腦血管病變影像診斷級(jí)鑒別診斷課件

1、腦血管病變12021/2/6腦血管病變12021/2/6頭顱CT正常解剖常規(guī)頭顱CT掃描包括顱底蝶鞍層面鞍上池層面第三腦室下部層面第三腦室上部層面內(nèi)囊層面?zhèn)饶X室體部層面?zhèn)饶X室上部層面大腦皮質(zhì)下部層面大腦皮質(zhì)上部層面22021/2/6頭顱CT正常解剖常規(guī)頭顱CT掃描包括22021/2/6額葉蝶骨小翼鞍背橋腦內(nèi)聽道小腦半球前床突顳葉顳骨巖部橋腦小腦腳池第四腦室枕內(nèi)隆突蝶鞍層面32021/2/6額葉蝶骨小翼鞍背橋腦內(nèi)聽道小腦半球前床突顳葉顳骨巖部橋腦小腦大腦鐮側(cè)裂池側(cè)腦室顳角橋腦小腦半球額葉顳葉鞍上池環(huán)池第四腦室小腦蚓部鞍上池層面42021/2/6大腦鐮側(cè)裂池側(cè)腦室顳角橋腦小腦半球額葉顳葉鞍上池環(huán)池

2、第四腦室第三腦室下部層面額葉白質(zhì)側(cè)腦室前角第三腦室第四腦室上失狀竇尾狀核頭部側(cè)裂池豆?fàn)詈谁h(huán)池枕葉52021/2/6第三腦室下部層面額葉白質(zhì)側(cè)腦室前角第三腦室第四腦室上失狀竇尾大腦鐮側(cè)腦室前角豆?fàn)詈说谌X室四疊體額葉尾狀核頭部?jī)?nèi)囊膝部?jī)?nèi)囊后肢四疊體池枕葉第三腦室上部層面62021/2/6大腦鐮側(cè)腦室前角豆?fàn)詈说谌X室四疊體額葉尾狀核頭部?jī)?nèi)囊膝部?jī)?nèi)內(nèi)囊層面額葉灰質(zhì)內(nèi)囊前肢內(nèi)囊后肢松果體鈣化脈絡(luò)叢側(cè)腦室前角尾狀核頭部丘腦大腦大靜脈池枕葉胼胝體膝部縱裂池72021/2/6內(nèi)囊層面額葉灰質(zhì)內(nèi)囊前肢內(nèi)囊后肢松果體鈣化脈絡(luò)叢側(cè)腦室前角尾側(cè)腦室體部層面額葉灰質(zhì)尾狀核體部頂葉大腦鐮額葉白質(zhì)放射冠枕葉82021/

3、2/6側(cè)腦室體部層面額葉灰質(zhì)尾狀核體部頂葉大腦鐮額葉白質(zhì)放射冠枕葉側(cè)腦室上部層面額葉胼胝體側(cè)腦室體部大腦鐮放射冠頂葉枕葉92021/2/6側(cè)腦室上部層面額葉胼胝體側(cè)腦室體部大腦鐮放射冠頂葉枕葉920大腦皮質(zhì)下部層面額葉頂葉中央溝半卵圓中心大腦鐮102021/2/6大腦皮質(zhì)下部層面額葉頂葉中央溝半卵圓中心大腦鐮102021/大腦皮質(zhì)上部層面額葉頂葉大腦鐮上失狀竇112021/2/6大腦皮質(zhì)上部層面額葉頂葉大腦鐮上失狀竇112021/2/6腦血管病病因 血管壁病變: 高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化; 動(dòng)脈炎：結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病等； 先天血管疾?。簞?dòng)脈瘤、血管畸形及先天性狹窄； 其他原因：外傷

