講題4-血管性認(rèn)知功能障礙課件

1、血管性認(rèn)知功能障礙1894年1969年1974年1985年1672年Thomas Willis描述一例中風(fēng)后癡呆患者1990sMayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD）Loeb 提出適用廣泛的VaD概念Otto Binswanger and Alois Alzheimer將血管性癡呆與老年性癡呆分開Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害（VCI）Hachinski 等提出多發(fā)梗死性癡呆（MID）的概念 VCI的歷史演變血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害（VCIND）是VCI的早期階段，最具有早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)價(jià)值British Medical Bulletin 2007; 83:

2、 291305VCI概念的確立:為血管性癡呆的預(yù)防提供“時(shí)間窗”血管性認(rèn)知功能損害專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害，可單獨(dú)發(fā)生或與Alzheimer病伴發(fā)VCIVCIND血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害VaD血管性癡呆多發(fā)梗死性癡呆（MID）皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆（SIVD）要害部位梗死型低灌注型出血型混合型，AD伴腦血管病遺傳性，如CADASILVCI的歷史演變 2011年2月我國(guó)的血管性認(rèn)知障礙診治指南VCI是指由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性（白質(zhì)疏松和慢性缺血等）腦

3、血管病引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志. 2011;44(2):142-147.VCI的歷史演變7與卒中后非癡呆患者相比（8.0%），卒中后癡呆患者1.5年死亡率明顯升高（50.0%）12010年我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)總傷殘調(diào)整壽命年（DALY）中，死亡導(dǎo)致的壽命損失年（YLL）所占比例為31，失能導(dǎo)致的壽命損失年（YLD）占692卒中患者年醫(yī)療費(fèi)用為1.13億元（門診）和1.24億元（住院）3認(rèn)知首次被列入2011版中國(guó)卒中康復(fù)指南康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要，及時(shí)詳細(xì)的評(píng)價(jià)將確定損害的類型、并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的有針對(duì)性的認(rèn)知康

4、復(fù)方法4。（I級(jí)推薦）疾病負(fù)擔(dān)及治療的重要性曲艷吉，卓琳，詹思延。中國(guó)腦卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。中華老年心腦血管病雜志。2013；15（12）：1294-1301劉曉婷，李鎰沖，姜勇，等。2010年我國(guó)居民腦卒中疾病負(fù)擔(dān)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志。2012；46（12）：1121-1123Wang YL, Wu D, Liao X, et al. Burden of stroke in China. Int J Stroke. 2007;2(3):211-32011版中國(guó)卒中康復(fù)治療指南 2011血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志. 2011;44(2):142-147.目前還沒(méi)有全球

5、統(tǒng)一公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組于2011年2月公布了我國(guó)的血管性認(rèn)知障礙診治指南VCI診斷應(yīng)該三步走，建議對(duì)VCI進(jìn)行病因分類診斷，以利于進(jìn)行針對(duì)性干預(yù) VCI診治指南三大核心要素1、認(rèn)知損害3、認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系2、血管因素Step 1 確定VCI的診斷VCIND：日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕度損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)1VaD：認(rèn)知功能損害明顯，影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)2Step 2 VCI的程度診斷病因分類危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI腦血管病合并AD缺血性VCI出血性VCI其他腦血管病性VCIStep 3 VCI的病

6、因分類診斷證實(shí)血管病變及嚴(yán)重程度及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性腦血管病相關(guān)損害排除或證實(shí)其他可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物VCI認(rèn)知功能評(píng)估工具 敏感性好、特異度高可操作性強(qiáng)適合國(guó)人如何做到早期診斷是識(shí)別和診斷VCI的重要手段VCI認(rèn)知損害的特點(diǎn)：不同類型(如多發(fā)梗死性和皮質(zhì)下小血管病性)、不同病灶部位其神經(jīng)心理學(xué)特征可能不同常見特征為額葉-皮層下功能損害：抽象思維、概念的形成和轉(zhuǎn)換、信息處理速度等執(zhí)行功能損害突出不一定有記憶損害，但出現(xiàn)時(shí)可以非常嚴(yán)重應(yīng)對(duì)VCI進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估MoCA：已廣泛使用比MMSE更能識(shí)別輕微的認(rèn)知損害尚未建立常模和檢測(cè)信效度 MMSE： 對(duì)VCI

