股骨頸骨折的手術(shù)原則講課課件

1、股骨頸骨折的手術(shù)原則股骨頸骨折的手術(shù)原則Epidemiologic figureCummings SR et al: The future of hip fractures in the United States.Epidemiologic figureCummings Epidemiologic figure年齡與性別Epidemiologic figure年齡與性別成人股骨頸骨折成人股骨頸骨折Consideration Overall health 包括年齡、生理、肢體活動(dòng)水平、是否伴隨其他系統(tǒng)疾病 相對(duì)于年輕患者，老年股骨頸骨折則更需要一個(gè)綜合處理方案 Classification 方

2、法包括Garden分型、Pauwel分型等 各型還要分移位和非移位 Consideration Overall health 包ClassificationGarden 分型使用最為廣泛，簡(jiǎn)單、易掌握。I、II型是非移位骨折III、IV型是移位骨折 ClassificationGarden 分型ClassificationPauwels 分類法：根據(jù)Pauwels角用于判斷骨折的穩(wěn)定性ClassificationPauwels 分類法：根據(jù)PaCaviglia et al：考慮后上方骨折粉碎塊存在與否進(jìn)行分類。Caviglia et al：考慮后上方骨折粉碎塊存在與否進(jìn)UNSOLVED FRA

3、CTURE?Controversial術(shù)式選擇UNSOLVED FRACTURE?ControversNonunionFixation failureANFH ExpensiveLongivety兩種方法的缺點(diǎn)NonunionExpensive兩種方法的缺點(diǎn)內(nèi)固定適應(yīng)癥70歲以下的所有股骨頸骨折首選復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（除外粉碎性骨折）年輕的移位骨折者，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是首選 非移位骨折或嵌頓骨折者不行固定術(shù)，約1030會(huì)發(fā)生移位 老年股骨頸骨折微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展使減少創(chuàng)傷、保留關(guān)節(jié)的觀念越發(fā)重要，愈合后的股骨頭優(yōu)于任何關(guān)節(jié)手術(shù)Manninger等認(rèn)為通過(guò)早期的復(fù)位內(nèi)固定可以把移位骨折（Garden IIIIV

4、型）的股骨頭壞死率從3040降低到11，相當(dāng)于Garden I II型內(nèi)固定適應(yīng)癥70歲以下的所有股骨頸骨折首選復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（除外內(nèi)固定的禁忌癥術(shù)前有明確的OA等關(guān)節(jié)本身病變慢性腎功能不全、甲旁亢等代謝性骨病嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)移性腫瘤內(nèi)固定的禁忌癥術(shù)前有明確的OA等關(guān)節(jié)本身病變Complication Redisplacement of the fracture （including fixation failure)NonunionANFH 治療方法以能否減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率作為檢驗(yàn)治療效果的指標(biāo)之一Complication Redisplacement of內(nèi)固定要點(diǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)六小時(shí)內(nèi)對(duì)移位

5、股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定能明顯減少股骨頭塌陷的發(fā)生率 復(fù)位關(guān)鍵步驟，影響最終療效。手法復(fù)位應(yīng)一次成功，避免多次復(fù)位內(nèi)固定要點(diǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)六小時(shí)內(nèi)對(duì)移位股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定能明顯減閉合復(fù)位與切開復(fù)位Harper等研究55例股骨頸骨折病例，33例囊內(nèi)骨折17例囊外骨折。囊內(nèi)骨折的股骨頭內(nèi)壓力在作穿刺后顯著降低，而囊外骨折沒有改變。Stromqvist等研究50例Garden I、II型骨折，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力0320mmHg, 19例在80mmHg以上。可能是導(dǎo)致股骨頭以后出現(xiàn)壞死與塌陷的原因。閉合復(fù)位與切開復(fù)位Harper等研究55例股骨頸骨折病例，3對(duì)于Garden I 、II型的主張?jiān)还潭?。Hernig

6、ou等于2002年最早臨床采用自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療股骨頭缺血性壞死，通過(guò)穿刺病人自體髂骨骨髓，體外分離濃縮單個(gè)核細(xì)胞，經(jīng)皮穿刺植入壞死病灶內(nèi)，對(duì)股骨頭軟骨面塌陷在1mm以內(nèi)患者的治療效果，與帶血管的骨移植相近治療方法以能否減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率作為檢驗(yàn)治療效果的指標(biāo)之一治療方法以能否減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率作為檢驗(yàn)治療效果的指標(biāo)之一Harper等研究55例股骨頸骨折病例，33例囊內(nèi)骨折17例囊外骨折。股骨頭缺血性壞死的早期干預(yù)股骨頸骨折后股骨頭內(nèi)的血供，已有多種可靠的方法進(jìn)行評(píng)估ECT、增強(qiáng)MRI、四環(huán)素標(biāo)記等各型還要分移位和非移位股骨頭缺血性壞死的因素Cummings SR et al:

