垂體瘤全面版課件

1、1垂體瘤第1頁/共50頁1垂體瘤第1頁/共50頁病例分析男，38歲，農(nóng)民。因“面容變丑，骨架增粗4年，近覺下頜突出”入院；患者于4年前出現(xiàn)鼻、唇增大，睡覺時鼾聲加重，未予特殊重視。近三個月出現(xiàn)面容變丑、手足粗大、鞋號增加，伴情緒不穩(wěn)、聲音變低沉、皮膚多油多汗、勞累后心悸氣促，近來覺下頜突出。入院查體：T365，P65次分，R16次分，BP 14487mmHg。身高175cm, 體重73kg，眶上嵴、顴骨、下頜骨增大突出，前額斜度增粗、眉弓外突、下頜變突，上下頜牙平齊、咬合錯位。枕骨粗隆凸出。胸骨突出，肋骨延長且前端增寬,骨盆增寬，四肢長骨變粗。手腳掌骨寬厚如鏟狀、手指足趾增寬、指端呈簇狀，足呈

2、平底，顏面皮膚及軟組織增厚，額部有深褶皺，皮膚油脂分泌多。心界向兩側(cè)稍擴大，心音減弱，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，肝脾未及腫大，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。四肢肌力稍減弱?；灲Y(jié)果回報：甘油三酯 1.99mmol/L（1ug/L近三個月出現(xiàn)面容變丑、手足粗大、鞋號增加，伴情緒不穩(wěn)、聲音變低沉、皮膚多油多汗、勞累后心悸氣促，近來覺下頜突出。抑制實驗: OGTT GH抑制試驗；血清總T3測定降低，為30一55ngdL，遠(yuǎn)低于正常值(100 55ngdL)；減輕或消除腫瘤占位病變的影響垂體解剖定位：蝶鞍內(nèi)形狀：卵圓形大小: 左右 9-12mm 前后 7-9mm 高度 6-9mm重量:

3、0.5 g 妊娠不超過1g 第5頁/共50頁減輕或消除腫瘤占位病變的影響垂體解剖第5頁/共50頁第6頁/共50頁第6頁/共50頁下丘腦-垂體-靶器官軸第7頁/共50頁下丘腦-垂體-靶器官軸第7頁/共50頁垂體增生生理性增生: 青春期垂體 妊娠期 哺乳期 絕經(jīng)期病理性增生: 甲狀腺、腎上腺功能下降反饋性地刺激垂體增生第8頁/共50頁垂體增生生理性增生:第8頁/共50頁垂體前葉的腫瘤小腺瘤:Incidental finding or the cause of serious disease大腺瘤第9頁/共50頁垂體前葉的腫瘤小腺瘤:大腺瘤第9頁/共50頁第10頁/共50頁第10頁/共50頁第11頁

4、/共50頁第11頁/共50頁計算機 3D 成像第12頁/共50頁計算機 3D 成像第12頁/共50頁垂體瘤的發(fā)生情況 垂體瘤: 占顱內(nèi)腫瘤的15%左右， 垂體前葉（占大多數(shù)),后葉（極少） 每100 000人口中有垂體腺瘤患者7.5 例 在尸檢中有報告發(fā)現(xiàn)率為20%-25%。(約1/4人群) 正常人群隨機MRI檢查時垂體腺瘤發(fā)現(xiàn)率為10%-38.5% 垂體腺瘤的“偶然發(fā)現(xiàn)率”越來越高 有明顯臨床癥狀者占垂體腫瘤的10%-15% 第13頁/共50頁垂體瘤的發(fā)生情況第13頁/共50頁垂體瘤的分類大小分類:大腺瘤 10mm ，微腺瘤10mm ，微腺瘤1ug/L IGF-1：高于同年齡，同性別正常人水

5、平的2個標(biāo)準(zhǔn)差生長激素瘤診斷第23頁/共50頁血漿GH可達正常值的l0 100倍以上 ,正常值為1ug 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤(cushings disease )柯興氏綜合征的臨床表現(xiàn)第24頁/共50頁 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤(cushings disease 垂體腫瘤的診斷及治療病史體檢激素測定及功能試驗影像學(xué)檢查病理學(xué) 手術(shù): 放療 藥物 ： 抑制實驗: OGTT GH抑制試驗；地塞米松抑制試驗刺激實驗: 胰島素興奮實驗、TRH試驗和CRH刺激試驗第25頁/共50頁垂體腫瘤的診斷及治療病史 手術(shù): 放療抑制實驗: OGTT 首選MRI: 對垂體瘤定位十分精確. 可以顯示2-3mm的 微腺瘤,