7、的敏感度低 對(duì)執(zhí)行功能障礙不敏感 天花板效應(yīng)常用篩查量表記憶力神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估臨床常用的為4分法，即總分為4分完成一個(gè)閉合的圓圈 1分時(shí)間位置正確 1分12個(gè)數(shù)字完全正確 1分指針位置正確 1分簡(jiǎn)單、敏感、易于操作常用于篩查視空間和執(zhí)行功能障礙畫鐘試驗(yàn) (clock drawing test, CDT)神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估成套認(rèn)知評(píng)估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS神經(jīng)精神問(wèn)卷：NPI日常生活能力：ADL情感狀態(tài)：HAMD/HAMA成套量表評(píng)估：神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估即刻回憶（5遍）長(zhǎng)時(shí)延遲回憶（30min）Stroop測(cè)驗(yàn)part C（s）語(yǔ)義分類流暢性數(shù)字符號(hào)積木測(cè)驗(yàn)輕度血管性

8、認(rèn)知障礙神經(jīng)心理量表的構(gòu)建大血管病變小血管病變大、小血管病變混合型栓塞性：是引起MID和關(guān)鍵部位梗死性癡呆的重要原因遺傳性：如CADASILVCI的影像學(xué)評(píng)估大血管病變低灌注VCI的影像學(xué)評(píng)估微出血（cerebral microbleeds）腔隙（lacune）腦白質(zhì)疏松（white matter lesion）腔隙性梗死（lacunar infarction）血管周圍間隙擴(kuò)大（enlarged perivascular space）小血管病變：是引起VCI的重要原因1-2個(gè)腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 癡呆OR 20.

9、7 95% CI 1.5-288.0JAMANun研究腔隙性腦梗使癡呆風(fēng)險(xiǎn)腔梗與認(rèn)知功能損害相關(guān)樣本：668例患者，年齡60-90歲研究方法：磁共振成像，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)隨訪3年Stroke. 2008;39:2712-2719.鹿特丹研究新發(fā)腔梗與整體認(rèn)知功能下降相關(guān)Z-Score平均改變P0.01 突發(fā)腔梗 無(wú)腔梗認(rèn)知功能腔隙灶（Lacune）：充滿腦脊液的病灶，影像表現(xiàn)為陳舊性腦梗死，臨床上多無(wú)癥狀腔隙性腦梗死（Lacunar）：是最常見的梗死類型，可為圓形、條帶狀，梗死直徑小于2000Kraepelin提出PSD的概念Bleuler發(fā)現(xiàn)“卒中后患者常伴有行為和心理障礙”，是“卒中后軀體功

10、能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)Robinson等對(duì)PSD做了奠基性的工作，至此PSD作為一個(gè)獨(dú)立的疾病狀態(tài)得到重視研究及發(fā)表文章劇增，最初研究者多為精神科專家，后神經(jīng)科，流行病學(xué)家增多抑郁癥狀持續(xù)2周以上顯著、持久的心境或情感低落與腦卒中事件相關(guān)卒中后抑郁的定義影響患者生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自傷、自殺等流行病學(xué)國(guó)際發(fā)病率：卒中后1年的累積發(fā)病率為30 % -80%,卒中后1個(gè)月內(nèi)是發(fā)病高峰，發(fā)病率在20%左右患病率：卒中后3-4個(gè)月是PSD 患病高峰期，20 % -60%之間。卒中后1年P(guān)SD患病率多在20 % -50%重度抑郁21.7%,輕度抑郁 19.5%張長(zhǎng)青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年

11、1月第39卷第1期:63-65患病率不同時(shí)間不盡一致總體：29%Review ArticleNatural history,predictors and outcomesOf depression after stroke:systematic reviewAnd meta-analysis2008-2010年56家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的中國(guó)PSD發(fā)病率與患者預(yù)后的前瞻性研究采用WHO診斷訪談和DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)CNS Neuroscience & Therapeutics 18 (2012) 475-481The Prospective Cohort study on Incidence a

12、nd Outcome of Patients with Poststroke Depression in China (PRIOD)PSD現(xiàn)狀“兩高三低”高發(fā)病低診斷高危害低關(guān)注低治療PSD對(duì)卒中患者的影響延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，生存質(zhì)量差社會(huì)功能恢復(fù)困難認(rèn)知損害，思維遲緩與高死亡率有關(guān)增加自殺意念和自殺成功率 PSD對(duì)卒中患者的影響降低卒中后二級(jí)預(yù)防依從性增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生及惡化 卒中后時(shí)間(天)累計(jì)死亡概率-1.00.00.10.20.30.40.50.605001000150020002500PSD的患者無(wú)卒中后精神疾病的患者Linda S. Williams, etc.Am

