腹腔鏡下遠端胃癌根治術學習課件

1、腹腔鏡遠端胃癌根治術的應用解剖學研究1 腹腔鏡遠端胃癌根治術的1 臨 床 背 景微創(chuàng)外科技術的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等已經(jīng)得到廣泛認同。腹腔鏡技術在腹部外科廣泛應用，有逐步取代傳統(tǒng)開腹手術的趨勢。臨床實踐證實，腹腔鏡技術不僅能勝任早期胃癌的切除，對進展期胃癌可以實施腹腔鏡下的根治性淋巴結清掃。腹腔鏡進展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔鏡技術應用的最高水平。2臨 床 背 景微創(chuàng)外科技術的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復快、住院目前存在的問題腹腔鏡手術的術野暴露困難、器械遠距離操作難度大，在術中更容易發(fā)生副損傷。腹腔鏡下怎樣定位和維持正確的外科平面？在狹小和固定的視角下如何引導分離方向？缺乏有

2、針對性的、腹腔鏡特殊視角下的形態(tài)學資料。3目前存在的問題腹腔鏡手術的術野暴露困難、器械遠距離操作難度大腹腔鏡胃癌根治術淋巴清掃的重點區(qū)域4腹腔鏡胃癌根治術淋巴清掃的重點區(qū)域4引發(fā)的思考 能否通過對胃周圍系膜間隙的形成過程和腔鏡下解剖特點的觀察，為確定腹腔鏡胃癌根治術的手術入路和操作平面提供更實用可靠的依據(jù)？是否存在一些在腹腔鏡下容易辨識的解剖標志，能夠在術中對外科平面和血管進行定位？能否由一個單一的解剖平面引導完成大部分的血管游離和淋巴結清掃操作？5引發(fā)的思考 能否通過對胃周圍系膜間隙的形成過程和腔鏡下解剖特應用解剖學研究的思路固定標本的大體解剖和斷層解剖新鮮標本的鏡下解剖和手術模擬腹腔鏡下外

3、科平面的定位1. 系膜間隙的分布和鏡下解剖特點2. 術中外科平面及其安全范圍的確定3.鏡下靶血管定位臨床觀察和驗證影像學觀察和驗證腹腔鏡下靶血管的定位和游離手術平面和血管的術前定位和判斷為術式設計提供可靠的解剖依據(jù)6應用解剖學研究的思路固定標本的大體解剖和斷層解剖新鮮標本的鏡一、胃周圍系膜和系膜間隙的解剖觀察7一、胃周圍系膜和系膜間隙的解剖觀察7目 的 通過對胃周圍系膜和系膜間隙解剖分布和解剖層次的觀察，探討腹腔鏡下遠端胃癌根治術中各階段是否存在“有用的”外科平面。 8目 的 通過對胃周圍系膜和系膜間隙解剖分布和解剖層次的觀察背景知識 在尸體標本上大體解剖和斷層解剖觀察業(yè)已證明位于胃、胰腺、脾

4、、橫結腸之間存在著復雜的系膜和系膜間隙，其解剖分布特點和層次關系是否影響手術的實施？ 解剖學并不能系統(tǒng)全面闡述系膜的分布層次和范圍。從胚胎發(fā)育中系膜和韌帶的形成過程，能否彌補解剖和外科觀察的不足？9背景知識 在尸體標本上大體解剖和斷層解剖觀察業(yè)已橫結腸系膜的分布和延續(xù)： 頭側(cè) 與胰腺被膜（胰腺前筋膜）延續(xù)； 尾側(cè) 向下延續(xù)為大網(wǎng)膜后葉； 向左 延續(xù)為脾結腸韌帶； 向右 與升結腸系膜相延續(xù)。10橫結腸系膜的分布和延續(xù)：10橫結腸系膜的系膜間隙 （1）橫結腸系膜前葉與后葉間存在易于分離的融合間隙，血管主要分布在系膜后葉內(nèi)； （2）橫結腸系膜內(nèi)的系膜間隙與胰腺周圍間隙、胰十二指腸前間隙相通。11橫結

