A型主動(dòng)脈夾層治療

1、Stanford A型主動(dòng)脈夾層治療目 錄 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 1 o 手術(shù)名稱(chēng) 1 手術(shù)名稱(chēng) HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 2 o 別名 2 別名 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 3 o 分類(lèi) 3 分類(lèi) HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/

2、l 4 o ICD編碼 4 ICD編碼 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 5 o 概述 5 概述 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 6 o 適應(yīng)癥 6 適應(yīng)癥 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 7 o 禁忌癥 7 禁忌癥 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l

3、8 o 術(shù)前準(zhǔn)備 8 術(shù)前準(zhǔn)備 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 9 o 麻醉和體位 9 麻醉和體位 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 10 o 手術(shù)步驟 10 手術(shù)步驟 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 11 o 1.胸骨正中切口 10.1 1.胸骨正中切口 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiace

4、ngzhiliao_126495/ l 12 o 2.建立體外循環(huán) 10.2 2.建立體外循環(huán) HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 13 o 3.心肌保護(hù) 10.3 3.心肌保護(hù) HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 14 o 4.手術(shù)方法 10.4 4.手術(shù)方法 HYPERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 15 o 術(shù)中注意要點(diǎn) 11 術(shù)中注意要點(diǎn) HY

5、PERLINK /Stanford+Axingzhudongmaijiacengzhiliao_126495/ l 16 o 術(shù)后處理 12 術(shù)后處理1 手術(shù)名稱(chēng)： HYPERLINK /Axingxiongzhudongmaijiacengdewaikezhiliao_126492/ o 醫(yī)學(xué)百科：Stanford A型主動(dòng)脈夾層治療 Stanford A型主動(dòng)脈夾層治療2 別名：A型 HYPERLINK /xiongzhudongmaijiacengdongmailiu_20446/ o 醫(yī)學(xué)百科：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的 HYPERLINK /waike_1243/ o

6、醫(yī)學(xué)百科：外科 外科治療； HYPERLINK /Axingzhudongmaibijiacengdewaikezhiliao_126494/ o 醫(yī)學(xué)百科：A型主動(dòng)脈壁夾層的外科治療 A型主動(dòng)脈壁夾層的外科治療；Stanford A型 HYPERLINK /zhudongmaijiaceng_20514/ o 醫(yī)學(xué)百科：主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層治療3 分類(lèi)： HYPERLINK /xinxue_1961/ o 醫(yī)學(xué)百科：心血 心血管外科/主動(dòng)脈夾層外科治療4 ICD編碼：38.45065 概述： 主動(dòng)脈夾層既不是真性 HYPERLINK /dongmailiu_20137/ o 醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈

7、瘤 動(dòng)脈瘤，也不是假性動(dòng)脈瘤，而是因各種原因引起 HYPERLINK /dongmai_16656/ o 醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈 動(dòng)脈內(nèi)膜與中層的損傷， HYPERLINK /xueye_48304/ o 醫(yī)學(xué)百科：血液 血液沿撕裂的內(nèi)膜，在中層形成 HYPERLINK /xuezhong_1327/ o 醫(yī)學(xué)百科：血腫 血腫，并將主動(dòng)脈壁剝離為兩層，在血流的沖擊下，剝離部分逐漸向主動(dòng)脈近心端及遠(yuǎn)心端延伸擴(kuò)張，形成不同范圍的中層 HYPERLINK /fenli_118621/ o 醫(yī)學(xué)百科：分離 分離性膨脹，稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈夾層分離。 主動(dòng)脈夾層也是常見(jiàn)的一種特殊類(lèi)型 HYPERLINK /x

8、iongzhudongmailiu_36539/ o 醫(yī)學(xué)百科：胸主動(dòng)脈瘤 胸主動(dòng)脈瘤，引起主動(dòng)脈夾層的病因主要為： HYPERLINK /gaoxueyabing_21121/ o 醫(yī)學(xué)百科：高血壓病 高血壓病和動(dòng)脈硬化、 HYPERLINK /jiedizuzhibing_21147/ o 醫(yī)學(xué)百科：結(jié)締組織病 結(jié)締組織病和Marfan HYPERLINK /zonghezheng_104532/ o 醫(yī)學(xué)百科：綜合征 綜合征、 HYPERLINK /xiantian_2524/ o 醫(yī)學(xué)百科：先天 先天性 HYPERLINK /zhudongmaibanxiazhai_22401/ o

