PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較培訓(xùn)課件

1、PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較 目錄1背景文獻(xiàn)來(lái)源2 內(nèi)容介紹3 結(jié)論42PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較 目錄1背景文獻(xiàn)來(lái)源2 內(nèi)容背景經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）：醫(yī)生經(jīng)皮膚穿刺動(dòng)脈，在X線下通過(guò)導(dǎo)管等器械，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞位治療，使血管管腔恢復(fù)，血流重新通暢。通常用的是球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)。 PCI已成為急性冠脈綜合癥患者的最佳再灌注策略。 PCI術(shù)中均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。目前我國(guó)常用的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐盧定和磺達(dá)肝葵鈉。 3PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較背景經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）：醫(yī)生經(jīng)皮

2、膚穿刺動(dòng)脈，在X線下背景目前急性冠脈綜合癥的患者抗凝治療爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是比伐盧定與肝素孰優(yōu)孰劣？4PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較背景目前急性冠脈綜合癥的患者抗凝治療爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是比伐盧定與肝背景比伐盧定20 個(gè)氨基酸的肽類藥物，凝血酶的直接抑制劑與凝血酶的結(jié)合過(guò)程可控可逆 血濃度與促凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT) 和活化凝血時(shí)間(ACT)呈線性關(guān)系不需要抗凝血酶（AT-）作為輔助因子，量效關(guān)系更吻合對(duì)血栓中和循環(huán)中的凝血酶的抑制作用幾乎相同不受激活血小板的影響不減少血小板肝素由二種多糖交替連接而成的多聚體在體內(nèi)外都有抗凝血作用增強(qiáng)抗凝血酶與凝血酶的親和

3、力，加速凝血酶的失活抑制血小板的粘附聚集增強(qiáng)蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)5PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較背景20 個(gè)氨基酸的肽類藥物，凝血酶的直接抑制劑肝素由二種文獻(xiàn)來(lái)源1、Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, etal. Heparin plus a glycoprotein b/a inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial i

4、nfarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomized controlled trialJ. Lancet, 2011， 377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.2、Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al.Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventi

5、ons in patients with stable and unstable angina pectoris: 1-year results of the ISAR-REACT 3 trialJ. Eur Heart J, 2010, 31(5):582-5873、Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al.Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromesJ N Engl J Med, 2015,373(11):997-1009.DOI:10.1056/NEJMoa1

6、507854.4、Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acutemyocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. JAMA, 2015， 313(13):1336-1346.DOI:10.1001/jama.2015.2323.5、Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al.

7、Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI):an open-label, single centre, randomised controlled trialJ. Lancet, 2014， 384(9957):1849-1858.DOI:10.1016/S0140-6736(14)60924-7.6PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較文獻(xiàn)來(lái)源1、Stone GW, Witzenbichler Heparin plus a glyco

8、protein b/a inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre,randomized controlled trialJ. Lancet, 2011， 377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.文獻(xiàn)1HORI

9、ZONS-AMI研究研究目的：對(duì)于直接進(jìn)行PCI手術(shù)的STEMI患者比伐盧定與肝素的有 效性和安全性比較。3602例STEMI患者比伐盧定，1800例，一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg/kg/h維持凈不良臨床事件主要心臟不良事件出血事件支架內(nèi)血栓發(fā)生率全因死亡率再梗塞肝素+GPI，1802例，60u/kg方法3年7PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較Heparin plus a glycoprotein b對(duì)照組干預(yù)組缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建心臟病死亡率8PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較對(duì)照組干預(yù)組缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建心臟病死亡率8PCI圍術(shù)復(fù)合不良事件9

10、PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較復(fù)合不良事件9PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較10PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較10PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較小結(jié)1、三年內(nèi)與分配接受肝素加GPI的1802名患者相比，1800名分配給比伐盧定單藥治療的患者全因死亡率、主要出血發(fā)生率較低。2、在缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建，支架內(nèi)血栓形成或復(fù)合不良事件方面無(wú)顯著差異。3、對(duì)于直接PCI的STEMI患者比伐盧定三年內(nèi)的有效性和安全性均高于肝素+GPI組。Heparin plus a glycoprotein b/a inhibitor versus bivalirudin

