個案護理一例尿毒癥伴有心包積液病人護理課件

1、一例尿毒癥伴有心包積液病人的護理腎內(nèi)科 柴寧一例尿毒癥伴有心包積液病人的護理腎內(nèi)科 柴寧提綱病歷匯報循證護理相關(guān)知識提綱病歷匯報病例介紹患者張星蘭，女，歲，已婚，因“維持性血液透析年，胸悶不適月余”入院。患者于年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于診斷為尿毒癥，藥物維持年，年前規(guī)律血液透析次周。年前在我院行右前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，手術(shù)順利。患者出院后規(guī)律于我院透析治療，近月來，患者出現(xiàn)憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近天癥狀加重，夜間不能平臥，于 ：門診擬尿毒癥 維持性血液透析收入院。入院時查體：，：次分，：，：次分，：次分，房顫心律，神志清楚，精神差，尿毒癥面容，皮膚干燥伴瘙癢

2、，無尿，憋喘，不能平臥，心功能分級級，貧血貌,，食欲減退， 消瘦，無水腫。壓瘡評分分，防墜床評分分，自理能力評分分。右前臂動靜脈內(nèi)瘺能觸及震顫。既往史：高血壓病年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。 有先天性心臟病病史。病例介紹患者張星蘭，女，歲，已婚，因“維持性血液透析年，胸悶入院輔助檢查心臟彩超示：先天性心臟病 法樂氏三聯(lián)征 三尖瓣中度反流 肺動脈高壓 二尖瓣輕度反流 房顫 心包積液（左室后壁，心尖部，左室側(cè)壁，右室前壁，右室側(cè)壁，右房頂部。）彩超示：膽囊壁毛躁、脾大，雙腎萎縮心電圖示：房顫 不完全行右束支傳導阻滯胸片示：心影增大 呈普大型患者急查血標本示：型鈉尿肽()測定 患者查血紅蛋白 ，紅細

3、胞 活化部分凝血活酶時間() 凝血酶原時間() 血小板肌酐() 尿素氮入院輔助檢查心臟彩超示：先天性心臟病 法樂氏三聯(lián)征 三尖瓣中病情觀察入院第二天，患者訴胸部疼痛，疼痛評分分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚口服入，癥狀較前緩解。：患者呼吸促訴胸悶，憋喘，不能平臥，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護示：房顫心律，：次分，：次分，：次分，：，血氧飽和度，予半坐臥位，遵醫(yī)囑予氨茶堿、西地蘭、甲強龍藥物應用，：訴胸悶、憋喘較前減輕，有咳嗽咳痰為白色泡沫痰。床邊彩超下行心包穿刺置管術(shù)，置入刻度，引出暗紅色液體，為不凝液體。：行血液透析治療。 ：患者訴胸悶憋喘不適，端坐臥位，匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑予心包腔引流出暗紅色液體，患者訴憋喘不適緩

4、解，頻繁咳嗽咳痰為白色泡沫痰，遵醫(yī)囑予氨溴索霧化吸入。病情觀察入院第二天，患者訴胸部疼痛，疼痛評分分，遵醫(yī)囑予對乙病情觀察 患者心包腔置管處下方出現(xiàn)約*平方厘米的淤紫。 患者心包腔置管處下方淤紫較前擴大至*平方厘米，中間呈暗紫色，遵醫(yī)囑予尖吻蝮蛇血凝酶靜推。 血紅蛋白 ，紅細胞 遵醫(yī)囑予輸入懸浮紅細胞血紅蛋白 ， 紅細胞 遵醫(yī)囑予凝血酶原復合物地塞米松生理鹽水經(jīng)心包腔置管注入。結(jié)核感染細胞檢測 陰性 經(jīng)規(guī)律血液透析（無肝素透析，避免出血致心臟壓塞）、心包引流、抗炎、止血、營養(yǎng)心肌、止咳化痰藥物應用后，目前患者停心電監(jiān)護，：次分，：次分，：次分，：上下，無咳嗽咳痰現(xiàn)象，一般活動如刷牙、洗臉、如廁