9、醫(yī)學(xué)百科：主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣狹窄、二葉主動(dòng)脈瓣 HYPERLINK /jixing_107980/ o 醫(yī)學(xué)百科：畸形 畸形和 HYPERLINK /xiantianxingzhudongmaisuozhai_22205/ o 醫(yī)學(xué)百科：先天性主動(dòng)脈縮窄 先天性主動(dòng)脈縮窄等。而醫(yī)源性胸主動(dòng)脈夾層盡管少見(jiàn)，但一旦 HYPERLINK /fasheng_16282/ o 醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生 發(fā)生，往往很難救治。胸主動(dòng)脈夾層最常起始于主動(dòng)脈瓣上方的升主動(dòng)脈，其次為主動(dòng)脈峽部即為動(dòng)脈導(dǎo)管附著處，但亦可發(fā)生在 HYPERLINK /zhudongmaigong_107158/ o 醫(yī)學(xué)百科：主動(dòng)脈弓 主

10、動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈的其他部位。根據(jù)病 HYPERLINK /lijie_117676/ o 醫(yī)學(xué)百科：理解 理解剖及病變的范圍，DeBakey將主動(dòng)脈夾層分為三種類(lèi)型（圖6.51.1-0-1）。型：主動(dòng)脈壁剝離部位起始于升主動(dòng)脈根部，內(nèi)膜的破口一般起始于升主動(dòng)脈近端前壁，向主動(dòng)脈遠(yuǎn)端延伸至降主動(dòng)脈，但亦可起始于主動(dòng)脈弓甚至在胸降主動(dòng)脈，逆行分離至主動(dòng)脈根部和向遠(yuǎn)端累及主動(dòng)脈的其余部位。這些病人有時(shí)常因主動(dòng)脈瓣環(huán)的擴(kuò)張或夾層病變向近端伸展，造成瓣膜失去支撐，引起 HYPERLINK /zhudongmaibanguanbibuquan_71922/ o 醫(yī)學(xué)百科：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

11、型：主動(dòng)脈壁剝離的部位局限于升主動(dòng)脈。常見(jiàn)的特點(diǎn)為主動(dòng)脈瓣上內(nèi)膜前壁有一橫裂口，夾層分離一般止于無(wú)名動(dòng)脈起始部的近心端，有時(shí)也可累及主動(dòng)脈弓部。這類(lèi)病人也常合并有主動(dòng)脈瓣關(guān)不全。型：主動(dòng)脈壁剝離起始于左 HYPERLINK /suogu_107424/ o 醫(yī)學(xué)百科：鎖骨 鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端，并向主動(dòng)脈遠(yuǎn)端擴(kuò)展至一定范圍。如病變局限于胸部降主動(dòng)脈者，稱(chēng)a型；但多數(shù)病人夾層病變擴(kuò)展至膈肌下，累及腹主動(dòng)脈，甚至髂動(dòng)脈，稱(chēng)b型。 Dailey等根據(jù)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈動(dòng)脈瘤內(nèi)膜撕裂的部位及擴(kuò)展范圍，將其 HYPERLINK /fenlei_119101/ o 醫(yī)學(xué)百科：分類(lèi) 分類(lèi)兩型（圖6.51.1-0

12、-2），也常稱(chēng)之為Stanford分型。A型：此類(lèi)病人的動(dòng)脈壁剝離的部位一般起始于升主動(dòng)脈，但也可發(fā)生在主動(dòng)脈弓部或降主動(dòng)脈近端。凡剝離范圍累及升主動(dòng)脈者均稱(chēng)A型。實(shí)際上相當(dāng)于DeBakey分類(lèi)中的和型。B型：動(dòng)脈壁剝離的部位僅限于降主動(dòng)脈，不超越左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的近端。相當(dāng)于DeBakey分類(lèi)中的型。 胸主動(dòng)脈夾層根據(jù)起病時(shí)間，可分為急性和慢性?xún)深?lèi)，急性?shī)A層是指動(dòng)脈夾層發(fā)生在2周以?xún)?nèi)，發(fā)病2周后稱(chēng)為慢性動(dòng)脈夾層，兩者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后有很大的區(qū)別。急性主動(dòng)脈夾層48h HYPERLINK /neiyin_11373/ o 醫(yī)學(xué)百科：內(nèi)因 內(nèi)因動(dòng)脈瘤破裂或急性 HYPERLINK /xinzan