5、腸系膜的系膜間隙11胰腺前筋膜（胰腺被膜）的延續(xù)形式 胰腺前筋膜 橫結腸系膜前葉 胰十二指腸前筋膜 胃脾韌帶 12胰腺前筋膜（胰腺被膜）的延續(xù)形式121313胰腺前筋膜胰腺后筋膜游離緣橫結腸系膜后葉14胰腺前筋膜胰腺后筋膜游離緣橫結腸系膜后葉14胰腺周圍的筋膜間隙胰腺前間隙胰腺后間隙（Toldt間隙）胰腺固有筋膜胰腺前筋膜胰腺后筋膜腎前筋膜（左側(cè)）15胰腺周圍的筋膜間隙胰腺前間隙胰腺后間隙胰腺固有筋膜胰腺前筋膜胰頸部胃網(wǎng)膜右靜脈胰腺前筋膜胃大彎16胰頸部胃網(wǎng)膜右靜脈胰腺前筋膜胃大彎16胰 腺胰腺前間隙內(nèi)的疏松組織17胰 腺胰腺前間隙內(nèi)的疏松組織17胰尾脾靜脈腸系膜上靜脈腸系膜上動脈腎前筋膜胰腺

6、下緣淋巴結No.1818胰尾脾靜脈腸系膜上靜脈腸系膜上動脈腎前筋膜胰腺下緣淋巴結No左腎腎前筋膜脾膈肌19左腎腎前筋膜脾膈肌19胰腺十二指腸胰腺后間隙20胰腺十二指腸胰腺后間隙20胰腺網(wǎng)膜囊胰腺后間隙21胰腺網(wǎng)膜囊胰腺后間隙21胰十二指腸前、后筋膜及胰十二指腸后間隙 胰十二指腸前筋膜續(xù)于橫結腸系膜前葉、胰腺前筋膜，向右下方與升結腸系膜相連。 胰十二指腸后筋膜與腎前筋膜之間形成胰十二指腸后間隙（Treize間隙）22胰十二指腸前、后筋膜及胰十二指腸后間隙22十二指腸胰十二指腸前筋膜肝 臟胰頭后疏松間隙胰頭23十二指腸胰十二指腸前筋膜肝 臟胰頭后疏松間隙胰頭23胰十二指腸后筋膜胰腺前筋膜胰頭胰十二

7、指腸下前動、靜脈十二指腸24胰十二指腸后筋膜胰腺前筋膜胰頭胰十二指腸下前動、靜脈十二指腸胰十二指腸后筋膜右側(cè)腎前筋膜25胰十二指腸后筋膜右側(cè)腎前筋膜25右側(cè)腎前筋膜胰十二指腸后筋膜及其前方的十二指腸Treize融合間隙26右側(cè)腎前筋膜胰十二指腸后筋膜及其前方的十二指腸Treize融討 論胃癌根治術的切除范圍和淋巴結清掃范圍基于胃及相關結構的胚胎學來源和解剖關系。明確胃周圍系膜的胚胎來源和解剖聯(lián)系對確保胃癌根治徹底性有重要的意義。系膜與臟器、系膜與系膜之間的間隙對手術操作和根治效果有顯著影響。27討 論胃癌根治術的切除范圍和淋巴結清掃范圍基于胃及相關結構胃周圍系膜的位置及分布28胃周圍系膜的位置

8、及分布28胚胎期前腸轉(zhuǎn)位過程中胃背系膜的演變以及系膜與臟器的相互關系29胚胎期前腸轉(zhuǎn)位過程中胃背系膜的演變以及系膜與臟器的相互關系2前腸轉(zhuǎn)位形成的系膜融合以及融合間隙30前腸轉(zhuǎn)位形成的系膜融合以及融合間隙303131系膜融合引起的解剖層次變化胚胎第8周胚胎第4個月出生后32系膜融合引起的解剖層次變化胚胎第8周胚胎第4個月出生后32胃背系膜衍化形成的結構 胃背系膜后層前層（形成的結構）（兩層間為網(wǎng)膜囊）前葉（形成的結構）后葉（形成的結構）腹腔動脈及其分支走行限于兩葉間胃胰襞肝胰襞胰腺前筋膜脾腎韌帶胃膈韌帶胃脾韌帶大網(wǎng)膜胰腺后筋膜前、后兩葉與橫結腸系膜前葉融合33胃背系膜衍化形成的結構 胃背系膜后