5、無憋喘主訴，夜間能平臥入睡，達個小時，心功能分級級，吸氧，食欲增加，無惡心、嘔吐，無水腫。現(xiàn)壓瘡評分分，防跌倒、墜床評分分，自理能力評分分?；颊咝陌灰髟谖?，每天約引出暗紅色液體,患者住院期間無嘔血，無黑便，無牙齦出血現(xiàn)象。病情觀察 患者心包腔置管處下方出現(xiàn)約*平方厘米的淤紫。護理評估身心狀況水：脫水或水腫（尿毒癥常見特點）低鈣高磷：為尿毒癥體征性電解質(zhì)紊亂甲狀旁腺激素 思維提示腎性骨病護理評估身心狀況思維提示腎性骨病護理評估身心狀況心血管系統(tǒng)（腎衰最常見死因）心力衰竭癥狀（憋喘、不能平臥、呼吸促、疲乏、心排量）尿毒癥性心包炎：（提示病情危重） 尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染

6、等因素所致高血壓（最常見的并發(fā)癥）心包積液多為血性護理評估身心狀況心包積液多為血性護理評估身心狀況血液系統(tǒng)：貧血：（尿毒癥病人必有的癥狀）出血傾向：表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血（與血小板破壞增多、出血時間延長等有關(guān)）消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，口中有氨味呼吸系統(tǒng)：呼吸促(與心力衰竭、心包積液有關(guān))最早出現(xiàn)最常見的癥狀護理評估身心狀況最早出現(xiàn)最常見的癥狀護理評估身心狀況皮膚癥狀皮膚瘙癢：是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，與尿素霜刺激、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疲乏、失眠、肌無力內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)甲狀旁腺激素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致促紅細胞生成素分泌紊亂（貧血）護理評估身心狀況護理評估心理狀況患

7、者有焦慮與心包積液、心包腔置管有關(guān)家庭、社會支持經(jīng)濟上能給予支持、家庭成員小時看護，對治療、護理能積極配合。護理評估心理狀況護理問題潛在猝死的危險生命體征的改變潛在并發(fā)癥心包填塞潛在導管脫落的危險潛在導管感染的危險導管效能降低的危險活動無耐力憋喘舒適度改變出血自理能力下降潛在動靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能護理問題潛在猝死的危險護理要點（一）病情觀察 密切監(jiān)測病人的生命體征，包括神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、心率等情況并做好記錄。 嚴格準確記錄出入量。 重點觀察病人的胸痛及呼吸困難情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并給予處理，做好記錄。如病人胸痛及呼吸困難加重，說明病人的心包積液有所增加，提示病情加重。如果病人出

8、現(xiàn)血壓下降伴大汗、煩躁不安則提示心包壓塞。護理要點（一）病情觀察 護理要點（二）心包腔引流的護理 嚴格執(zhí)行無菌操作，避免氣體進入心包腔。保持引流管處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多時，及時通知醫(yī)生更換。更換引流袋時消毒接頭和連接管口處。 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，嚴防心包填塞的發(fā)生。如果引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少；患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細弱、奇脈，心率加快；頸靜脈怒張；患者可突然出現(xiàn)心搏驟停。 妥善固定引流管，防止滑脫和移位。 護理要點（二）心包腔引流的護理護理要點（二）心包腔引流的護理 定時擠壓引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓

9、、堵塞。 監(jiān)測生命體征的變化，特別是體溫，如有發(fā)熱，應通知醫(yī)師，必要時遵醫(yī)囑予抗生素，控制感染。 插管期間多巡視病人，并向病人解釋引流的目的、意義，緩解病人緊張情緒。 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。 術(shù)后小時內(nèi)給予持續(xù)心電監(jiān)護，防止各種心律失常的出現(xiàn)。 術(shù)后病人應絕對臥床休息，如有呼吸困難要立即給予氧氣吸入，如有胸痛可給予鎮(zhèn)痛劑。護理要點（二）心包腔引流的護理護理要點（三）飲食指導指導患者進食低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，患者有低蛋白血癥，給予()的優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚肉、牛奶、雞肉、雞蛋白等動物蛋白，避免植物蛋白的攝入，容易加重腎臟的負擔。限制磷的攝入，含磷高的食物：乳制品（酸奶、優(yōu)酪乳、發(fā)酵乳）干豆類（紅豆、綠豆