13、gyasai_36394/ o 醫(yī)學(xué)百科：心臟壓塞 心臟壓塞等，病死率可達(dá)36%72%，2周內(nèi)病死率為57%89%。而在慢性期，因破裂致死者明顯降低，但起病半年內(nèi)有90%的病人死于動(dòng)脈夾層破裂。急性胸主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)和最重要的癥狀是突然撕裂樣劇烈 HYPERLINK /tengtong_80/ o 醫(yī)學(xué)百科：疼痛 疼痛， HYPERLINK /huanzhe_136239/ o 醫(yī)學(xué)百科：患者 患者多有瀕死 HYPERLINK /ganjue_117832/ o 醫(yī)學(xué)百科：感覺(jué) 感覺(jué)。A型夾層的疼痛位置在 HYPERLINK /xionggu_1804/ o 醫(yī)學(xué)百科：胸骨 胸骨后，并呈放射性

14、；B型夾層的疼痛位置在胸背部。根據(jù)夾層剝離的范圍，其疼痛部位可擴(kuò)展至腹部、下腹部等。部分病人因并發(fā)主動(dòng)脈瓣急性關(guān)閉不全，可表現(xiàn)出 HYPERLINK /jixingzuoxinshuaijie_136200/ o 醫(yī)學(xué)百科：急性左心衰竭 急性左心衰竭。其他癥狀有 HYPERLINK /yunjue_2780/ o 醫(yī)學(xué)百科：暈厥 暈厥、呼吸困難等。而當(dāng)并發(fā)急性破裂時(shí)，患者將在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 急性胸主動(dòng)脈夾層的診斷主要取決于就診醫(yī)生在病人自訴劇裂 HYPERLINK /xiongtong_1793/ o 醫(yī)學(xué)百科：胸痛 胸痛時(shí)，是否考慮有急性?shī)A層的可能。一旦高度懷疑，應(yīng)立即行相應(yīng)的檢查。CT或M

15、RI均可確診， HYPERLINK /xinzang_48420/ o 醫(yī)學(xué)百科：心臟 心臟 HYPERLINK /chaosheng_118884/ o 醫(yī)學(xué)百科：超聲 超聲對(duì)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及腹主動(dòng)脈夾層也可初步明確診斷。為明確病變范圍和程度，以及 HYPERLINK /xingtaixue_105958/ o 醫(yī)學(xué)百科：形態(tài)學(xué) 形態(tài)學(xué)改變，最好行螺旋CT HYPERLINK /xueguan_47247/ o 醫(yī)學(xué)百科：血管 血管成像，或MRI血管成像檢查。病情危重者，一般僅做胸腹部CT檢查和心臟超聲檢查確診。急性動(dòng)脈夾層一般禁忌做主動(dòng)脈造影檢查（圖6.51.1-0-3）。急性胸主動(dòng)脈

16、夾層的外科手術(shù)指征是：急性A型胸主動(dòng)脈夾層，應(yīng)急診手術(shù)，尤其是當(dāng)合并有急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或伴有急性左心衰竭時(shí)，更應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；急性B型胸主動(dòng)脈夾層，當(dāng)經(jīng) HYPERLINK /yaowu_3979/ o 醫(yī)學(xué)百科：藥物 藥物治療仍有劇烈胸痛或疼痛持續(xù)存在、仍有 HYPERLINK /gaoxueya_71913/ o 醫(yī)學(xué)百科：高血壓 高血壓，或者夾層剝離繼續(xù)擴(kuò)展，至升主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，或者并發(fā) HYPERLINK /neizang_11369/ o 醫(yī)學(xué)百科：內(nèi)臟 內(nèi)臟或下肢 HYPERLINK /guanzhu_158/ o 醫(yī)學(xué)百科：灌注 灌注不良征，或有明顯的破裂危險(xiǎn)時(shí)，也應(yīng)急診