4、、顱腦手術(shù)、穿刺、藥物、毒物及惡性腫瘤等。心臟和血管動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、白血病或血壓的急驟波動(dòng),心功能障礙等。血液成分：各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥，高纖維蛋白原血癥等。其他：空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子。部分CVD病因不明。 122021/2/6腦血管病病因 血管壁病變:122021/2/6CVD分類-12類（1986年）顱內(nèi)出血腦梗死短暫性缺血發(fā)作腦供血不足高血壓性腦病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)血管畸形腦動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈盜血綜合癥顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥顱內(nèi)靜脈竇及腦動(dòng)脈血栓形成腦動(dòng)脈硬化癥132021/2/6CVD分類-12類（1986年）顱內(nèi)出血132021/2顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血

5、硬膜外出血硬膜下出血142021/2/6顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血142021/2/6腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死血管性癡呆152021/2/6腦梗死腦血栓形成152021/2/6短暫性缺血發(fā)作頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)162021/2/6短暫性缺血發(fā)作頸動(dòng)脈系統(tǒng)162021/2/6腦部血管供應(yīng)動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)172021/2/6腦部血管供應(yīng)動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)17頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）起自頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈脈絡(luò)前動(dòng)脈后交通支大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈終支大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈直接延續(xù)供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額、顳部及鞍結(jié)節(jié)）的血液18202

6、1/2/6頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）起自頸總動(dòng)脈眼動(dòng)脈供應(yīng)眼部和大腦半椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）起于椎骨下動(dòng)脈根部基底動(dòng)脈雙側(cè)椎動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈終末支192021/2/6椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）起于椎骨下動(dòng)脈根部基底動(dòng)脈雙側(cè)202021/2/6202021/2/6腦的靜脈系統(tǒng)腦靜脈及靜脈竇的組成乙狀竇大腦淺靜脈大腦深靜脈大腦大靜脈大腦上靜脈:匯集大腦皮質(zhì)大部分血流,注入矢狀竇大腦中靜脈:匯集大腦外側(cè)溝附近的血液,注入海綿竇。大腦下靜脈:匯集大腦半球外側(cè)面下部和底部血液,注入海綿竇和大腦大靜脈大腦內(nèi)靜脈基底靜脈均注入頸內(nèi)靜脈-出顱212021/2/

7、6腦的靜脈系統(tǒng)腦靜脈及靜脈竇的組成乙狀竇大腦淺靜脈大腦深靜脈短暫性腦缺血發(fā)作指歷時(shí)短暫并經(jīng)常發(fā)作的腦局部供血障礙,導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至一小時(shí)，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)，但經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。影像學(xué)檢查:CT或MRI檢查大多正常，部分病例可見腦內(nèi)小梗死灶或缺血灶，彌散加權(quán)MRI或PET可見片狀缺血區(qū)。222021/2/6短暫性腦缺血發(fā)作指歷時(shí)短暫并經(jīng)常發(fā)作的腦局部供血障礙,導(dǎo)致供腦梗死 又稱缺血性腦卒中,是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。 臨床常見類型: 腦血栓形成腔隙性腦梗死232021/2/6腦梗死 又稱缺血性腦卒中,是指

8、由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺腦血栓形成 是腦梗死中常見的類型,又稱動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死。定義:腦動(dòng)脈主干或其皮層支因動(dòng)脈硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。242021/2/6腦血栓形成 是腦梗死中常見的類型,又稱動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死。腦血栓形成 分類:1、大面積腦梗死。2、分水嶺腦梗死：于腦動(dòng)脈供血交界區(qū)出現(xiàn)的梗死。3、出血性腦梗死：常發(fā)生于大面積腦梗死之后。發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)出血稱出血性梗塞,2-14天后發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)t為出血性改變。4、多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)或兩個(gè)以上梗死灶，多為反

