中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的綜合觀課件

1、Unified View of Demyelinating DiseasesOf the Central Nervous System中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的綜合觀中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病CNS脫髓鞘疾病以腦&脊髓炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣饕远喟l(fā)性硬化(MS)為代表，也包括某些罕見(jiàn)的疾病本文從CNS脫髓鞘疾病的大視角，討論其分類、病理、臨床特點(diǎn)及治療。 多發(fā)性硬化(MS)及其變異型 視神經(jīng)脊髓炎(Devic病) 急性播散性腦脊髓炎 臨床孤立綜合征 脫髓鞘性假瘤 營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病CNS脫髓鞘疾病分類一、多發(fā)性硬化及其變異型 MS是CNS自身免疫病，遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用

2、CNS散在分布的多數(shù)病灶與病程中的緩解復(fù)發(fā) (癥狀&體征空間多發(fā)性& 病程時(shí)間多發(fā)性構(gòu)成了MS的主要臨床特點(diǎn)) 發(fā)病率較高，呈慢性病程和傾向于年輕人罹患 估計(jì)目前世界范圍內(nèi)年輕的MS患者約100萬(wàn)人 (1) Marburg變異型(2) Schilder彌漫性硬化 (3) Bal同心圓硬化 (4) MS合并周圍神經(jīng)病(5) 復(fù)發(fā)性Bell麻痹? 1MS的經(jīng)典型 2MS的變異型 一、多發(fā)性硬化及其變異型 病程中復(fù)發(fā)與緩解相當(dāng)于 病理上脫髓鞘與髓鞘再生過(guò)程 大多數(shù)病例呈慢性進(jìn)展性加重1MS的經(jīng)典型 患者常以肢體無(wú)力或麻木起病 常見(jiàn)不對(duì)稱痙攣性或共濟(jì)失調(diào)性輕截癱 可出現(xiàn)視力障礙、眼震及眼肌麻痹、感覺(jué)障

3、 礙、精神障礙、認(rèn)知障礙和自主神經(jīng)障礙等 球后視神經(jīng)炎及橫貫性脊髓炎常為MS典型 發(fā)作癥狀 1MS的經(jīng)典型臨床表現(xiàn)同時(shí)檢測(cè)CSF與血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS診斷1MS的經(jīng)典型實(shí)驗(yàn)室檢查：視覺(jué)誘發(fā)電位 (VEP)1MS的經(jīng)典型R-R型皮質(zhì)類固醇：抗炎和免疫調(diào)節(jié)，MS急性發(fā)作和復(fù)發(fā) IFN-b1a (Rebif)首次發(fā)作可用22mg或44mg, 皮下, 12次/W 考帕松：人工合成類似物，20mg，1次/d，皮下 硫唑嘌呤：23mg/(kgd)口服, 降低MS復(fù)發(fā)率 IVIg：0.4g/(kgd)，57dSP型：類固醇無(wú)效，可選用： 氨甲蝶呤(MTX) 硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、可拉屈

4、濱、米托蒽醌 環(huán)孢霉素A 5106/L，36%單相病程和34%復(fù)發(fā)型MNC 50 106/L，迅速進(jìn)展型MNC100106/L復(fù)發(fā)型CSF蛋白顯著高于單相病程患者，OB不常見(jiàn)血清可檢出NMO-IgG自身抗體，靶抗原為水通道蛋白(aquaporin-4, AQP4)AQP4對(duì)NMO有高度敏感性(58%76%)和特異性(94%100%)。Wingerchuk將其列入NMO修訂的確診標(biāo)準(zhǔn)，可與MS鑒別臨床表現(xiàn)二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病) MRI檢查：88%的NMO患者脊髓縱向融合病變3個(gè)脊柱節(jié)段與MS脊髓病變通常為12個(gè)脊椎節(jié)段不同常見(jiàn)脊髓腫脹(50%)和釓強(qiáng)化(64%)臨床表現(xiàn)二、視神經(jīng)脊髓炎

5、(Devic病) 本病惡化一般應(yīng)用皮質(zhì)類固醇靜滴，通常甲基潑尼松龍1,000mg/d或地塞米松200mg/d，連續(xù)5d；后用潑尼松口服對(duì)嚴(yán)重的類固醇難治性惡化可選擇血漿交換臨床表現(xiàn)二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病) 突然起病，發(fā)熱、頭痛、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、倦睡和譫妄等常伴局灶性神經(jīng)功能缺失，如輕偏癱、脊髓病和視神經(jīng)炎 ADEM是CNS急性多發(fā)局灶性炎癥性脫髓鞘疾病三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)臨床表現(xiàn)CTFLAIR Acute disseminating encephalomyelitis急性播散性腦脊髓炎 T2WIFLAIRAHLE是ADEM的罕見(jiàn)形式，白質(zhì)發(fā)生出血病灶病情嚴(yán)重，病死率和