17、手術(shù)。由于急性胸主動(dòng)脈夾層破裂的發(fā)生部位主要位于動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口的位置，因此，急性A型動(dòng)脈夾層破裂主要在升主動(dòng)脈，急性B型動(dòng)脈夾層破裂主要在降主動(dòng)脈的近端。而急診手術(shù)所要解決的主要問(wèn)題是通過(guò) HYPERLINK /yizhi_122684/ o 醫(yī)學(xué)百科：移植 移植 HYPERLINK /renzaoxueguan_119942/ o 醫(yī)學(xué)百科：人造血管 人造血管，防止動(dòng)脈夾層的破裂和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。所以急性A型夾層主要 HYPERLINK /zhihuan_118619/ o 醫(yī)學(xué)百科：置換 置換升主動(dòng)脈，而急性B型夾層主要置換胸降主動(dòng)脈近端1/3動(dòng)脈夾層。慢性胸主動(dòng)脈夾層的手術(shù)指征與真性胸

18、主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征 HYPERLINK /xiangsi_106468/ o 醫(yī)學(xué)百科：相似 相似。慢性A型夾層不論有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或夾層瘤大小，均有手術(shù)指征。慢性B型夾層的手術(shù)指征是瘤體直徑在6.0cm以上，或每年擴(kuò)大1.0cm。6 適應(yīng)癥：Stanford A型主動(dòng)脈夾層治療適用于：急性A型夾層無(wú)論有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，均應(yīng)急診手術(shù)；慢性A型夾層合并有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全無(wú)論瘤體直徑大小，均有手術(shù)指征，而且，必須盡早手術(shù)。對(duì)于急性A型夾層合并有腦供血不足者，并非手術(shù)禁忌證，而是急診手術(shù)指征。7 禁忌癥：嚴(yán)重心肺 HYPERLINK /gongneng_119143/ o 醫(yī)學(xué)百科：功能 功

19、能不全或全身情況差，不能耐受手術(shù)者。8 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與升主動(dòng)脈手術(shù)相似，但應(yīng)特別 HYPERLINK /zhuyi_123212/ o 醫(yī)學(xué)百科：注意 注意有無(wú)弓部動(dòng)脈分支的夾層，以及有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。9 麻醉和體位： HYPERLINK /quanshenmazui_102385/ o 醫(yī)學(xué)百科：全身麻醉 全身麻醉， HYPERLINK /qiguan_47248/ o 醫(yī)學(xué)百科：氣管 氣管插管輔助呼吸。 HYPERLINK /yangwowei_101547/ o 醫(yī)學(xué)百科：仰臥位 仰臥位背部墊高。10 手術(shù)步驟：10.1 1.胸骨正中切口：如需做弓部置換術(shù)，則可向左鎖骨上窩適當(dāng)

20、延長(zhǎng)切口。10.2 2.建立體外循環(huán)：選擇股動(dòng)脈搏動(dòng)良好的一側(cè)行股動(dòng)脈插管，如果股動(dòng)脈搏動(dòng)均較差，考慮有股動(dòng)脈夾層，可以選擇左或右鎖骨下動(dòng)脈插管，或者在仔細(xì)辨認(rèn)股動(dòng)脈的真腔后插入股動(dòng)脈灌注管。 HYPERLINK /jingmai_107251/ o 醫(yī)學(xué)百科：靜脈 靜脈 HYPERLINK /yinliuguan_196/ o 醫(yī)學(xué)百科：引流管 引流管宜采用上、下腔靜脈插管，便于根據(jù)術(shù)中情況采用深低溫停 HYPERLINK /xunhuan_107172/ o 醫(yī)學(xué)百科：循環(huán) 循環(huán)技術(shù)。10.3 3.心肌保護(hù)：首劑心臟停搏液灌注一般采用切開(kāi)升主動(dòng)脈夾層后經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注，而后采用

21、經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆灌或經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口間斷灌注。切忌經(jīng)主動(dòng)脈根部直接灌注心臟停搏液，因假腔的存在而導(dǎo)致心臟停搏困難。10.4 4.手術(shù)方法：A型胸主動(dòng)脈夾層的基本手術(shù) HYPERLINK /fangfa_119090/ o 醫(yī)學(xué)百科：方法 方法有3種：一是升主動(dòng)脈置換，包括同 HYPERLINK /shixing_8505/ o 醫(yī)學(xué)百科：時(shí)行 時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換或冠狀動(dòng)脈移植，或主動(dòng)脈瓣成形；二是升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓置換；三是同時(shí)行“象鼻”手術(shù)。升主動(dòng)脈置換一般可采用中度低溫體外循環(huán)，可以避免深低溫停循環(huán)的缺點(diǎn)，但不少術(shù)者近期認(rèn)為，采用深低溫停循環(huán)技術(shù)，也就是遠(yuǎn)端開(kāi)放 HYPERLINK /