10、、黑豆）全谷類（蓮子、薏仁、全麥制品）內(nèi)臟類（豬肝、豬心、雞胗）堅果類（杏仁果、開心果、花生、瓜子芝麻等）其他（可樂、汽水、可可、蛋黃、肉松等）限制鉀飲食：蔬菜（用開水燙過后撈起，再用油炒或油拌，避免食用菜湯及生菜）水果（避免食用高鉀水果，避免飲用果汁）肉類（勿食用濃縮湯及食用肉汁拌飯）飲料（避免飲用咖啡、茶、運動飲料等）調(diào)味品（勿使用以含鉀鹽代替鈉的鈉鹽、醬油等）其他（堅果類、番茄醬等）指導進食含粗纖維的食物，保持大便通暢，避免用力排便。水的攝入，體重的增加以兩次透析期間不超過干體重的。護理要點（三）飲食指導護理要點（三）飲食指導改善患者食欲：提供合理膳食的食譜，根據(jù)患者可攝入的蛋白質(zhì)、熱量

11、，根據(jù)患者電解質(zhì)的情況，建立食譜，每天提供不同的食物，并提供舒適、整潔的就餐環(huán)境，少量多餐。如口中有異味，應加強口腔護理。護理要點（三）飲食指導護理要點（四）活動指導臥床休息，減少活動，穩(wěn)定后，可逐漸增加活動，以不感到勞累為宜。護理要點（四）活動指導心包積液正常時心包腔有淡黃色液體，起潤滑作用。心包積液心包積液定義：心包腔內(nèi)液體量增加，超過,即為心包積液。病因診斷心包積液只是一個臨床表現(xiàn)，病因復雜，國內(nèi)外文獻報道居前五位的病因如下：腫瘤性心力衰竭結(jié)核性非特異性尿毒癥心包積液定義：心包腔內(nèi)液體量增加，超過,即為心包積液。心包積液的治療（一）原發(fā)疾病的治療心包積液的病程和預后主要取決于原發(fā)病因（二

12、）心包積液的處理心包穿刺術(shù)判定積液性質(zhì)；緩解心包壓塞的癥狀；注入抗菌藥物或化療藥物。心包切開術(shù)大量心包積液，達到持續(xù)引流的作用。（三）心包積液伴心包壓塞的處理改善血流動力學擴容、增強心肌收縮力，維持血壓。降低心包腔內(nèi)壓力行心包穿刺或心包切開心包積液的治療（一）原發(fā)疾病的治療經(jīng)驗總結(jié)細致入微的觀察及時有效的治療與護理積極主動的醫(yī)護之間、護患之間的溝通與互動良好的環(huán)境與氛圍經(jīng)驗總結(jié)細致入微的觀察討論時書俠：密切監(jiān)測患者的生命體征，包括神志、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察患者有無頭暈、心悸、乏力等貧血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。在應用促紅細胞生成素時要注意血壓的變化，有無頭痛頭暈現(xiàn)象。王艷芬：

13、輸血嚴格執(zhí)行輸血查對制度，護理文件書寫及時、準確、完整、規(guī)范，對患者注意動態(tài)評估，及時評價。段藝旋：行心包引流時嚴格執(zhí)行無菌操作，防止空氣進入，指導患者以臥床休息為主，病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動，以不感到勞累為宜。公夢雪：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，密切觀察患者的生命體征，尤其患者有先心、房顫，及時聽取患者主訴?；颊呤欠駥π陌灰鞴艿淖⒁馐马椀牧私?。以后我們要持續(xù)關(guān)注。討論時書俠：密切監(jiān)測患者的生命體征，包括神志、意識、體溫、脈討論護士長：對于此例病人，我們要嚴防心包壓塞的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以下現(xiàn)象應立即采取必要的搶救措施，并同時匯報醫(yī)生，給予及時處理。 如引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少；患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細弱、奇脈，心率加快；頸靜脈怒張