7、 The future of hip fractures in the United States.年輕患者，股骨頭仍存活重新內(nèi)固定可能是導(dǎo)致股骨頭以后出現(xiàn)壞死與塌陷的原因。尤其是后方有粉碎骨塊，更為重要。ControversialKawasaki等對(duì)股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者進(jìn)行MRI隨訪，發(fā)現(xiàn)MRI上表現(xiàn)為B3和B4型的股骨頭均出現(xiàn)了塌陷。Epidemiologic figureRedisplacement of the fracture （including fixation failure)年輕的移位骨折者，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是首選兒童股骨頸骨折的治療原則優(yōu)點(diǎn)直視下明確復(fù)位；閉合復(fù)位與切

8、開復(fù)位一般首選閉合復(fù)位優(yōu)點(diǎn)復(fù)位成功率高；避免進(jìn)一步損傷血供缺點(diǎn)囊內(nèi)血腫壓迫可能引起缺血切開復(fù)位只適用于閉合復(fù)位失敗的年輕患者優(yōu)點(diǎn)直視下明確復(fù)位；可清除囊內(nèi)血腫缺點(diǎn)進(jìn)一步損傷血供是否要進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)囊穿刺或切開尚無(wú)定論對(duì)于Garden I 、II型的主張?jiān)还潭?。閉合復(fù)位與切開內(nèi)固定的選擇AO松質(zhì)骨螺釘近年來(lái)最常使用 內(nèi)固定的選擇AO松質(zhì)骨螺釘近年來(lái)最常使用 內(nèi)固定的選擇DHS（Dynamic Hip Screw）適用于極不穩(wěn)定的股骨頸骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等 內(nèi)固定的選擇DHS（Dynamic Hip Screw）適用手術(shù)技巧尤其是后方有粉碎骨塊，更為重要。對(duì)于Garden I

9、、II型的主張?jiān)还潭?。手術(shù)技巧尤其是后方有粉碎骨塊，更為重要。術(shù)后治療術(shù)后小時(shí)內(nèi)活動(dòng)，部分或完全負(fù)重第6、12周門診攝片以確診骨折的愈合。無(wú)癥狀的也要在1、3、5年體檢，排除骨不連和缺血性股骨頭壞死。 術(shù)后治療術(shù)后小時(shí)內(nèi)活動(dòng)，部分或完全負(fù)重并發(fā)癥的防治閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在傷后小時(shí)內(nèi)急診進(jìn)行，選擇合理的內(nèi)固定物，掌握正確的指征，并且有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生提供準(zhǔn)確的復(fù)位，熟練的固定操作及微創(chuàng)手術(shù)，使患者早期活動(dòng)可以促使功能恢復(fù)，80%的病人可成功治愈 并發(fā)癥的防治閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在傷后小時(shí)內(nèi)急診進(jìn)行，選擇合理并發(fā)癥的防治早期再移位年輕患者，股骨頭仍存活重新內(nèi)固定骨質(zhì)量差，功能要求低雙極股骨頭置換或人工全髖置

10、換骨不連或內(nèi)翻畸形截骨術(shù)矯正或人工假體置換股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥的防治早期再移位股骨頭缺血性壞死的因素最主要與股骨頭的血供破壞有關(guān)年齡兒童青年多為強(qiáng)大暴力外傷，血管損傷較重骨折的移位程度Garden I、II型的血供影響較少，Garden III、IV型的股骨頭血供影響較多關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高囊內(nèi)血腫壓迫時(shí)間對(duì)移位的股骨頸骨折行內(nèi)固定術(shù)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間推移而遞增復(fù)位錯(cuò)位嚴(yán)重，復(fù)位過(guò)牽股骨頭缺血性壞死的因素最主要與股骨頭的血供破壞有關(guān)股骨頭血供評(píng)估術(shù)前可以通過(guò)ECT、增強(qiáng)MRI等進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于血管受到扭曲還是撕裂而導(dǎo)致股骨頭缺血，目前沒有可靠的方法區(qū)分?？赏ㄟ^(guò)口服四環(huán)素標(biāo)記股骨頭血供評(píng)估術(shù)前可以通過(guò)

11、ECT、增強(qiáng)MRI等進(jìn)行評(píng)估。CASE 1CASE 1股骨頸骨折的手術(shù)原則講課課件股骨頸骨折的手術(shù)原則講課課件CASE 2CASE 2嵌插或無(wú)移位行牽引36周后用髖外展位人字型石膏固定骨折的內(nèi)固定物不應(yīng)穿出股骨頭近端骺線對(duì)于血管受到扭曲還是撕裂而導(dǎo)致股骨頭缺血，目前沒有可靠的方法區(qū)分。Consideration第6、12周門診攝片以確診骨折的愈合。各型還要分移位和非移位Harper等研究55例股骨頸骨折病例，33例囊內(nèi)骨折17例囊外骨折。少見在兒童骨折中約占1，占成人股骨頸骨折的0.時(shí)間對(duì)移位的股骨頸骨折行內(nèi)固定術(shù)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間推移而遞增非移位骨折或嵌頓骨折者不行固定術(shù)，約1030會(huì)發(fā)生移