6、致殘率高 急性出血性白質(zhì)腦炎(AHLE)三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)臨床表現(xiàn)MDEM是ADEM的復(fù)發(fā)ADEM通常為單相病程，復(fù)發(fā)極罕見(jiàn)在一組52例ADEM臺(tái)灣患者，僅1例(2%)MDEM。大多數(shù)成年期復(fù)發(fā)病例轉(zhuǎn)變?yōu)镸SMDEM與MS明確的鑒別標(biāo)準(zhǔn)目前還難以確立兒童ADEM復(fù)發(fā)不少見(jiàn)，美國(guó)多中心系列為32%。這些MDEM病例可能是MS，在一組121例兒科病例中39例(32%)復(fù)發(fā)，其中17例(14%)確診為MS 多相性播散性腦脊髓炎(MDEM)三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)臨床表現(xiàn)通常為單側(cè)，偶為雙側(cè)，雙側(cè)復(fù)發(fā)性O(shè)N極少高度提示ON征象包括：視神經(jīng)萎縮、嚴(yán)重視乳頭水腫和玻璃體改變、視乳

7、頭出血、雙側(cè)視力下降、無(wú)痛性視力下降和早期未恢復(fù)、嚴(yán)重的持續(xù)眼球疼痛2周、進(jìn)行性視覺(jué)減退2周患者對(duì)皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好，但易復(fù)發(fā) CIS是免疫介導(dǎo)的CNS脫髓鞘病。三種綜合征：(1) 孤立的視神經(jīng)炎(optic neuritis, ON)四、臨床孤立綜合征(Clinical isolated syndromes, CIS) 病變以下脊髓功能完全喪失，極少是MS的首次發(fā)作播散性脊髓炎僅部分功能喪失(如輕截癱、感覺(jué)麻木)，經(jīng)常是MS首發(fā)四、臨床孤立綜合征(CIS)(2) 孤立的橫貫性脊髓炎通常表現(xiàn)腦干腦炎(rhombencephalitis)發(fā)熱、頭痛、眩暈、嘔吐、眼震、復(fù)視、非對(duì)稱性腦神經(jīng)麻痹、共

8、濟(jì)失調(diào)、痛性痙攣發(fā)作和輕偏癱等須注意與腦干卒中、后顱窩腫瘤、延髓空洞癥、偏頭痛和Chiari畸形等鑒別 臨床發(fā)作輕微的CIS患者，最佳方法是等待和觀 察(wait-and-see)，決定是否應(yīng)用激素或IFN-免 疫調(diào)節(jié)治療(3) 孤立的腦干綜合征四、臨床孤立綜合征(CIS)1中青年患者較多，多為亞急性或慢性起病，病前感染史或誘因不明顯急性起病患者局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀較明顯。多為單相病程，預(yù)后相對(duì)較好少數(shù)患者為多相病程，復(fù)發(fā)時(shí)影像學(xué)顯示新的類腫瘤樣病變，須注意鑒別 DPT是酷似腦腫瘤的特殊類型脫髓鞘疾病 臨床表現(xiàn)、MRI及病理檢查與腦膠質(zhì)瘤難以鑒別五、脫髓鞘性假瘤(Demyelinating

9、pseudotumor, DPT)臨床表現(xiàn)2分為腦型和脊髓型腦型：首發(fā)癥狀常為頭痛，病灶多發(fā)或周圍水腫引起顱內(nèi)壓增高所致；髓鞘脫失導(dǎo)致皮質(zhì)下白質(zhì)功能損害，可見(jiàn)認(rèn)知障礙如淡漠，定向力、記憶力和計(jì)算力下降，以及輕偏癱、肢體麻木和病理征等脊髓型：癥狀常較脊髓膠質(zhì)瘤重，進(jìn)展迅速，MRI顯示脊髓腫脹增粗，強(qiáng)化明顯；膠質(zhì)瘤相對(duì)進(jìn)展緩慢，癥狀較輕，早期很少出現(xiàn)尿便障礙。 如數(shù)月后脊髓強(qiáng)化更顯著應(yīng)考慮膠質(zhì)瘤五、脫髓鞘性假瘤(DPT)臨床表現(xiàn)3CT顯示低密度病灶，很少?gòu)?qiáng)化MRI可見(jiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形病灶，可有明顯強(qiáng)化隨著病灶中心壞死可出現(xiàn)典型的開(kāi)環(huán)征(open-ring si