22、wenhe_106161/ o 醫(yī)學(xué)百科：吻合 吻合技術(shù)，可以避免因放置 HYPERLINK /zuduan_104996/ o 醫(yī)學(xué)百科：阻斷 阻斷鉗造成主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜損傷，形成新的入口，也有利于夾層吻合口的處理。弓部置換或“象鼻”手術(shù)則多采用深低溫停循環(huán)逆行腦灌注技術(shù)。（1） HYPERLINK /shengzhudongmaizhihuanshu_126511/ o 醫(yī)學(xué)百科：升主動(dòng)脈置換術(shù) 升主動(dòng)脈置換術(shù)：急性A型胸主動(dòng)脈夾層可以采用單純升主動(dòng)脈置換術(shù)，以糾正或防止主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和急性破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥；慢性型胸主動(dòng)脈夾層是升主動(dòng)脈置換術(shù)的主要 HYPERLINK /shiying_

23、107516/ o 醫(yī)學(xué)百科：適應(yīng) 適應(yīng)證；慢性型胸主動(dòng)脈夾層原則上應(yīng)做升主動(dòng)脈和弓部置換，最好同時(shí)行“象鼻”手術(shù)，可以為降主動(dòng)脈夾層的二期手術(shù)提供方便，甚至部分病人可以避免二期降主動(dòng)脈夾層的手術(shù)，但如技術(shù)條件不充分，也可以?xún)H行升主動(dòng)脈置換術(shù)。手術(shù)方法：一般采用深低溫停循環(huán)技術(shù)，則在降溫至鼻咽溫度30時(shí)，在遠(yuǎn)離無(wú)名動(dòng)脈起始3.0cm處阻斷升主動(dòng)脈，切開(kāi)動(dòng)脈夾層后經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈灌注心臟停搏液，心臟停搏后改用持續(xù)逆灌保護(hù) HYPERLINK /xinji_40764/ o 醫(yī)學(xué)百科：心肌 心?。▓D6.51.1-1A）。修剪近端的夾層，至左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口上方約1.5cm，如夾層已累及主動(dòng)脈瓣交界

24、，應(yīng)在相應(yīng)交界處帶墊褥式縫合加固交界，在主動(dòng)脈的內(nèi)膜和 HYPERLINK /waimo_105878/ o 醫(yī)學(xué)百科：外膜 外膜各加一圈毛氈條，用4-0聚 HYPERLINK /bingxi_121587/ o 醫(yī)學(xué)百科：丙烯 丙烯線加固縫合（圖6.51.1-1B、C）。然后取適當(dāng)大小的人造血管，用3-0聚丙烯線將人造血管與主動(dòng)脈根部連續(xù)縫合，注意左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置，避免影響開(kāi)口血供（圖6.51.1-1D）。當(dāng)鼻咽溫降至1518時(shí)，停止體外循環(huán)，頭低位30，開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，修剪遠(yuǎn)端夾層至無(wú)名動(dòng)脈近端，毛氈條置于主動(dòng)脈內(nèi)膜和外膜側(cè)，4-0聚丙烯線縫合加固后，用3-0聚丙烯線連續(xù)縫合人造血

25、管和升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端（圖6.51.1-1E、F），打結(jié)前經(jīng)股動(dòng)脈或上腔逆行灌注排氣，充分排氣后，逐漸恢復(fù)全身體外循環(huán)和復(fù)溫。為進(jìn)一步加固遠(yuǎn)端吻合口和防止吻合口滲血，可以用人造血管包繞遠(yuǎn)端吻合口（圖6.51.1-1G）。最后，可將殘留的主動(dòng)脈外膜包繞人造血管。如夾層剝離已累及左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口（圖6.51.1-2A），則必須行 HYPERLINK /Bentallshoushu_126508/ o 醫(yī)學(xué)百科：Bentall手術(shù) Bentall手術(shù)（圖6.51.1-2B、C）。左、右冠狀動(dòng)脈鈕扣必須用毛氈條或自體 HYPERLINK /xinbao_106097/ o 醫(yī)學(xué)百科：心包 心包加固后再縫合