9、復(fù)發(fā)生腦梗死的后果。252021/2/6腦血栓形成 分類:252021/2/6影像學(xué)表現(xiàn)顱腦CT:多數(shù)病例于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯影,2448小時(shí)后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度灶。 病灶較小時(shí)或腦干、小腦梗死CT不能顯示，需MRI檢查。 病后23周為亞急性期，病灶處于吸收期，病灶可與腦組織等密度，導(dǎo)致CT不能見到病灶，稱模糊效應(yīng)。需要CT增強(qiáng)掃描。262021/2/6影像學(xué)表現(xiàn)顱腦CT:多數(shù)病例于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯影,2雙側(cè)放射冠區(qū)腔梗,左頂葉腦梗塞272021/2/6雙側(cè)放射冠區(qū)腔梗,左頂葉腦梗塞272021/2/6左側(cè)顳、枕葉大面積腦梗塞282021/2/6左側(cè)顳、枕葉大面

10、積腦梗塞282021/2/6雙側(cè)額、顳葉腦梗塞（同一病人）292021/2/6雙側(cè)額、顳葉腦梗塞（同一病人）292021/2/6雙側(cè)額、顳、頂葉,左側(cè)枕葉腦梗塞（同一病人）302021/2/6雙側(cè)額、顳、頂葉,左側(cè)枕葉腦梗塞（同一病人）302021/2左側(cè)大腦半球梗塞312021/2/6左側(cè)大腦半球梗塞312021/2/6右側(cè)顳葉梗塞322021/2/6右側(cè)顳葉梗塞322021/2/6左側(cè)顳葉、基底節(jié)大面積腦軟化灶332021/2/6左側(cè)顳葉、基底節(jié)大面積腦軟化灶332021/2/6橋 腦 梗 塞342021/2/6橋 腦 梗 塞342021/2/6橋腦梗死 T1WI T2WI352021/2

11、/6橋腦梗死 T1WI 小腦梗死362021/2/6小腦梗死362021/2/6男56右側(cè)基底節(jié)腦梗塞（新鮮病變）372021/2/6男56右側(cè)基底節(jié)腦梗塞（新鮮病變）372021/2/6女86左顳頂葉出血性梗塞（梗塞后出血性轉(zhuǎn)變）2010-9-28382021/2/6女86左顳頂葉出血性梗塞（梗塞后出血性轉(zhuǎn)變）2010-9-2同一人,2010-9-28392021/2/6同一人,2010-9-28392021/2/62010-10-8治療后復(fù)查,出血部分吸收402021/2/62010-10-8治療后復(fù)查,出血部分吸收402021/2/2010-10-8復(fù)查412021/2/62010-10

12、-8復(fù)查412021/2/6影像學(xué)表現(xiàn) MRI檢查:腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi),MRI即有信號(hào)改變。呈長(zhǎng)T1及長(zhǎng)T2信號(hào)。與CT比較：MRI具有顯示病灶早，早期發(fā)現(xiàn)。大面積腦梗死，清晰顯示小病灶及后顱凹梗死灶。病灶檢出率達(dá)95%。彌散加權(quán)MRI可于發(fā)病后半小時(shí)，即可顯示長(zhǎng)T1及長(zhǎng)T2梗死灶。422021/2/6影像學(xué)表現(xiàn) MRI檢查:腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi),MRI即有信號(hào)改變。右側(cè)顳頂葉交界區(qū)分水嶺腦梗死T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)，無血管區(qū) 。432021/2/6右側(cè)顳頂葉交界區(qū)分水嶺腦梗死T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)，腔隙性梗死 指發(fā)生于大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死。占腦梗死20%。影像:CT：可

13、見深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)直徑215mm病灶。形態(tài)：圓形、卵圓形、長(zhǎng)方形或楔形腔隙性低密度灶,邊界清晰，無占位效應(yīng)，強(qiáng)化呈斑片狀強(qiáng)化。以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦和腦干。MRI：T1呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2高信號(hào);T2加權(quán)像顯示幾乎可達(dá)100%，并能區(qū)分陳舊或新發(fā)病灶。442021/2/6腔隙性梗死 指發(fā)生于大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死。占皮層下動(dòng)脈硬化性腦病雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔梗452021/2/6皮層下動(dòng)脈硬化性腦病452021/2/6皮層下動(dòng)脈硬化性腦病雙側(cè)放射冠區(qū)腔梗462021/2/6皮層下動(dòng)脈硬化性腦病462021/2/6左基底節(jié)、放射冠區(qū)腔隙性腦梗死472021/2