12、位Kawasaki等對(duì)股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者進(jìn)行MRI隨訪，發(fā)現(xiàn)MRI上表現(xiàn)為B3和B4型的股骨頭均出現(xiàn)了塌陷。關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高囊內(nèi)血腫壓迫可能是導(dǎo)致股骨頭以后出現(xiàn)壞死與塌陷的原因。年輕患者，股骨頭仍存活重新內(nèi)固定Harper等研究55例股骨頸骨折病例，33例囊內(nèi)骨折17例囊外骨折。AO松質(zhì)骨螺釘近年來(lái)最常使用Classification 方法包括Garden分型、Pauwel分型等囊內(nèi)骨折的股骨頭內(nèi)壓力在作穿刺后顯著降低，而囊外骨折沒有改變。我院已于2003年4月起開展類似工作，病例近期隨訪效果令人滿意最主要與股骨頭的血供破壞有關(guān)ComplicationCASE 3嵌插或無(wú)移位行牽引3

13、6周后用髖外展位人字型石膏固定CASESingh index of proximal osteopeniaBMD and osteoporosis骨質(zhì)疏松是股骨頸骨折的易發(fā)因素之一，也是影響手術(shù)方法選擇的另外一個(gè)重要因素。Singh index of proximal osteopCASE CASE CASE 對(duì)位好、骨折愈合好不等于不發(fā)生缺血性壞死CASE 對(duì)位好、骨折愈合好不等于不發(fā)生缺血性壞死股骨頭缺血性壞死的預(yù)期股骨頸骨折后股骨頭內(nèi)的血供，已有多種可靠的方法進(jìn)行評(píng)估ECT、增強(qiáng)MRI、四環(huán)素標(biāo)記等 Kawasaki等對(duì)股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者進(jìn)行MRI隨訪，發(fā)現(xiàn)MRI上表現(xiàn)為B3

14、和B4型的股骨頭均出現(xiàn)了塌陷。 股骨頭缺血性壞死的預(yù)期股骨頸骨折后股骨頭內(nèi)的血供，已有多種可股骨頭缺血性壞死的早期干預(yù)Hernigou等于2002年最早臨床采用自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療股骨頭缺血性壞死，通過(guò)穿刺病人自體髂骨骨髓，體外分離濃縮單個(gè)核細(xì)胞，經(jīng)皮穿刺植入壞死病灶內(nèi)，對(duì)股骨頭軟骨面塌陷在1mm以內(nèi)患者的治療效果，與帶血管的骨移植相近 我院已于2003年4月起開展類似工作，病例近期隨訪效果令人滿意 相信通過(guò)對(duì)股骨頸骨折并發(fā)癥防治水平的提高，可以顯著的改變現(xiàn)行的治療原則。股骨頭缺血性壞死的早期干預(yù)Hernigou等于2002年最早股骨頸骨折無(wú)移位、嵌插型移位型隱匿型（X線陰性）MRI或E

15、CTInternal fixation70yrs閉合復(fù)位復(fù)位失敗65歲 股骨頸骨折無(wú)移位、嵌插型移位型隱匿型（X線陰性）MRI或EC兒童股骨頸骨折少見在兒童骨折中約占1，占成人股骨頸骨折的0.5% 常由強(qiáng)大暴力外傷所致 大多數(shù)伴有移位且不穩(wěn)定 兒童股骨頸骨折少見在兒童骨折中約占1，占成人股骨頸骨折的0兒童股骨頸骨折的治療原則嵌插或無(wú)移位行牽引36周后用髖外展位人字型石膏固定 有成角或移位推薦閉合復(fù)位后內(nèi)固定術(shù)，視固定強(qiáng)度選擇術(shù)后髖外展位人字型石膏固定 骨折的內(nèi)固定物不應(yīng)穿出股骨頭近端骺線 兒童股骨頸骨折的治療原則截骨術(shù)矯正或人工假體置換有成角或移位推薦閉合復(fù)位后內(nèi)固定術(shù)，視固定強(qiáng)度選擇術(shù)后髖外展位人字型石膏固定Epidemiologic figure骨質(zhì)量差，功能要求低雙極股骨頭置換或人工全髖置換AO松質(zhì)骨螺釘近年來(lái)最常使用我院已于2003年4月起開展類似工作，病例近期隨訪效果令人滿意囊內(nèi)骨折的股骨頭內(nèi)壓力在作穿刺后顯著降低，而囊外骨折沒有改變。Harper等研究55例股骨頸骨折病例，33例囊內(nèi)骨折17例囊外骨折。Harper等研究55例股骨頸骨折病例，33例囊內(nèi)骨折17例囊外骨折。兒童股骨頸骨折的治療原則Classification 方法包括Garden分型、Pauwel分型等骨折的內(nèi)固定物不應(yīng)穿出股骨頭近端骺線Stromqvist等研究50例Garden