9、層前層（形成的結構）（兩層結 論胃周圍系膜呈多平面、多層次分布，其解剖層次由胚胎期前腸的轉(zhuǎn)位和系膜的融合決定。胃周圍的系膜均來源于胚胎期雙層結構的胃腹系膜和胃背系膜，包括小網(wǎng)膜、胰腺筋膜、胃脾韌帶、橫結腸系膜前葉等，系膜內(nèi)的淋巴系統(tǒng)均屬于胃背系膜的淋巴體系。 沿胰腺、胰十二指腸周圍的潛在系膜間隙進行游離切除最符合 “整塊切除”的腫瘤根治原則、副損傷最少。 34結 論胃周圍系膜呈多平面、多層次分布，其解剖層次由胚胎期前二、腹腔鏡術中外科平面的解剖定位 35二、腹腔鏡術中外科平面的解剖定位 35目的探討腹腔鏡特殊視角下遠端胃癌根治術中手術入路的選擇和外科平面的定位。為腹腔鏡胃癌根治術安全操作范圍的

10、限定提供實用的解剖依據(jù)。36目的探討腹腔鏡特殊視角下遠端胃癌根治術中手術入路的選擇和外科研究方法遵循腹腔鏡胃癌根治術的操作步驟，在新鮮標本上模擬腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術，觀察相關系膜和系膜間隙解剖層次的鏡下特點和定位標志。37研究方法遵循腹腔鏡胃癌根治術的操作步驟，在新鮮標本上模擬腹腔胰腺前筋膜及其后方的 胰腺胰腺下緣38胰腺前筋膜及其后方的 胰腺胰腺下緣38胰腺前間隙胰腺后間隙胰腺胰腺后筋膜游離緣39胰腺前間隙胰腺后間隙胰腺胰腺后筋膜游離緣39腎前筋膜及其后方的腎上腺胰腺后筋膜及其前方的胰尾Toldt融合間隙40腎前筋膜及其后方的腎上腺胰腺后筋膜及其前方的胰尾Toldt融胰腺脾41胰腺脾4

11、1Toldt平面左腎腎靜脈掀起的側(cè)腹膜42Toldt平面左腎腎靜脈掀起的側(cè)腹膜424343結 果橫結腸系膜前葉的分離平面 橫結腸系膜前葉的分離平面位于前、后葉之間的融合間隙，在胰腺下緣該平面被胰腺后筋膜分為前后兩個解剖平面。胰腺前方及網(wǎng)膜囊后壁的分離平面 游離平面位于胰腺筋膜與胃脾韌帶內(nèi)相互延續(xù)的系膜間隙內(nèi)。44結 果橫結腸系膜前葉的分離平面44結 果 左、右膈腳在食管裂孔后方形成的環(huán)形韌帶，可以作為鏡下從脾胃韌帶前葉后方沿胃左動脈分離至賁門處的定位標志。 存在于環(huán)形韌帶內(nèi)的腱性結構是避免分離方向偏向后方主動脈裂孔的安全標志。 45結 果 左、右膈腳在食管裂孔后方形成的環(huán)形韌帶，各靶區(qū)外科平面

