)本中結(jié)果更穩(wěn)定NT

7、-proBNP與心力衰竭400萬(wàn)人 （800-1000萬(wàn)人） 發(fā)展到心衰的潛在危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀NT-proBNP作為心力衰竭臨床診斷指標(biāo)的優(yōu)越性早期/輕度心衰往往沒有心室結(jié)構(gòu)的改變，癥狀也不明顯。傳統(tǒng)臨床診斷比較困難，存在誤診率。病史排查危險(xiǎn)因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征非特異心電圖只能用于病變定位胸片主觀解釋，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化超聲心動(dòng)心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀+客觀NT-proBNP客觀，定量, 準(zhǔn)確無(wú)癥狀性心衰在臨床上占很大比例。超聲心動(dòng)圖檢查往往還不能發(fā)現(xiàn)心室的改變。NT-proBNP作為心力衰竭臨床診斷指標(biāo)的優(yōu)越性早期/輕NT-proBNP與慢性心力衰竭心衰的診斷和危險(xiǎn)分級(jí)指導(dǎo)治療評(píng)估心衰的預(yù)后

8、NT-proBNP與慢性心力衰竭心衰的診斷和危險(xiǎn)分級(jí)NYHA (紐約心臟病協(xié)會(huì)) 心功能分級(jí)與NT-proBNP濃度的相關(guān)性NT-proBNP與慢性心力衰竭1. NT-proBNP能很好的反應(yīng)慢性心衰的嚴(yán)重程度NYHA (紐約心臟病協(xié)會(huì)) 心功能分級(jí)與NT-proBNPNT-proBNP與慢性心力衰竭按NYHA分級(jí)，不同分級(jí)的心衰患者的NT-proBNP水平組間比較P0.05。均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度加重，NT-proBNP測(cè)定值增加。NT-proBNP與慢性心力衰竭按NYHA分級(jí)，不同分級(jí)的心NT-proBNP 指導(dǎo)治療常規(guī)指標(biāo) 指導(dǎo)治療NT-proBNP 指導(dǎo)治療常規(guī)指標(biāo)

9、 指導(dǎo)治療2. NT-proBNP可用于心力衰竭的指導(dǎo)治療NT-proBNP與慢性心力衰竭NT-proBNP 指導(dǎo)治療常規(guī)指標(biāo)NT-proBNP 指導(dǎo)NT-proBNP與慢性心力衰竭3. NT-proBNP可用于心力衰竭的預(yù)后分析存活組死亡組NT-proBNP 5180 pg/mlNT-proBNP與慢性心力衰竭3. NT-proBNP可用NT-proBNP與急性心力衰竭心衰的診斷和鑒別診斷心衰的危險(xiǎn)分層評(píng)估心衰的預(yù)后NT-proBNP與急性心力衰竭心衰的診斷和鑒別診斷急性心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)NT-proBNP與急性心力困難急性心力衰竭（心

10、衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重；大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。急性心力衰竭診斷和治療指南NT-proBNP與急性心力困難急

11、NT-proBNP與急性心力困難基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%）超聲心動(dòng)圖初步診斷（擬診斷）BNP/NT-proBNP考慮肺部疾病或其他疾病初始治療進(jìn)一步治療明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因有無(wú)正常異常急性左心衰竭的診斷流程急性心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)NT-proBNP與急性心力困難基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)初NT-proBNP與急性心力困難急性呼吸困難：肺源性：支氣管哮喘、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）、其他原因所致的非心源性肺水腫、非心源性休克心源性

12、：急性心力衰竭、各種嚴(yán)重心臟病心力衰竭所引起的心源性肺水腫會(huì)導(dǎo)致急性型呼吸衰竭1. NT-proBNP可用于急性呼吸困難的鑒別診斷NT-proBNP400pg/ml，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%NT-proBNP1500pg/ml，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如果NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。 急性心力衰竭診斷和治療指南NT-proBNP與急性心力困難急性呼吸困難：1. NT-pNT-proBNP與急性心力困難有急性呼吸困難癥狀的病人病歷，體格檢查，CXR，ECG，NT-proBNP水平測(cè)定NT-proBNP300ng/

13、mlNT-proBNP 灰區(qū)NT-proBNP年齡截點(diǎn)NT-proBNP10,000ng/ml心衰不可能進(jìn)一步評(píng)估非心源性的呼吸困難心衰有可能必要的臨床相關(guān)性，要進(jìn)行合理的分類和治療，可能會(huì)早夭。心衰很可能進(jìn)行合理的分類和治療有心衰且可能很嚴(yán)重住院，嚴(yán)密監(jiān)控圖示：急性呼吸困難病人診斷流程N(yùn)T-proBNP與急性心力困難有急性呼吸困難癥狀的病人病NT-proBNP與急性心力困難急診室處理的呼吸困難患者中，NT-proBNP在心源性呼吸困難患者組群中有顯著的升高，而在肺源性呼吸困難患者中升高不明顯。因此NT-proBNP對(duì)于早期鑒別診斷心源性和肺源性呼吸困難具有至關(guān)重要的臨床意義心源性肺源性NT-

