腦動脈粥樣硬化的診斷與治療策略優(yōu)選課件

1、腦動脈粥樣硬化的診斷與治療策略The Diagnosis and Treatment of Cerebral Atherosclerosis北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓(xùn)中心2020/10/181腦動脈粥樣硬化的診斷與治療策略The Diagnosis 動脈粥樣硬化的主要臨床表現(xiàn)Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.短暫性腦缺血發(fā)作心絞痛: 穩(wěn)定性 不穩(wěn)定性缺血性卒中心肌梗死周圍動脈病變:間歇性跛行 靜息疼痛壞疽 壞死2020/10/182動脈粥樣硬化的主要臨床表現(xiàn)Adapted from: Dro卒

2、中：多嚴(yán)重的問題全國病例700萬每年新發(fā)病歷250萬每年死于卒中150萬2/3留下殘疾2020/10/183卒中：多嚴(yán)重的問題全國病例700萬2020/10/183對人性的剝奪偏癱失語麻木偏盲忽視情感異常吞咽困難臥床癡呆 人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能才能恢復(fù)人的本性。喬治布什腦的十年(Decade of Brain)19902020/10/184對人性的剝奪偏癱 人的本性在于腦的功能，失去了腦的偏盲2020/10/185偏盲2020/10/1852020/10/1862020/10/1862020/10/1872020/10/1872020/10/

3、1882020/10/1882020/10/1892020/10/189全國第二位死亡原因14.85%2020/10/1810全國第二位死亡原因14.85%2020/10/1810以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中2020/10/1811以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中2020/10/181卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020

4、/10/1812卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1813卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用

5、其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1814卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1815卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ?/p>

6、房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1816卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈病心源性栓塞隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1817卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈病心源性栓塞

7、隱匿性卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1818卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動脈病心源性栓塞隱匿性Thromboembolizedblood vessel withrecanalization (PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryA

8、throscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombus腦動脈粥樣硬化引起腦缺血的機(jī)制2020/10/1819ThromboembolizedPosteriorInter拴塞和低灌流Emboli Hypoperfusion2020/10/1820拴塞和低灌流Emboli Hypoperfusion2020與頸動脈病變的關(guān)系栓塞原因發(fā)現(xiàn)頸動脈遠(yuǎn)端視網(wǎng)膜栓子 TCD發(fā)現(xiàn)栓子 (Molloy 1995)許多病人血管造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈栓子 血流動力學(xué)原因癥狀性狹窄病人血流動力學(xué)障礙更為常見(Silvestrini 1995)在頸動脈閉塞病人血流動力學(xué)異常是卒

9、中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 (Grubb 1998)2020/10/1821與頸動脈病變的關(guān)系栓塞原因2020/10/1821腦動脈粥樣硬化引起卒中的機(jī)制血流動力學(xué)斑塊破裂混合機(jī)制2020/10/1822腦動脈粥樣硬化引起卒中的機(jī)制血流動力學(xué)斑塊破裂混合機(jī)制2022020/10/18232020/10/1823I-II型病變III型病變IV-V型病變VI型病變VII型病變VIII型病變頸動脈粥樣硬化的分期：組織學(xué)和MRI對照2020/10/1824I-II型病變III型病變IV-V型病變VI型病變VII型病腦動脈粥樣硬化的臨床分期(天壇醫(yī)院)IMT增厚斑塊形成血管重構(gòu)血管狹窄完全閉塞2020/10/18

10、25腦動脈粥樣硬化的臨床分期(天壇醫(yī)院)IMT增厚2020/12020/10/18262020/10/18262020/10/18272020/10/1827陽性重構(gòu)Culprit LesionEEM ContourProximalReferenceProximalReference動脈血管重構(gòu)的類型Schoenhagen et al. Circulation 2000; 101:598-603陰性重構(gòu)Culprit LesionEEM ContourRemodeling Ratio (RR) = EEM area lesion / EEM area proximal referenceNeg

11、ative RemodelingRR 1.052020/10/1828陽性重構(gòu)Culprit LesionEEM Contour陽性重構(gòu) RemodelingIndex = 18.9 mm214.9 mm2 = 1.27Proximal ReferenceLesionEEM = 14.9 mm2EEM = 18.9 mm22020/10/1829陽性重構(gòu) RemodelingIndex = 18.9 mm陰性重構(gòu)Proximal ReferenceLesionEEM = 16.0 mm2EEM = 11.5 mm2 RemodelingIndex = 11.5 mm216.0 mm2 = 0.

