肺栓塞治療指南課件

1、深靜脈血栓和肺栓塞 深靜脈血栓和肺栓塞 定義肺栓塞( ，)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥( ，)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。定義肺栓塞( ，)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起定義肺梗死( ，)：肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（ ）：肺栓塞個(gè)肺葉或以上，或小于個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓 ，或下降超過 分鐘）。次大塊肺栓塞（ ）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。定義肺梗死( ，)：肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或

2、定義深靜脈血栓形成( ，)：的主要血栓來源，多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。靜脈血栓栓塞癥( ，)：由于與在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為。定義深靜脈血栓形成( ，)：的主要血栓來源，多發(fā)于下肢或者機(jī)構(gòu)中文指南名稱最新指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南美國醫(yī)師協(xié)會(huì)美家庭醫(yī)師委員會(huì)靜脈血栓栓塞性疾病的診斷和療指南美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥性肺栓塞預(yù)防指南美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) 臨床治療指南美國臨床腫瘤學(xué)會(huì) 防治指南指南急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共

3、識 美國大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南機(jī)構(gòu)中文指南名稱最新指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷和流行病學(xué)肺栓塞是一種常見病，在西方國家發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓病。在美國每年新發(fā)患者中死亡，占死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。美國每年癥狀性超過萬例，其中約萬例死亡，其余非致死性包括萬例和萬例；在致死性病例中，約的患者被漏診，只有的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療(，)。流行病學(xué)肺栓塞是一種常見病，在西方國家發(fā)病率僅次于冠心病、高肺動(dòng)脈內(nèi)的原位血栓形成很少見，其他引起的栓子有：最多是血栓，還有脂肪栓、羊水、空氣、癌栓及細(xì)菌栓等肺動(dòng)脈內(nèi)的原位血栓形成很少見，其他引起

4、的栓子有：最多是血栓，的肺血栓，尤其是大塊型肺栓塞栓子來源于下肢的深靜脈。來源于盆腔靜脈、腎靜脈、下腔靜脈或右心房、右心室和上腔靜脈少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇、肝靜脈或者腸系膜靜脈(中國專家共識)的肺血栓，尤其是大塊型肺栓塞栓子來源于下肢的深靜脈。來源于盆靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素： 血液淤滯 血液高凝 內(nèi)膜損傷 但有找不到易患因素。靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：誘發(fā)因素創(chuàng)傷長期臥床靜脈曲張盆腔和脊柱的手術(shù)肥胖糖尿病口服避孕藥妊娠腫瘤其他引起凝血機(jī)制亢進(jìn)的因素都可誘發(fā)靜脈血栓誘發(fā)因素創(chuàng)傷腫瘤以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等較常見約為癌栓，其余為血栓腫

5、瘤以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等較常見其他長骨骨折易導(dǎo)致脂肪栓塞意外事故(加壓泵輸液)和減壓病可造成空氣栓塞少見的還有異物、寄生蟲栓塞高齡、吸煙、慢阻肺（）、近期手術(shù)、急性感染、長時(shí)間旅行都是血栓栓塞的高危因素其他長骨骨折易導(dǎo)致脂肪栓塞病理生理一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾乎無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。病理生理一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同臨床表現(xiàn)的臨床癥狀、體征多無特異性。根據(jù)臨床表現(xiàn)分型： 猝死型 急性心源性休

6、克型 急性肺心病型 肺梗死型 突發(fā)性不明原因呼吸困難型臨床表現(xiàn)的臨床癥狀、體征多無特異性。臨床表現(xiàn)較小的栓子可無任何臨床癥狀較大栓子出現(xiàn)紫紺、暈厥、猝死等暈厥可能是的唯一或首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)較小的栓子可無任何臨床癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查二聚體 敏感性，特異性腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層、手術(shù)均可引起二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高對于臨床高可能性的患者， 二聚體正常也不能排除診斷二聚體（）：對有預(yù)測價(jià)值 實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治黾s的病人仍可在以上中重度肺栓塞可出現(xiàn)低氧血癥，肺血管阻塞時(shí)，出現(xiàn)低氧血癥的比例約約有低碳酸血癥血?dú)夥治鲂碾妶D時(shí)可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)消失，有的

7、患者心電圖正常正常心電圖不能作為排除指征動(dòng)態(tài)觀察心電圖有助于診斷心電圖時(shí)可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾個(gè)小典型的表現(xiàn)完全右束支阻滯肺型波或電軸右偏波在，肢體導(dǎo)聯(lián)、的段壓低和波倒置這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。應(yīng)注意與非段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行鑒別。典型的表現(xiàn)心電圖竇性心動(dòng)過速各種房性快速心律失常，如房顫、房早的患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯有改變心電圖竇性心動(dòng)過速肺栓塞心電圖變化肺栓塞心電圖變化發(fā)病前發(fā)病前發(fā)病后發(fā)病后溶栓后溶栓后肺栓塞心電圖變化肺栓塞心電圖變化肺動(dòng)脈造影：放射性核素肺通氣灌注掃描：肺動(dòng)脈造影：肺栓塞治療指南課件肺栓塞治療指南課件肺栓

8、塞治療指南課件超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部線平片：肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò) 分為高度可疑，分為低度可疑分值癥狀或體征較其它診斷可能性大心率次分周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)有或病史咯血月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移. , 臨床診斷評價(jià)評分表 分為高度可疑，分為低度可疑分值癥狀或體征較其它診斷急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)?、胸片、心電圖臨床判斷評價(jià)4分臨床判斷