12、的系膜層次在橫結腸系膜水平由前至后為： 橫結腸系膜前葉（胰腺前筋膜和胰腺后筋膜）融合間隙橫結腸系膜后葉腎前筋膜；在胰腺水平由前至后為： 胰腺前筋膜筋膜間隙胰腺固有筋膜胰腺胰腺固有筋膜筋膜間隙胰腺后筋膜Toldt融合間隙腎前筋膜腎上腺（腎）；腸系膜動脈前方的層次為： 胰腺前筋膜筋膜間隙胰腺后筋膜包繞血管的融合筋膜/血管鞘。 46各靶區(qū)外科平面的系膜層次在橫結腸系膜水平由前至后為：46結 論胃系膜衍化而成的肝胃韌帶、胃脾韌帶、胰腺筋膜、胰十二指腸筋膜等均存在相互延伸的系膜間隙，可以作為腹腔鏡下引導游離方向、確定操作范圍的單一外科平面。 橫結腸系膜間隙存在的層次變化能夠?qū)Ψ蛛x方向和操作平面產(chǎn)生誤導。

13、腎前筋膜是限定安全操作平面的后界，操作不超越此筋膜則不會損傷腎上腺以及腹后壁的血管。分離操作應遵循 “欺軟怕硬，避實就虛”的原則。恰當?shù)拇怪睜恳秋@露系膜間融合間隙的有效手段。47結 論胃系膜衍化而成的肝胃韌帶、胃脾韌帶、胰腺筋膜、胰十三、腹腔鏡下遠端胃癌根治術中血管定位和脈絡化的解剖觀察48三、腹腔鏡下遠端胃癌根治術中血管定位和脈絡化的解剖觀察48研究目的探討腹腔鏡視角下遠端胃癌根治術中血管顯露和定位方法；根據(jù)血管鞘的解剖特點探討腹腔鏡下血管脈絡化的技巧，以期避免淋巴結清掃操作中血管的損傷。 49研究目的探討腹腔鏡視角下遠端胃癌根治術中血管顯露和定位方法；研究方法相關血管的大體解剖觀察和腹腔

14、鏡下觀察與定位腹腔鏡遠端胃癌根治術中血管處理觀察50研究方法相關血管的大體解剖觀察和腹腔鏡下觀察與定位50結 果血管均走行于系膜間隙內(nèi)，腹腔鏡下遠端胃癌根治術中的靶血管大部分走行于同一外科平面內(nèi)；腹腔鏡下胃癌根治術需要脈絡化和結扎的血管均以胰腺為中心，分布于胰腺上緣、胰背、胰頸下方、胰頭十二指腸前方和上方；系膜覆蓋于脾動脈、胃左血管、肝總動脈表面所形成的特殊結構：脾襞、胃胰襞、肝胰襞，可以在腹腔鏡下識別和定位；51結 果血管均走行于系膜間隙內(nèi)，腹腔鏡下遠端胃癌根治術中的橫結腸系膜前葉橫結腸系膜后葉中結腸動脈橫結腸52橫結腸系膜前葉橫結腸系膜后葉中結腸動脈橫結腸52變異的胃后動脈胃左靜脈胃后壁5

15、3變異的胃后動脈胃左靜脈胃后壁53胃左靜脈胃左動脈脾動脈胰腺前筋膜及后方的胰腺54胃左靜脈胃左動脈脾動脈胰腺前筋膜及后方的胰腺54胃左動脈變異動脈肝總動脈肝固有動脈胃右動脈胰腺肝 55胃左動脈變異動脈肝總動脈肝固有動脈胃右動脈胰腺肝 55肝總動脈肝固有動脈胃十二指腸動脈56肝總動脈肝固有動脈胃十二指腸動脈56肝總動脈肝固有動脈胃十二指腸動脈57肝總動脈肝固有動脈胃十二指腸動脈57胃網(wǎng)膜右靜脈腸系膜上靜脈中結腸靜脈胰頸部58胃網(wǎng)膜右靜脈腸系膜上靜脈中結腸靜脈胰頸部585959幽門前靜脈幽門60幽門前靜脈幽門60血管鞘內(nèi)的疏松間隙61血管鞘內(nèi)的疏松間隙61結 果十二指腸球部上緣的上方，肝總動脈、肝