11、 monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre,randomized controlled trialJ. Lancet, 2011， 377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.11PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較小結(jié)1、三年內(nèi)與分配接受肝素加GPI的1802名

12、患者相比，1文獻(xiàn)2ISAR-REACT3試驗(yàn)研究目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)前接受600 mg氯吡格雷治療的肌鈣蛋白陰性的患者，術(shù)中應(yīng)用比伐盧定對(duì)心臟不良事件的影響是否優(yōu)于普通肝素(UFH)方法Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al.Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in patients with stable and unstable angina pectoris: 1-year re

13、sults of the ISAR-REACT 3 trialJ. Eur Heart J, 2010, 31(5):582-587STEMI患者1年肝素，2281例，60u/kg 比伐盧定，2289例主要終點(diǎn)：死亡、心肌梗死（肌酸激酶CK-MB 2倍正常上限）、急診靶血管血運(yùn)重建或住院期間的主要出血事件的復(fù)合終點(diǎn)次要終點(diǎn)：死亡、心肌梗死（CK-MB2倍正常上限）及急診靶血管血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)12PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較文獻(xiàn)2ISAR-REACT3試驗(yàn)研究目的：評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)結(jié)果表明，兩組患者隨訪一年時(shí)主要終點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（死亡、心肌梗死及急診靶血管血運(yùn)重建）在比伐盧定組

14、和UFH組分別為17.1%:17.5% 。次要終點(diǎn)亦無(wú)顯著性差異（死亡和心肌梗死、急診靶血管血運(yùn)重建）在比伐蘆定組和UFH組分別為7.7%:6.7%，11.2%:12.5%。確定的支架血栓形成靶血管血運(yùn)重建 死亡，心肌梗塞或靶血管血運(yùn)重建 13PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較結(jié)果表明，兩組患者隨訪一年時(shí)主要終點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（死亡、心肌肌酐心絞痛14PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較肌酐心絞痛14PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較小結(jié)用600mg氯吡格雷預(yù)處理后進(jìn)行PCI的患者，比伐盧定和肝素兩組在1年內(nèi)復(fù)合終點(diǎn)或任何單個(gè)終點(diǎn)事件中無(wú)顯著差異。Stefanie Schu

15、lz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al.Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in patients with stable and unstable angina pectoris: 1-year results of the ISAR-REACT 3 trialJ. Eur Heart J, 2010, 31(5):582-58715PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較小結(jié)Stefanie Schulz, Julin

16、da MehMATRIX研究文獻(xiàn)3研究目的：對(duì)于直接進(jìn)行PCI手術(shù)的ACS患者比伐盧定與肝素的有效性和安全性比較。7213例ACS患者PCI術(shù)后繼續(xù)靜脈注射，1799比伐盧定3610例，一次性靜脈注0.75mg/kg,隨1.75mg/kg/h主要不良心血管事件凈不良臨床事件PCI術(shù)后停止靜脈注射，1811肝素，3603例，70u/kg方法30天Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al.Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromesJ N Engl J Med, 201

17、5,373(11):997-1009.DOI:10.1056/NEJMoa1507854.16PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較MATRIX研究文獻(xiàn)3研究目的：對(duì)于直接進(jìn)行PCI手術(shù)的AC主要不良心血管事件發(fā)生率凈不良臨床事件發(fā)生率17PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較主要不良心血管事件發(fā)生率凈不良臨床事件發(fā)生率17PCI圍術(shù)期比伐盧定組的主要不良心血管事件發(fā)生率并未顯著低于肝素組（分別為10.3和10.9，P=0.44） 凈不良臨床事件發(fā)生率（分別為11.2和12.4，P=0.12）。 PCI術(shù)后比伐盧定輸注與未輸注比較，未顯著降低急性靶血管血運(yùn)重建、明確的支架內(nèi)血栓形成、凈