9、評價(jià)4分D-Dimer高胸部CTA正常排除肺栓塞陽性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞. , 急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)?、胸片、心一般治療密切監(jiān)測患者的生命體征對有焦慮和驚恐癥狀使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛止痛藥絕對臥床至達(dá)到抗凝治療有效(左右)保持大便通暢，避免用力。動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?一般治療密切監(jiān)測患者的生命體征抗凝治療 高度疑診或確診的患者應(yīng)立即予抗凝治療 應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(）抗凝治療 高度疑診或確診的患者應(yīng)立即予抗凝治療 抗凝治療低分子肝素根據(jù)體重給藥，次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測，發(fā)生率較普通肝素低。普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用 。對于大塊、髂靜脈及(或

10、)股靜脈血栓患者，約需用至或者更長時(shí)間。（后續(xù)治療）對于有高度出血危險(xiǎn)的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物（）。（）抗凝治療低分子肝素根據(jù)體重給藥，次?？鼓委熎胀ǜ嗡鼗虬?靜脈注射，繼之以持續(xù)靜脈滴注。每小時(shí)測定部分凝血活酶時(shí)間() ，并根據(jù)測定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使維持于正常值的倍。肝素誘發(fā)血小板減少癥（）?？鼓委熎胀ǜ嗡鼗虬?靜脈注射，繼之以持續(xù)靜脈滴注?？鼓委熯x擇性因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。每天皮下注射次，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)。利伐沙班（臨床資料少，缺乏監(jiān)測，半衰期長

11、）抗凝治療選擇性因子抑制劑抗凝治療華法林：長期抗凝應(yīng)首選華法林, 初始與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為，測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，比值穩(wěn)定在?？鼓委熑A法林：長期抗凝應(yīng)首選華法林, 初始與低分子量肝素鈉 肝素低分子肝素 倍 天 抗凝后第天口服華法令 個(gè)月抗凝治療 溶栓治療 優(yōu)點(diǎn)： .溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善； .清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)； .可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生； .減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對肺 血管和氣道的作用。 適應(yīng)證： 大面積及次大面積；無肺動(dòng)脈高壓的小塊 肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。 溶栓治療 優(yōu)點(diǎn)：溶栓適應(yīng)證 二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面

12、積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者（指南） 溶栓適應(yīng)證 二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者溶栓禁忌證絕對禁忌證：()活動(dòng)性內(nèi)出血；()近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：()周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；()個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；()內(nèi)的胃腸道出血；()內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；()個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；()難于控制的重度高血壓(收縮壓，舒張壓)；()近期曾行心肺復(fù)蘇；(

13、)血小板計(jì)數(shù)；()妊娠；()細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；()嚴(yán)重肝腎功能不全；()糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；()出血性疾病；()動(dòng)脈瘤；()左心房血栓。溶栓禁忌證絕對禁忌證：()活動(dòng)性內(nèi)出血；()近期自發(fā)性顱內(nèi)出尿激酶年國內(nèi)有家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是 靜脈滴注，共治療例，總有效率為，無大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡便易行。專家共識建議尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: 靜脈滴注。尿激酶年國內(nèi)有家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝溶栓治療中國專家共識尿激酶和兩種溶栓藥物小時(shí)療效相當(dāng)專家共識推薦用法： 持續(xù)靜脈滴注 。溶栓治療中國專家共識尿

14、激酶和兩種溶栓藥物小時(shí)療效相當(dāng) 出血并發(fā)癥發(fā)生率增加 年法國等人公布了治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按 給予靜脈注射分鐘療效顯著并且安全性較好。 出血并發(fā)癥發(fā)生率增加 溶栓時(shí)機(jī) 在起病小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的患者在天內(nèi)行溶栓治療仍有作用。溶栓時(shí)機(jī) 在起病小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞反復(fù)肺栓塞肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成濾器只能

15、預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)病理學(xué)特點(diǎn)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：血栓機(jī)化 內(nèi)膜纖維化 中膜浸潤組織學(xué)特點(diǎn)：中膜肥厚 內(nèi)膜增殖 叢樣病變病理學(xué)特點(diǎn)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：血栓機(jī)化內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議（）建議對下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行的預(yù)防性治療：歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床 ，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、急性加重、急性腦梗死、心力衰竭( 或級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù) )及高齡(歲)。內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國

16、專家建議（）建議對下列中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ，）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ，）和髖部周圍骨折手術(shù)（ ，）亞洲資料經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為（）呂厚山等報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為（）。陸蕓等報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為，髖部骨折術(shù)后為。中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá) 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù) 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)

17、置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短天，可延長至天。（能否正?；顒?dòng)）中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影治療前后術(shù)后即刻治療前后術(shù)后即刻肺灌注顯像A1B1C1D1A2B2C2D2肺灌注顯像A1B1C1D1A2B2C2D2肺栓塞治療指南課件肺栓塞治療指南課件肺栓塞治療指南課件鑒別診斷急性心肌梗死：心絞痛肺炎胸膜炎肺不張：哮喘：夾層動(dòng)脈瘤：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癔癥鑒別診斷肺栓塞治療指南課件診斷 典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)缺血性胸痛 分鐘,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白瀕危感 含硝酸甘油不緩解， 動(dòng)態(tài)演變： 前壁（）、下壁（、 、 、 ）導(dǎo)聯(lián)或新出現(xiàn)的即可確診。 心肌酶異常 （不必等待酶學(xué)結(jié)果）。診斷 典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)缺血性胸痛 分鐘典型缺血性胸痛 靜息性胸痛（時(shí)間分鐘） 新近發(fā)生明顯胸痛（個(gè)月內(nèi)） 惡化性胸痛不典型性胸痛 靜息性刺痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良癥狀 胸部刺痛（） 逐漸加重的呼吸困難 胸部觸痛（）伴隨癥狀：頭暈、暈厥、頭痛、上腹痛、惡心、出汗、氣短、呼吸困難典型缺血性胸痛的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)