14、/6左基底節(jié)、放射冠區(qū)腔隙性腦梗死472021/2/6腔隙性腦梗死（Lacunar Infarction)482021/2/6腔隙性腦梗死（Lacunar Infarction)4820高血壓病史30年,多發(fā)腔隙性梗塞，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病492021/2/6高血壓病史30年,多發(fā)腔隙性梗塞，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病492左側(cè)顳葉梗塞的模糊效應(yīng)502021/2/6左側(cè)顳葉梗塞的模糊效應(yīng)502021/2/6512021/2/6512021/2/6522021/2/6522021/2/6532021/2/6532021/2/6出血性腦梗塞定義:發(fā)生腦梗塞后,出現(xiàn)動(dòng)脈再開通，血液從病變的血管漏出，或穿破

15、血管進(jìn)入腦組織而形成。發(fā)病機(jī)制：可能是由于腦血管發(fā)生栓塞后，其供血區(qū)內(nèi)腦組織彌漫性缺血、缺氧，血管壁尤其是毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)或麻痹，當(dāng)側(cè)支循環(huán)再建或過度灌流時(shí)，血流力圖通過吻合支進(jìn)入已麻痹損害的血管，則導(dǎo)致出血。腦梗塞后動(dòng)脈血管的再通率很高。日本學(xué)者入野忠勞氏報(bào)道，血管閉塞者有40%75%可以再開通，多數(shù)在發(fā)病后的23天，少部分在7天內(nèi)再開通。個(gè)別病例在數(shù)月或數(shù)年后仍可再開通。542021/2/6出血性腦梗塞定義:發(fā)生腦梗塞后,出現(xiàn)動(dòng)脈再開通，血液從病變的臨床特點(diǎn):原有癥狀和體征加重,并又出現(xiàn)新的癥狀體征。出血性腦梗塞的發(fā)生：與病人早期活動(dòng)，情緒激動(dòng)，血壓波動(dòng)及早期應(yīng)用抗凝劑、擴(kuò)血管藥物等不

16、適當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)。其癥狀和體征加重的程度，取決于出血量的多少，繼發(fā)出血的時(shí)間，及是否應(yīng)用抗凝、溶栓、擴(kuò)溶及擴(kuò)血管藥物治療。出血性腦梗塞552021/2/6臨床特點(diǎn):原有癥狀和體征加重,并又出現(xiàn)新的癥狀體征。出血性腦CT:平掃 梗塞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)斑片狀高密度影,密度常較一般腦內(nèi)出血淺淡，邊緣較模糊，可多發(fā)。出血量較大：呈團(tuán)塊狀，形狀常不規(guī)則，有明顯占位表現(xiàn)。出血灶較小時(shí)，可因部分容積效應(yīng)而被周圍低密度水腫區(qū)和梗塞壞死區(qū)所掩蓋。如腦栓塞后4小時(shí)即在CT上顯示出低密度區(qū)的病例，發(fā)生出血性梗塞的可能性大。 增強(qiáng)掃描 在梗塞區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)腦回狀，斑片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)化。強(qiáng)化以梗塞后第2周第4周時(shí)強(qiáng)化最明顯。MRI：比C

17、T敏感，出血灶的信號(hào)特征與腦內(nèi)血腫MRI信號(hào)演變的一般規(guī)律一致。急性期典型表現(xiàn)為短T2信號(hào)，但一般不如腦內(nèi)血腫時(shí)那么低。亞急性期出血灶呈短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。慢性期在T2像或梯度回波圖像上可見到含鐵血黃素沉著形成的特征性低信號(hào) 影像學(xué)表現(xiàn)562021/2/6CT:平掃 梗塞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)斑片狀高密度影,密度常較一般腦內(nèi)出血572021/2/6572021/2/6582021/2/6582021/2/6592021/2/6592021/2/6602021/2/6602021/2/6612021/2/6612021/2/6顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈的局灶性異常擴(kuò)大,約1/5的病例為多發(fā)。先天性動(dòng)脈