13、 J Psychiatry 2004; 161:10901095PSD與高死亡率有關(guān)PSD使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 50%Review ArticleDepression after Stroke and Risk of Mortality:A Systematic Review and Meta-AnalysisHindawi Publishing CorporationStroke Reasearch and Teatment Volume 2013,Article ID 862978,II pages 3個(gè)月時(shí)PSD 患者5年期間死亡率Mortality up to 5years after st

14、roke by depression status at 3months.3個(gè)月時(shí)PSD 患者5年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高生活質(zhì)量(QoL)更低5年時(shí)PSD 患者6-10年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量(QoL) PSD 患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)PSD 患者的1.49 倍。 1校正性別、年齡 2 校正性別、年齡、卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、既往心腦血管病史)，以及協(xié)變量卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加Poststroke Depression and Risk of Recurrent Stroke at 1 Year in a Chinese Cohort Study PLoS On

15、e.2012;7(10):e46906PSD對(duì)認(rèn)知功能的損害Kauhanen,et al.Stroke 1999;30;1875-1880* 循跡連線（trail making test, TMT）測(cè)驗(yàn)：按順序連接一系列的數(shù)字，記錄完成所需的時(shí)間，測(cè)試速度和記憶力。耗時(shí)越多說(shuō)明認(rèn)知功能損害越強(qiáng)。 抑郁癥組的循跡連線的時(shí)間顯著長(zhǎng)于輕度抑郁和無(wú)抑郁組，顯示了PSD患者的認(rèn)知程度的損害。P0.05, ANOVA檢驗(yàn)PSD的危險(xiǎn)因素臨床危險(xiǎn)因素：年齡、性別、病程、病史、家族史神經(jīng)影像學(xué)危險(xiǎn)因素：病灶部位、容積、數(shù)目等社會(huì)心理因素：人格特征、社會(huì)功能、社會(huì)家庭角色轉(zhuǎn)變、社會(huì)支持度、社會(huì)家庭環(huán)境張彤，王擁

16、軍。中國(guó)卒中雜志 2008年9月 第3卷 第9期:682-685PSD的發(fā)生機(jī)制兩種假說(shuō)卒中病灶機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制細(xì)胞炎性因子機(jī)制基因多態(tài)性機(jī)制生物學(xué)機(jī)制假說(shuō)反應(yīng)性機(jī)制假說(shuō)Fang J, et al. Neurol Res. 2009 Nov;31(9):904-9.卒中病灶機(jī)制Robinson等提出大腦損傷部位與PSD的發(fā)生密切相關(guān),左側(cè)額葉皮質(zhì)和左側(cè)基底節(jié)區(qū)的卒中易發(fā)生重度抑郁,損傷前界至額極的距離與PSD程度呈負(fù)相關(guān)Kim等認(rèn)為腦卒中破壞了額葉/顳葉- 基底節(jié)- 腹側(cè)腦干環(huán)路相關(guān)的化學(xué)神經(jīng)解剖徑路,促使了PSD的發(fā)生Hama等發(fā)現(xiàn)情感性抑郁的程度與左側(cè)額葉損傷有關(guān),而淡漠性抑郁的程度則與雙

17、側(cè)基底節(jié)損傷有關(guān)也有研究認(rèn)為損傷部位與PSD的發(fā)生及程度無(wú)關(guān)生物學(xué)假說(shuō)卒中病灶機(jī)制大腦皮質(zhì)+基底核受損可能與PSD嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)李汶霞，等. 中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(16):18-19大腦皮質(zhì)基底核PSD與病變部位有關(guān)生物學(xué)假說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制Starkstein等認(rèn)為，去甲腎上腺素(NE)能和5 - 羥色胺(5- HT)能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦和基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦卒中病變累及上述部位可影響5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致兩種遞質(zhì)水平降低而引起抑郁呂路線等證實(shí)PSD 組患者血漿和腦脊液多巴胺、NE、5 - HT等單胺遞質(zhì)含量低于非PSD組與正常對(duì)照組J. Cell.