16、固有動脈和胃十二指腸動脈頂起小網(wǎng)膜前葉，形成一個易于鏡下識別的“奔馳標志”；靶血管均位于胰腺上、下緣，而胰腺的解剖位置恒定，可以作為腹腔鏡下血管定位的標志性結構血管與血管鞘之間存在網(wǎng)狀的疏松結締組織間隙，可以進行安全的血管鞘剝離；腹腔鏡下循血管鞘游離較之遠離血管游離可以更好地判斷血管的潛在走向，從而更能避免血管損傷。62結 果十二指腸球部上緣的上方，肝總動脈、肝固有動脈和胃十結 論胃背系膜前后兩葉之間的系膜間隙是腹腔鏡下胃癌根治術引導游離操作和血管裸化的安全的外科平面；系膜在血管表面形成的鏡下特殊結構如“奔馳標志”等，可以作為腹腔鏡下血管的定位標志；循血管鞘分離并顯露血管更安全，同時更符合腫瘤

17、根治原則。63結 論胃背系膜前后兩葉之間的系膜間隙是腹腔鏡下胃癌根治術四、系膜間隙的影像學觀察以及應用前景64四、系膜間隙的影像學觀察以及應用前景64背 景患者的病情分期不同，同時存在個體差異。術前往往很難準確判斷腫瘤分期從而確定淋巴清掃的難度和可行性以及清掃的范圍。術前觀察與手術平面相關的系膜間隙以及血管走行的影像學資料，是否有助于術前分析和手術的順利施行？ 65背 景患者的病情分期不同，同時存在個體差異。術前往往很難準系膜及其與血管關系的影像觀察手段CT 和MRI影像中的觀察內(nèi)容1.胃周圍系膜和韌帶的成像特點以及延續(xù)情況。2.與毗鄰臟器之間的解剖層次的辨識。3.靶血管的走行與系膜間隙的關系

18、。66系膜及其與血管關系的影像觀察手段CT 和MRI影像中的觀察內(nèi)胰腺前筋膜胰腺后筋膜脾右腎67胰腺前筋膜胰腺后筋膜脾右腎67胰腺前筋膜胰腺后筋膜脾動脈68胰腺前筋膜胰腺后筋膜脾動脈68脾動脈肝總動脈腹腔動脈胰腺脾69脾動脈肝總動脈腹腔動脈胰腺脾6970707171結 果MRI能夠較清晰地顯示位于胰腺固有筋膜和前方的胰腺前筋膜、后方的胰腺后筋膜，含有脂肪的胰腺前、后筋膜表現(xiàn)為環(huán)繞胰腺的連續(xù)高信號條狀結構；系膜與腸管、胃壁在MRI的T1像中均為高信號，系膜與臟器之間對比明顯的連續(xù)低信號區(qū)，為系膜間隙。72結 果MRI能夠較清晰地顯示位于胰腺固有筋膜和前方的胰腺結 果胰頭和十二指腸降部之間的環(huán)形底

19、信號區(qū)顯示兩者之間存在的系膜和潛在系膜間隙。胃壁的粘膜層、粘膜下層、肌層的分層和邊界均能在MRI中清晰顯像，有助于判斷胃癌對胃壁的浸潤程度。MRI在系膜和系膜間隙顯像方面與CT相比更有優(yōu)勢 。73結 果胰頭和十二指腸降部之間的環(huán)形底信號區(qū)顯示兩者之間存結 論胰腺作為腹腔鏡術中血管定位的重要解剖標志之一，其邊緣及鄰近血管的MRI顯影清晰，有助于術前對進行血管的定位。影像學資料有助于術前腫瘤分期，對手術入路和淋巴結清掃范圍進行充分評估，從而保障腹腔鏡下操作的安全性。影像學、應用解剖學和外科手術學的結合能夠為腹腔鏡胃癌根治術術前的術式設計、外科平面定位提供有價值的參考。74結 論胰腺作為腹腔鏡術中血管定位的重要解剖標志之一，其邊應用解剖學研究為腹腔鏡遠端胃癌根治術提供的幫助提出通過相互延續(xù)的系膜間隙在腹腔鏡下胃癌根治術中進行外科平面定位的概念。提出并研究了腹腔鏡下血管定位和游離方法。利用腹腔鏡系統(tǒng)在新鮮標本上模擬進展期遠端胃癌D2根治術能