18、瘤約占80。約90起自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，10起自椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。622021/2/6顱內(nèi)動(dòng)脈瘤622021/2/6動(dòng)脈瘤出血破入蛛網(wǎng)膜下腔632021/2/6動(dòng)脈瘤出血破入蛛網(wǎng)膜下腔632021/2/6642021/2/6642021/2/6左側(cè)裂區(qū)動(dòng)脈瘤652021/2/6左側(cè)裂區(qū)動(dòng)脈瘤652021/2/6無血栓動(dòng)脈瘤,T1WI與T2WI均為無信號(hào)流空影。有血栓形成時(shí)多呈環(huán)形層狀排列的高低相間的混雜信號(hào)，亞急性血栓T1WI、T2WI像均為高信號(hào)，慢性期血栓含鐵血黃素沉著呈瘤周及壁內(nèi)黑環(huán)形影。MRA上動(dòng)脈瘤顯示為與載瘤動(dòng)脈相連的囊狀物。MRI影像662021/2/6無血栓動(dòng)脈瘤,T1WI與T2W

19、I均為無信號(hào)流空影。MRI影像鞍上池區(qū)動(dòng)脈瘤672021/2/6鞍上池區(qū)動(dòng)脈瘤672021/2/6鑒別診斷1、急性期或亞急性期要注意與腦腫瘤,腦膿腫鑒別。面積較大的腦梗塞往往并有動(dòng)脈變窄或閉塞，以流空效應(yīng)的減弱或消失為主要表現(xiàn)。病變部位符合動(dòng)脈的供血區(qū)灰白質(zhì)同時(shí)受累病變往往呈楔形經(jīng)治療后在3-4周內(nèi)病變范圍縮小2、與轉(zhuǎn)移瘤鑒別:腦梗塞水腫期具有占位效應(yīng)時(shí)：與轉(zhuǎn)移瘤相似同時(shí)可以累及皮、髓質(zhì)，常規(guī)掃描常不易區(qū)分增強(qiáng)掃描有助于鑒別：腦梗塞表現(xiàn)為腦回樣強(qiáng)化轉(zhuǎn)移瘤通常可以直接顯示瘤體3、腦干梗塞與腦干腫瘤、炎癥、脫髓鞘等甚難鑒別，有時(shí)需要MRI隨訪鑒別。682021/2/6鑒別診斷1、急性期或亞急性期要

20、注意與腦腫瘤,腦膿腫鑒別。68腦膿腫部位:幕上多見,顳葉腦膿腫占幕上膿腫的40%;也可見于額、頂、枕葉，小腦膿腫少見。感染源：鄰近感染向顱內(nèi)蔓延（60%70%）；血源性感染（25%左右）；直接感染（10%）；隱源性感染。692021/2/6腦膿腫692021/2/6臨床與病理急性腦炎期:白質(zhì)區(qū)水腫,WBC滲出，點(diǎn)狀出血和小的軟化灶?；撈冢簤乃酪夯纬赡撉?，周圍有不規(guī)則炎性肉芽組織和膠質(zhì)增生，水腫減輕。包膜形成期：通常在12w初步形成，48w形成良好。膿腫壁內(nèi)層為炎癥細(xì)胞帶，中層為肉芽和纖維組織，外層為神經(jīng)膠質(zhì)層。原發(fā)感染癥狀;全身感染癥狀；包膜形成后上述癥狀減輕，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦病癥狀。702021/2/6臨床與病理急性腦炎期:白質(zhì)區(qū)水腫,WBC滲出，點(diǎn)狀出血