14、proBNP與急性心力困難急診室處理的呼吸困難患者中，NT-proBNP與急性心力困難床邊快速檢測(cè)全血NTproBNP在急診呼吸困難鑒別診斷中的應(yīng)用放射免疫學(xué)雜志 2011年24卷第4期急診室處理的呼吸困難患者中，NT-proBNP在心源性呼吸困難患者組群中有顯著的升高，而在肺源性呼吸困難患者中升高不明顯。因此NT-proBNP對(duì)于早期鑒別診斷心源性和肺源性呼吸困難具有至關(guān)重要的臨床意義NT-proBNP與急性心力困難床邊快速檢測(cè)全血NTpro2. NT-proBNP可用于急性心衰的危險(xiǎn)分層有心衰臨床表現(xiàn)、NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。 急性心力衰竭診斷和治療指南2. NT-p

15、roBNP可用于急性心衰的危險(xiǎn)分層有心衰臨床表3. NT-proBNP可用于評(píng)估急性心衰的預(yù)后臨床過程中，NT-proBNP的持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。 急性心力衰竭診斷和治療指南3. NT-proBNP可用于評(píng)估急性心衰的預(yù)后臨床過程中，NT-proBNP與冠心病NT-proBNP與冠心病NT-proBNP與冠心病 冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病) 冠心病在中國(guó)的發(fā)病率和死亡率呈迅速上升趨勢(shì),是中國(guó)居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病,1998年至 2008年間,中國(guó)男性冠心病發(fā)病率較以往同期增加26.1%,女性增加 19.0%。冠心病已成為威脅中國(guó)公眾健康的重要疾病中國(guó)心血管病報(bào)告2010NT-proBN

16、P與冠心病 冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)中國(guó)心NT-proBNP與冠心病心肌缺血缺氧、心率增快、血管收縮、抗利尿作用、心肌肥厚和細(xì)胞增生等都可刺激NT-proBNP的產(chǎn)生。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者血漿NT-proBNP水平增高的程度和持續(xù)時(shí)間，與心肌梗死范圍和左心室功能不全的程度成正比。NT-proBNP是穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性冠心病重要的獨(dú)立預(yù)后因素，有助于預(yù)測(cè)以后發(fā)生心力衰竭或死亡的危險(xiǎn)。NT-proBNP與冠心病心肌缺血缺氧、心率增快、血管收縮、中國(guó)循環(huán)雜志 2012 年 2 月 第 27 卷 第 1 期( 總第 173 期) Chinese Circulation Journal，F(xiàn)e

17、bruary，2012，Vol. 27 No. 1( Serial No. 173)NT-proBNP與冠心病中國(guó)循環(huán)雜志 2012 年 2 月 第 27 卷 第 1 期中國(guó)循環(huán)雜志 2012 年 2 月 第 27 卷 第 1 期( 總第 173 期) Chinese Circulation Journal，F(xiàn)ebruary，2012，Vol. 27 No. 1( Serial No. 173)NT-proBNP與冠心病在低危、中危、高危3亞組的受試病人中NT-pro BNP等心血管等標(biāo)志物水平均呈逐漸升高趨勢(shì)中國(guó)循環(huán)雜志 2012 年 2 月 第 27 卷 第 1 期NT-proBNP與冠心

18、病James SK (GUSTO)-IV substudy. Circulation. 2003死亡率對(duì)于冠心病患者入院1年后的死亡率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，死亡率明顯隨著NT-proBNP濃度的升高而升高。NT-proBNP與冠心病James SK (GUSTO)-入院時(shí)低NT-proBNP水平入院時(shí)高NT-proBNP水平發(fā)病率死亡率若NT-proBNP升高，則表示預(yù)后效果不佳，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高若入院時(shí)患者NT-proBNP在高水平，但治療后水平降低，則發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低 若NT-proBNP 持續(xù)在高水平，說明患者心臟病危險(xiǎn)在升高。C Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2