18、臨床不良事件發(fā)生的復(fù)合發(fā)生率（分別為11.0和11.9，P=0.34）。18PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較比伐盧定組的主要不良心血管事件發(fā)生率并未顯著低于肝素組（分別比伐盧定組的主要不良心血管事件發(fā)生率、凈不良臨床事件發(fā)生率并未顯著低于肝素組。19PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較比伐盧定組的主要不良心血管事件發(fā)生率、凈不良臨床事件發(fā)生率并 PCI術(shù)后比伐盧定輸注與未輸注比較，急性靶血管血運(yùn)重建、明確的支架內(nèi)血栓形成和凈臨床不良事件發(fā)生的復(fù)合發(fā)生率差異不明顯20PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較 PCI術(shù)后比伐盧定輸注與未輸注比較，急性靶血管血運(yùn)重建、明小結(jié)1、在急

19、性冠脈綜合征患者中，比伐盧定組與肝素組相比主要不良心血管事件發(fā)生率和凈不良臨床事件的發(fā)生率并未顯著降低。2、 PCI術(shù)后比伐盧定輸注組時(shí)緊急靶血管血運(yùn)重建，明確支架內(nèi)血栓形成和凈不良臨床事件的復(fù)合發(fā)生率沒有顯著低于PCI術(shù)后不輸注組。Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al.Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromesJ N Engl J Med, 2015,373(11):997-1009.DOI:10.1056/NEJMoa1507854.21PCI圍術(shù)期抗凝治

20、療中比伐盧定與肝素的比較小結(jié)1、在急性冠脈綜合征患者中，比伐盧定組與肝素組相比主要不文獻(xiàn)4BRIGHT研究研究目的：比較直接進(jìn)行PCI手術(shù)的AMI患者比伐盧定與肝素加或不加替羅非班的優(yōu)劣。2194例AMI患者比伐盧定，738例，一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg/kg/h維持（3-4h）主要終點(diǎn)：凈臨床不良事件心腦血管不良事件出血事件安全終點(diǎn)：支架內(nèi)血栓發(fā)生率30天內(nèi)血小板減少發(fā)生率肝素+替羅非班，730例，60u/kg+10ug/kg方法1年肝素，729例，100u/kgHan Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin

21、with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acutemyocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. JAMA, 2015， 313(13):1336 -1346.DOI:10.1001/jama.2015.2323.22PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較文獻(xiàn)4BRIGHT研究研究目的：比較直接進(jìn)行PCI手術(shù)的AMPCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較培訓(xùn)課件凈不良臨床事件發(fā)生率不良心腦血管事件

22、發(fā)生率出血支架內(nèi)血栓治療組間1年內(nèi)凈不良臨床事件發(fā)生率分別為12.8%、16.5%、20.5%，主要不良心腦血管發(fā)生率分別為6.7%、7.3%、6.8%，支架內(nèi)血栓形成率分別為1.2%、1.9%、1.2%，主要不良心腦血管事件和支架內(nèi)血栓形成率沒有顯著差異24PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較凈不良臨床事件發(fā)生率不良心腦血管事件發(fā)生率出血支架內(nèi)血栓治療由圖可得單獨(dú)使用比伐盧定的凈不良臨床事件發(fā)生率明顯低于另外兩組25PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較由圖可得單獨(dú)使用比伐盧定的凈不良臨床事件發(fā)生率明顯低于另外兩由圖可得三個(gè)實(shí)驗(yàn)組的主要心腦血管事件發(fā)生率沒有明顯區(qū)別26PCI圍術(shù)期

23、抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較由圖可得三個(gè)實(shí)驗(yàn)組的主要心腦血管事件發(fā)生率沒有明顯區(qū)別26P小結(jié)1、在接受PCI治療的AMI患者中，PCI術(shù)后持續(xù)靜脈注射比伐盧定3-4h的凈不良臨床事件明顯減少。2、主要不良心腦血管事件和支架內(nèi)血栓形成事件與單獨(dú)使用肝素、肝素加替羅非班相比沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。3、30天內(nèi)獲得性血小板減少癥發(fā)生率比伐盧定組明顯低與另外兩組。Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary interven

24、tion in acutemyocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. JAMA, 2015， 313(13):1336 -1346.DOI:10.1001/jama.2015.2323.27PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較小結(jié)1、在接受PCI治療的AMI患者中，PCI術(shù)后持續(xù)靜脈注文獻(xiàn)5HEAT-PPCI研究研究目的：比較比伐盧定和肝素在PCI手術(shù)抗凝治療的優(yōu)劣。方法1812例STEMI患者比伐盧定，907例，一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg/kg/h維持主要療效結(jié)果：全因死亡心腦血管不