12、722020/10/1830陰性重構(gòu)Proximal ReferenceLesionEE動脈狹窄期2020/10/1831動脈狹窄期2020/10/1831動 脈 閉 塞 期2020/10/1832動 脈 閉 塞 期2020/10/18腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1833腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部Dupplex腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1834腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部Dupplex病史詢問發(fā)病時(shí)間發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間

13、概況2020/10/1835病史詢問發(fā)病時(shí)間2020/10/1835腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1836腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部Dupplex觸診頸動脈橈動脈搏動強(qiáng)度對稱性異常搏動感2020/10/1837觸診頸動脈搏動強(qiáng)度2020/10/1837血壓測量雙側(cè)血壓2020/10/1838血壓測量雙側(cè)血壓2020/10/1838腦供血?jiǎng)用}聽診合適的聽診器準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓2020/10/1839腦供血?jiǎng)用}聽診合適的聽診器2020/10/1839腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū)2020/10/1840腦供血

14、動脈聽診區(qū)2020/10/1840腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1841腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部Dupplex頸動脈雙功能超聲（Dupplex）2020/10/1842頸動脈雙功能超聲（Dupplex）2020/10/1842頸動脈二維超聲成像2020/10/1843頸動脈二維超聲成像2020/10/1843正常CCA, ICA, ECA 血流圖2020/10/1844正常CCA, ICA, ECA 血流圖2020/10/184經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：MCA2020/10/1845經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

15、：MCA2020/10/1845栓子監(jiān)測方法TC 2020, 2 MHz 雙深度探頭Marc 500 頭架 (Spencer Technologies)監(jiān)測狹窄或狹窄遠(yuǎn)端 雙深度間距離8-10 mm 每次30分鐘取樣容積6mmFFT 覆蓋率 61% - 66%2020/10/1846栓子監(jiān)測方法TC 2020, 2 MHz 雙深度探頭202014 dB15dBprobeArteryembolusMESMES 診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)時(shí)間 =3dB單方向出現(xiàn)在頻譜中伴隨高調(diào)的“噼啪”或 “啾” 的聲音2020/10/184714 dB15dBprobeArteryembolusMEST2DWIADCMult

16、iple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territories on DWI2020/10/1848T2DWIADCMultiple Acute Ischemi“Embolic Pattern” on DWI2020/10/1849“Embolic Pattern” on DWI2020/1CTA2020/10/1850CTA2020/10/1850CTA2020/10/1851CTA2020/10/1851CTA2020/10/1852CTA2020/10/1852MRA2020/10/1853MRA2020/10/1853腦血管狹

17、窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1854腦血管狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床血管檢查TCD頸部DupplexDSA2020/10/1855DSA2020/10/1855DSA男性，68歲，“右肢力弱1天”入院. 男性，42歲，左肢麻木、無力入院 2020/10/1856DSA男性，68歲，“右肢力弱1天”入院. 男性，42歲，左腦動脈粥樣硬化的治療危險(xiǎn)因素調(diào)控藥物治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腦動脈支架2020/10/1857腦動脈粥樣硬化的治療危險(xiǎn)因素調(diào)控2020/10/1857動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素1. Yusuf S et al. Circulati

18、on 2001; 104: 274653. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.生活方式吸煙飲食缺乏鍛煉遺傳遺傳易感性性別年齡全身疾病肥胖糖尿病系統(tǒng)情況血管病史高血壓高脂血癥高凝狀態(tài)高同型半胱氨酸局部因素: 促凝因子升高：纖維蛋白原, CRP, PAI-1血流類型, 管徑，動脈結(jié)構(gòu)動脈粥樣硬化2020/10/1858動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素1. Yusuf S et al. C危險(xiǎn)因素治療調(diào)控危險(xiǎn)因素治療目標(biāo)注釋高血壓收縮壓降低至140mmHg以下，舒張壓降低至90mmHg以下(對有糖尿病的隔天收縮壓控制在130mmHg以下，舒張壓控制在85mmHg以下)糖尿病空腹血糖控制在126mg/dl(7mmol/L)根據(jù)需要使用飲食治療、口服降糖藥物和胰島素高脂血癥LDL控制在100mg/dl(2.6umol/L)以下推薦AHA飲食方案(總脂肪低于30%，飽和脂肪酸低于7%，每天膽固醇低于200mg)吸煙停止吸煙健康教育、尼古丁替代治療飲酒限制過量飲酒輕至中度飲酒(1-2drinks/day)可以降低卒中體力活動每周至少3次30-60分鐘的活動Sacco PL. NEJM 2001；345：11132020/10/1859危險(xiǎn)因素治療調(diào)控危險(xiǎn)因素治療目標(biāo)注釋高血壓收縮壓降低至140針對腦動脈粥樣硬化的藥物Pro