19、004; 110NT-proBNP與冠心病在對(duì)于1392名心臟病患者30天的跟蹤隨訪中，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平高的患者死亡率明顯增高 250 ng/L死亡率入院時(shí)低NT-proBNP水平入院時(shí)高NT-proBNP水平診斷-指導(dǎo)治療-預(yù)后臨床醫(yī)生患者臨床應(yīng)用急診室醫(yī)生急性呼吸困難患者快速診斷/排除心力衰竭急性患者的預(yù)后和危險(xiǎn)分層藥物治療監(jiān)測(cè)手段外科醫(yī)生進(jìn)行非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期和術(shù)后心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查心內(nèi)科醫(yī)生急性呼吸困難的患者心衰患者體檢或者超聲波檢查無(wú)法診斷心衰的病例（如肥胖或者老年患者、兒童）心衰患者的預(yù)后和危險(xiǎn)分級(jí)BNP藥物治療的有效監(jiān)測(cè)手段急性充血性心衰患者的長(zhǎng)期治療監(jiān)測(cè)內(nèi)科醫(yī)生高危人

20、群（糖尿病患者、高血壓患者、冠心病患者）急性呼吸困難患者心衰患者高危人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)早期發(fā)現(xiàn)（肥胖人群、糖尿病人、高血壓患者、冠心病患者、腎損害患者）診斷和排除心衰更加有效精確的檢測(cè)各種階段的心衰區(qū)分心衰和其他疾病心衰炎癥程度的評(píng)估急性充血性心衰患者的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)兒科醫(yī)生先天性心臟病患者幫助診斷兒童先天性心臟病先天性心臟病的預(yù)后內(nèi)分泌醫(yī)生糖尿病患者早期發(fā)現(xiàn)肥胖人群或者糖尿病人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)腎內(nèi)科醫(yī)生腎損害患者早期發(fā)現(xiàn)腎損害患者的心血管疾病腫瘤科醫(yī)生大劑量化療患者大劑量化療患者治療后期的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。化療藥物引起的心臟毒性的預(yù)后大劑量化療患者心血管風(fēng)險(xiǎn)再平復(fù)和化療藥物引起的心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

21、。診斷-指導(dǎo)治療-預(yù)后臨床醫(yī)生患者臨床應(yīng)用急診室醫(yī)生急性呼吸困NT-proBNP與BNP的對(duì)比NT-proBNP與BNP的對(duì)比激素原proBNP被細(xì)胞中內(nèi)切酶切割后，生成等量的NT-proBNP及BNP。BNP和NT-proBNP來源相同，前體都是激素原proBNP。NT-proBNP與BNP的對(duì)比半衰期120分鐘20分鐘Nt-proBNP檢測(cè)早期或輕度心衰更有敏感性穩(wěn)定性常溫72小時(shí)常溫4小時(shí)送樣時(shí)間充分清除腎臟,其余經(jīng)未知機(jī)制受體,中性內(nèi)肽酶,腎臟及可能其它途徑腎功能不全時(shí)未發(fā)現(xiàn)區(qū)別NT-proBNPBNP臨床檢測(cè)優(yōu)越性激素原proBNP被細(xì)胞中內(nèi)切酶切割后，生成等量的NT-prNT-pr

22、oBNP與BNP的對(duì)比NT-proBNP與BNP的對(duì)比2006年9月美國(guó)McMaster大學(xué)的循征實(shí)踐中心對(duì)BNP和NT-proBNP在臨床應(yīng)用方面的價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估 心衰診斷和預(yù)后中的BNP和NT-proBNP檢測(cè)：心衰診斷：治療監(jiān)控：預(yù)后判斷：NT-proBNP與BNP的對(duì)比2006年9月美國(guó)McMaster大學(xué)的循征實(shí)踐中心對(duì)BNP標(biāo)準(zhǔn)化值與對(duì)照組的比較健康對(duì)照組與心衰患者NT-proBNP與 BNP的對(duì)比 M Emdin, EuromedLab 2005相比于BNP,NT-proBNP在不同分級(jí)中濃度差異最大，可以更加明顯地區(qū)分心衰的嚴(yán)重程度；尤其在區(qū)分健康對(duì)照組與輕度心衰患者時(shí),差異更

23、加明顯。NT-proBNP與BNP的對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)化值與對(duì)照組的比較健康對(duì)照組與心衰患者NT-proBNP在早期心衰檢測(cè)中，proBNP的檢出準(zhǔn)確度明顯高于所有的BNP檢測(cè)對(duì)具有輕度CHF患者進(jìn)行Elecsys proBNP與其他 BNP測(cè)定的診斷準(zhǔn)確度 :NYHA I/II (n = 166) 與健康個(gè)體 (n = 172)NT-proBNP在檢出早期/輕度形成心衰的比較AUCSECut-offSpecSensNT-proBNP (orange)0.9560.012121.79589IRMA_BNP (red)0.9050.01720.88882ABBOTT_BNP (black)0.8750.0235.38478TRIAGE_BNP (blue)0.8730.0215.78280BAYER_BNP (yellow)0.8710.0222.648379在早期心衰檢測(cè)中，proBNP的檢出準(zhǔn)確度明