6、以及垂體周圍和下丘腦結(jié)構(gòu) 垂體CT掃描: 能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的微腺瘤 蝶鞍線檢查: 垂體瘤較大時平片可見蝶鞍擴大、鞍底 下移、鞍背骨質(zhì)破壞影像學(xué)檢查第26頁/共50頁 首選MRI: 對垂體瘤定位十分精確. 可以顯示2-3mm的垂體瘤的治療垂體瘤的治療原則：減輕或消除腫瘤占位病變的影響糾正腫瘤分泌過多的激素盡可能保留垂體功能防止腫瘤對鄰近結(jié)構(gòu)的損毀治療前后出現(xiàn)垂體功能低下給予激素替代第27頁/共50頁垂體瘤的治療垂體瘤的治療原則：第27頁/共50頁是垂體瘤治療的主要手段 有可能實現(xiàn)根治垂體瘤的首選療法手術(shù)治療 手術(shù)方式：經(jīng)額骨；經(jīng)蝶骨的微創(chuàng)手術(shù)蝶竇第28頁/共50頁是垂體瘤治療的主要手段 有可

7、能實現(xiàn)根治垂體瘤的首選療法手第29頁/共50頁第29頁/共50頁放療的目的是在提高腫瘤治療療效的前提下，保護瘤周正常垂體組織、血管、神經(jīng)組織和腦功能主要用于手術(shù)后的輔助治療不宜或拒絕手術(shù)以及較小腫瘤和視功能相對較好可以單純放療伽碼刀主要適合于術(shù)后有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者，對于垂體微腺瘤的伽碼刀治療仍存在爭議,不主張對青少年和育齡婦女采用伽碼刀治療放療后終生都有發(fā)生垂體功能低下的危險, 前10年的發(fā)生率大約5070%放射治療第30頁/共50頁放療的目的是在提高腫瘤治療療效的前提下，保護瘤周正常垂體組織藥物治療催乳素瘤 首選溴隱停（多巴胺激動劑） 縮小腫瘤,使PRL降至正常,長期服用生長激素瘤 奧曲肽

8、溴隱停庫欣病 賽庚啶 美替拉酮等垂體功能減退 靶腺激素替代治療 GH受體拮抗劑（ 如已上市的培維索孟Pegvisomant）是相對較新的一類藥物，其特點是起效快：快速降低IGF-1水平。缺點是安全性尚未得到國際大規(guī)模研究的認(rèn)可第31頁/共50頁藥物治療催乳素瘤 首選溴隱停（多巴胺激動劑） GH受體拮抗臨床表現(xiàn)極為相似， MRI增強掃描，是鑒別的關(guān)鍵血漿GH可達正常值的l0 100倍以上 ,正常值為1ug-5ug/L.每100 000人口中有垂體腺瘤患者7.入院查體：T365，P65次分，R16次分，BP 14487mmHg。99mmol/L（1.診斷與評估對于有垂體病變和肢端肥大表現(xiàn)的個體的初

9、步診治，應(yīng)當(dāng)包括垂體功能的全面評估，確定OGTT抑制試驗為確認(rèn)生長激素瘤的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，以高敏的測定方法測定（免疫熒光或免疫發(fā)光法檢測，低限應(yīng)當(dāng)達0.兒童假性垂體瘤并非真正腫瘤，它是由于不同原因引起甲狀腺激素缺乏后，反饋作用至垂體前葉，使之過度分泌增生所致有關(guān)妊娠期用藥對胎兒的影響，目前尚無循證證據(jù)說明其不良結(jié)局增加。無癥狀垂體瘤大部分起病隱襲進展緩慢，大小瘤早期都可無癥狀垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡隨診的內(nèi)容:主要包括臨床癥狀的觀察，垂體激素水平的檢測，復(fù)查垂體區(qū)MRI以及視力視野多數(shù)按所分泌的激素種類分類對信號做出整合并通過分泌的激素對其它內(nèi)分泌腺體和機體功能作出調(diào)整的血清總T3測定降