10、gn)強(qiáng)化(腫瘤也常出現(xiàn)開(kāi)環(huán)征)另一重要特點(diǎn)是DWI呈高信號(hào)，而膠質(zhì)瘤早期多見(jiàn)等信號(hào)或低信號(hào)，高信號(hào)很少見(jiàn) 五、脫髓鞘性假瘤(DPT)臨床表現(xiàn)4病理改變與腦膠質(zhì)瘤相似，但可見(jiàn)特征性Creutzfeuldt細(xì)胞許多DPT病例最終被證實(shí)為MS、Schilder病或Bol同心圓硬化多數(shù)DPT患者激素治療有效五、脫髓鞘性假瘤(DPT)臨床表現(xiàn)13歲女孩因講話困難及手笨拙1個(gè)月，CT發(fā)現(xiàn)左半球占位病灶，病理活檢最初誤診為星形細(xì)胞瘤級(jí)幾年后再評(píng)價(jià)顯示為炎癥性脫髓鞘。經(jīng)過(guò)2個(gè)短療程化療和6周放療后病灶完全消失4年半后再次出現(xiàn)右手笨拙及右側(cè)進(jìn)行性輕偏癱復(fù)查CT顯示左半球增強(qiáng)的占位病灶復(fù)查活檢為炎性脫髓鞘最終被

11、診斷為Schilder彌漫性硬化 五、脫髓鞘性假瘤(DPT)文獻(xiàn)病例報(bào)道1炎癥性/免疫障礙疾病：小腦炎表現(xiàn)孤立的共濟(jì)失調(diào)，常見(jiàn)于水痘-帶狀皰疹病毒感染副腫瘤性腦脊髓病、RA、SLE、神經(jīng)白塞病、Sjgren綜合征可表現(xiàn)類似MS復(fù)發(fā) 其他少見(jiàn)的脫髓鞘疾病 六、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病2感染性疾病：HIV感染可見(jiàn)彌漫性斑片狀雙側(cè)腦白質(zhì)異常信號(hào)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)是乳頭多瘤空泡病毒引起的亞急性多灶性脫髓鞘病變，頂枕部多見(jiàn)，與HIV感染、免疫缺陷狀態(tài)有關(guān)Lyme病可導(dǎo)致腦白質(zhì)多發(fā)病變熱帶痙攣性輕截癱(TSP)是逆轉(zhuǎn)錄病毒THLV-1導(dǎo)致的脊髓脫髓鞘病變，頗似MS脊髓型六、營(yíng)養(yǎng)、

12、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病3肉芽腫?。航Y(jié)節(jié)病韋格納肉芽腫病(Wegener granulomatosis)淋巴肉芽腫病(lymphoid granulomatosis)。六、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病4遺傳代謝性及缺氧性疾?。簝和颓嗌倌曷赃M(jìn)行性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(包括球樣細(xì)胞性、異染性和腎上腺性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良)-遺傳代謝性疾病Marchiafava-Bignami病(原發(fā)性胼胝體變性)-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病缺氧性腦病-缺氧導(dǎo)致腦皮質(zhì)深層放射狀脫髓鞘六、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病5中毒代謝性疾?。耗X橋中央髓鞘溶解癥(CPM)與慢性酒中毒、過(guò)快糾正低鈉血癥、脫水及電解質(zhì)

13、紊亂、敗血癥等有關(guān)一氧化碳中毒性腦病在急性中毒后數(shù)周發(fā)生彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)腦病放射線所致髓鞘溶解癥藥物如環(huán)孢霉素、泰克利瑪(Tacrolimus)導(dǎo)致腦白質(zhì)病典型位于枕部后部可逆性腦病綜合征(Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)為兩側(cè)頂枕部灰質(zhì)與白質(zhì)病變，與高血壓、腎衰竭及應(yīng)用類固醇有關(guān) 六、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病 綜上所述，CNS脫髓鞘疾病可能有共同的發(fā)病機(jī)制， 伴宿主特異性變化 如Schilder病、Bal同心圓硬化和MS的Marburg變異 型除有獨(dú)特的病理改變，均可見(jiàn)MS經(jīng)典脫髓鞘斑 臨床及MRI檢查都可證實(shí)疾病復(fù)發(fā)與緩解 對(duì)皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑或血漿交換等治療有效七、結(jié)語(yǔ) 由于本組疾病組織病理學(xué)既不完全相同，又極相似 因此，在CNS脫髓鞘疾病大范疇內(nèi)分類 每種疾病病情-輕微或嚴(yán)重 病程-復(fù)發(fā)-緩解或不斷進(jìn)展 對(duì)免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑-顯著有效或呈難治性七、結(jié)語(yǔ) 轉(zhuǎn)變性硬化(transitional sclerosis)的概念提出了Schilder 彌漫性硬化與典型MS的過(guò)度型 孤立的ON或橫貫性脊髓炎經(jīng)常演變?yōu)镹MO或MS 急性播散性腦脊髓炎可進(jìn)展為MS 脫髓鞘性假瘤最終被證實(shí)為