25、良事件再梗塞計(jì)劃外的靶病變血管重建主要安全結(jié)果：出血事件肝素，905例，70u/kg28天Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al.Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI):an open-label, single centre, randomised controlled trialJ. Lancet, 2014， 384(9957):1849-1858.DOI:10.1016/S0140-6736(14)60

26、924-728PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較文獻(xiàn)5HEAT-PPCI研究研究目的：比較比伐盧定和肝素在P由曲線圖可以看出在28天的隨訪中比伐盧定的主要療效結(jié)果和主要安全結(jié)果的發(fā)生率明顯高于肝素組。29PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較由曲線圖可以看出在28天的隨訪中比伐盧定的主要療效結(jié)果和主要主要療效結(jié)果主要安全結(jié)果30PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較主要療效結(jié)果主要安全結(jié)果30PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與實(shí)驗(yàn)預(yù)先指定了PCI手術(shù)穿刺點(diǎn)、是否有糖尿病、年齡等幾個(gè)亞組分析得出的森林圖可以看到肝素組有明顯的優(yōu)勢(shì)31PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較實(shí)驗(yàn)預(yù)先

27、指定了PCI手術(shù)穿刺點(diǎn)、是否有糖尿病、年齡等幾個(gè)亞組小結(jié)與比伐盧定組相比肝素組可顯著降低PCI患者的主要不良事件發(fā)生率，沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)而且大大降低了藥物的成本。Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al.Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI):an open-label, single centre, randomised controlled trialJ. Lancet, 2014， 384(9957):18

28、49-1858.DOI:10.1016/S0140-6736(14)60924-732PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較小結(jié)與比伐盧定組相比肝素組可顯著降低PCI患者的主要不良事件結(jié)論1、HORIZONS-AMI研究顯示, STEMI患者行直接PCI期間使用比伐盧定與肝素(常規(guī)或臨時(shí)合用GPI相比,前者可顯著減少死亡和主要出血事件,但均伴有急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。2、ISAR-REACT3試驗(yàn)結(jié)果顯示兩組的死亡、心肌梗塞或緊急血運(yùn)重建發(fā)生率相似。3、 MATRIX研究顯示，與單用肝素對(duì)比,比伐盧定降低全因死亡、心臟死亡、出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。4、我國(guó)的BRIGHT研究1.用延時(shí)注射比伐盧

29、定的方式(PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐盧定3-4h),發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI期間,使川比伐盧定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風(fēng)險(xiǎn),且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。5、單中心HEAT-PPCI研究顯示,與比伐盧定組相比肝素組可顯著降低PCI患者的主要不良事件發(fā)生率，沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)而且大大降低了藥物的成本。33PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較結(jié)論1、HORIZONS-AMI研究顯示, STEMI患者行結(jié)論非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100 U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50

30、70 Ukg劑量)(I，B)。初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在活化凝血時(shí)問(ACT)指導(dǎo)下追加普通肝素(ACT225 S)(b，B)。 PCI時(shí)比伐盧定(靜脈推注0.75 mgkg，然后以1.75 mg/kg/h。術(shù)后維持34 h)可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療(I，A)。急性ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2015)直接PCI患者靜脈推注普通肝素70-100 U/kg，維持活化凝血酶時(shí)間250-300s。聯(lián)合使用GPI則給予5070 Ukg劑量，維持活化凝血酶時(shí)間250-300s (I，B)。靜脈推注比伐盧定靜脈推注0.75 mgkg，然后以1.75 mg/kg/h。1術(shù)

31、后維持34 h（a,A）。ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南(2013)擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100 U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予5070 Ukg劑量)(I，C)。PCI時(shí)比伐盧定(靜脈推注0.75 mgkg，然后以1.75 mg/kg/h。)如果需要可以術(shù)后給予0.3mg/kg (I，B)。34PCI圍術(shù)期抗凝治療中比伐盧定與肝素的比較結(jié)論非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(201參考文獻(xiàn)1、Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, etal. Heparin plus a glycoprotei

32、n b/a inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomized controlled trialJ. Lancet, 2011， 377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.2、Stefanie Sc