18、 Mol. Med. Vol 16, No 9, 2012孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：83-85生物學(xué)假說(shuō)細(xì)胞炎性因子機(jī)制1. 影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度及更新、或影響單胺受體的數(shù)量及功能、或作用于單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體而引起單胺遞質(zhì)功能下降2. 可強(qiáng)效地激活下丘腦- 垂體- 腎上腺(HPA)軸，阻礙皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的負(fù)反饋，造成HPA軸活動(dòng)過(guò)度3. 可通過(guò)多種途徑損傷情緒中樞的神經(jīng)可塑性促成抑郁Molecular Psychiatry (2006) 11, 984991. 生物學(xué)假說(shuō)基因多態(tài)性機(jī)制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因啟動(dòng)子區(qū)多態(tài)性（5-HTTLPR）與抑郁癥相關(guān)，攜帶S等位基因及S/S基因型的

19、人更容易患抑郁癥疾病嚴(yán)重程度顯著高于L等位基因及L/L基因型者對(duì)藥物治療的敏感性較低，與較差的治愈率相關(guān)潘小平.中國(guó)卒中雜志 2008年9月 第3卷 第9期:632生物學(xué)假說(shuō)核心癥狀： 心境低下和興趣喪失 非核心癥狀： (1)生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒和早醒、食欲減退或缺乏、閉經(jīng)等； (2)焦慮癥狀，如明顯的緊張不安、焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越等； (3)其他癥狀，如猶豫不決、自我貶低等認(rèn)知異常。臨床表現(xiàn)PSD與經(jīng)典的抑郁障礙不同： 患者極少會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)情緒癥狀或因之就醫(yī)，而是以睡眠問(wèn)題、疲乏無(wú)力、頭痛、頭暈或疼痛等軀體癥狀為主訴； 患者的抑郁癥狀并非如經(jīng)典型者有強(qiáng)烈的自卑、自殺、自

20、責(zé)等癥狀，而是多為輕型抑郁（minor depression）、心境惡劣或不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的“亞綜合征抑郁”； 患者的情感癥狀是從輕到重的連續(xù)，而非正常或發(fā)作的二元區(qū)分； 與經(jīng)典患者能認(rèn)識(shí)到情緒抑郁相反，這些患者會(huì)“掩飾”或拒絕承認(rèn)有抑郁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)(更新版)2011臨床表現(xiàn)Post-stroke depression scale PSDRS 被推薦卒中后抑郁分級(jí)量表1Hamilton depression rating scale HDRS漢密爾頓抑郁量表2Beck depression inventory BDI貝克抑郁問(wèn)卷3Zung self-ratin

21、g depression scale ZSRDSZung自我評(píng)定量表4 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 醫(yī)院焦慮抑郁量表5常用的篩查量表多數(shù)研究提示常用的評(píng)估量表有效，但缺乏卒中針對(duì)性 神經(jīng)科篩查抑郁/焦慮的簡(jiǎn)明流程卒中后抑郁的治療指南建議應(yīng)用藥物療法和非藥物干預(yù)以改善情緒(I類證據(jù)，A級(jí)建議)治療目標(biāo)：緩解癥狀,爭(zhēng)取達(dá)到臨床治愈，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，預(yù)防復(fù)發(fā)原則：PSD首選藥物治療；單一藥物無(wú)效時(shí)聯(lián)合心理治療；重度PSD選用電驚厥治療 藥物及劑量：優(yōu)選SSRI類，藥物從小劑量開始，選擇各種抗抑郁藥物的最低有效劑量 療程：首次發(fā)

22、病者，臨床痊愈后至少維持治療6個(gè)月；首次復(fù)發(fā)服藥13年，再?gòu)?fù)發(fā)者終生服藥卒中后抑郁的治療流程英國(guó)卒中臨床指南National clinical guidelines for stroke 第二版中國(guó)年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)更新版2011年處理基本原則1.藥物治療2.重視心理治療和家庭社會(huì)支持3. 注意藥物相互作用4.及時(shí)精神?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)診抗抑郁藥物7373MAOI不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：?jiǎn)崧蓉惏稵CA叔胺類：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺類：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普蘭、艾司西酞普蘭 SNRI文拉法

23、辛、度洛西汀SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣約翰草預(yù)防性治療A double-blind,Placebo-Controlled Study of sertraline in the Prevention of Depression in Stroke Patients舍曲林預(yù)防卒中后抑郁的雙盲、安慰劑對(duì)照研究研究對(duì)象：4周內(nèi)卒中既往無(wú)抑郁患者評(píng)測(cè)工具：HAMD17項(xiàng)量表隨訪觀察12月治療組：舍曲林50-150mg/d，2周內(nèi)達(dá)穩(wěn)定劑量舍曲林治療組抑郁患者明顯低于安慰劑組研究對(duì)象：176名急性卒中非抑郁患者分組: 艾司西酞普蘭組（n=59