26、于人造血管。（2）升主動(dòng)脈和弓部置換術(shù)適用于急性或慢性型夾層。部分型夾層伴有弓部明顯擴(kuò)大者，也需行升主動(dòng)脈和弓部置換術(shù)。手術(shù)方法采用深低溫停循環(huán) HYPERLINK /shangqiangjingmai_126464/ o 醫(yī)學(xué)百科：上腔靜脈 上腔靜脈逆行腦灌注技術(shù)或者選擇性腔灌注技術(shù)。在降溫至鼻咽溫30時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，按前述升主動(dòng)脈置換方法，完成升主動(dòng)脈近端的操作。在停循環(huán)和上腔靜脈逆灌期間，行主動(dòng)脈弓置換，如弓部3個(gè)分支血管開(kāi)口處的內(nèi)膜完整，則可以按圖6.51.1-3方法，完成 HYPERLINK /zhudongmaigongzhihuanshu_126505/ o 醫(yī)學(xué)百科：主動(dòng)脈弓置

27、換術(shù) 主動(dòng)脈弓置換術(shù)；如弓部3個(gè)分支血管開(kāi)口處的內(nèi)膜已經(jīng)撕脫，造成由假腔直接與分支血管相通，則必須分別將3個(gè)分支血管與人造血管相吻合（圖6.51.1-4）。急性或慢性型夾層均可以在置換升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓時(shí)應(yīng)用“象鼻”手術(shù)，但對(duì)于內(nèi)膜破裂口位于降主動(dòng)脈者，在慢性降主動(dòng)脈夾層應(yīng)用“象鼻”手術(shù)時(shí)，應(yīng)防止封閉入口后導(dǎo)致開(kāi)口于假腔內(nèi)的左腎動(dòng)脈供血不足，引起 HYPERLINK /jixingshengongnengshuaijie_20965/ o 醫(yī)學(xué)百科：急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭。11 術(shù)中注意要點(diǎn)：1.型胸主動(dòng)脈夾層伴有夾層內(nèi) HYPERLINK /xueshuanxingcheng_488

28、32/ o 醫(yī)學(xué)百科：血栓形成 血栓形成時(shí)，為防止阻斷升主動(dòng)脈時(shí)引起脆弱的內(nèi)膜破裂及夾層內(nèi)血栓脫落，導(dǎo)致嚴(yán)重的體 HYPERLINK /dongmaishuansai_37153/ o 醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈栓塞。必須采用深低溫停循環(huán)技術(shù)，在停循環(huán)后切開(kāi)升主動(dòng)脈，并仔細(xì)清除血栓。2.型胸主動(dòng)脈夾層行升主動(dòng)脈或同時(shí)行主動(dòng)脈弓置換術(shù)時(shí)，當(dāng)遠(yuǎn)端吻合完畢，并充分排氣后，必須將動(dòng)脈灌注管由股動(dòng)脈轉(zhuǎn) HYPERLINK /zhiren_5392/ o 醫(yī)學(xué)百科：至人 至人造血管上，以防止繼續(xù)行股動(dòng)脈灌注時(shí)，造成假腔持續(xù)擴(kuò)大，甚至撕裂 HYPERLINK /chuxue_48829/ o 醫(yī)學(xué)百科：出血

29、出血，以及真腔內(nèi)血流不足，造成 HYPERLINK /zuzhi_105050/ o 醫(yī)學(xué)百科：組織 組織灌注不良。如行鎖骨下動(dòng)脈插管者，則不必將動(dòng)脈灌注管移至人造血管。3.吻合口的處理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，必須采用 HYPERLINK /tuoshan_26705/ o 醫(yī)學(xué)百科：妥善 妥善的處理方法，否則，一是易造成術(shù)后吻合口出血，二是繼發(fā)吻合處動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，造成新的假腔入口。目前所用的“三明治”技術(shù)是 HYPERLINK /bijiao_118837/ o 醫(yī)學(xué)百科：比較 比較妥善和有效的方法。4.A型胸主動(dòng)脈夾層累及左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，或者造成內(nèi)膜剝離時(shí)，必須做Bentall手術(shù)，同時(shí)用自體心包或毛氈條加固冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的鈕扣，以防術(shù)后出血。12 術(shù)后處理：1.嚴(yán)格 HYPERLINK