10、低，為30一55ngdL，遠(yuǎn)低于正常值(100 55ngdL)；減輕或消除腫瘤占位病變的影響GH瘤的治療目標(biāo)將GH水平控制到隨機GH水平2.5 ug/L,而在口服葡萄糖負(fù)荷后GH水平1 ug/L使IGF-水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍消除或者縮小腫瘤并防止其復(fù)發(fā)消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡垂體瘤的診治指南 2007年10月23日第32頁/共50頁臨床表現(xiàn)極為相似， MRI增強掃描，是鑒別的關(guān)鍵GH瘤的治療The Therapy of Cushings Disease in Adults and Children: An Upda

11、te. Juszczak A, Ertorer ME, Grossman A. Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital, University of Oxford, Oxford, UK. The management of childhood CD does not differ from adult disease, with transsphenoidal surgery as successful as in adults Horm Metab Res, Dec 7.第33

12、頁/共50頁The Therapy of Cushings Disea 垂體腺瘤的診斷治療是一種綜合的治療，包括手術(shù)、藥物、放療等，應(yīng)根據(jù)不同的病例，做到個性化、具體化和人性化，在決定采用何種方法時，應(yīng)該考慮的因素包括患者年齡、疾病的嚴(yán)重程度、腫塊對中樞結(jié)構(gòu)的壓迫效應(yīng)、腫瘤對激素分泌水平、對影響潛在的遠(yuǎn)期垂體損害等，特別是對于年輕的未婚未育患者更應(yīng)慎重選擇治療方法 強調(diào)個性化的治療第34頁/共50頁 垂體腺瘤的診斷治療是一種綜合的治療，包括手術(shù)、藥定期復(fù)查和隨診定期復(fù)查的目的:了解治療效果以便正確評價治療療效，及時發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)隨診的內(nèi)容:主要包括臨床癥狀的觀察，垂體激素水平的檢測，

13、復(fù)查垂體區(qū)MRI以及視力視野隨診時間:早期隨診一般指術(shù)后1-3個月，近期隨診指術(shù)后3個月以后，遠(yuǎn)期隨診指術(shù)后1年以上,以后每年復(fù)查一次如果無復(fù)發(fā)跡象，5年后適當(dāng)延長第35頁/共50頁定期復(fù)查和隨診定期復(fù)查的目的:了解治療效果以便正確評價治療療兒童假性垂體瘤MRI及臨床表現(xiàn)兒童假性垂體瘤并非真正腫瘤，它是由于不同原因引起甲狀腺激素缺乏后，反饋作用至垂體前葉，使之過度分泌增生所致此類病例特點： （1）患者身材矮小，智力較差，可伴少言、表情淡漠、溢乳、行走困難等； （2） 垂體體積明顯增大，以前葉增大明顯，上下徑1322 cm，上緣呈半球狀突出或瘤樣增大。境界清楚，輪廓分明，垂體后葉高信號受壓推移，

14、垂體前葉T1WI和T2WI均與正常腦組織呈等信號,強掃描增大垂體顯著強化且較均勻; （3）甲狀腺功能檢查：顯示甲狀腺攝碘率低于正常呈扁平線，血清總T4測定降低，為一，遠(yuǎn)低于正常值(412ug/dL)；血清總T3測定降低，為30一55ngdL，遠(yuǎn)低于正常值(100 55ngdL)；血清TSH為40一75uUml，遠(yuǎn)高于正常值(多小于10 uUml)；血清PRL平均684mIUL，高于正常值(300400 mIUL)。JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS （7）5:510-515第36頁/共50頁兒童假性垂體瘤MRI及臨床表現(xiàn)兒童假性垂體瘤并非真正腫瘤，它 （4）經(jīng)

15、口服甲狀腺素片13個月后，垂體體積明顯縮小，臨床癥狀不同程度減輕。兒童假性垂體瘤MRI及臨床表現(xiàn)JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS （7）5:510-515第37頁/共50頁 （4）經(jīng)口服甲狀腺素片13個月后，垂體體積明顯縮與真性垂體腺瘤鑒別要點： 臨床表現(xiàn)極為相似， MRI增強掃描，是鑒別的關(guān)鍵 腫瘤的強化比正常垂體組織較為延遲 注入Gd-DTPA后，在快速掃描早期，瘤體呈相對低信號，邊界清楚，而垂體組織強化明顯，數(shù)分鐘后變?yōu)榈刃盘枴＜傩源贵w瘤在注人造影劑后無相對低信號表現(xiàn)，與垂體組織同等度強化?？焖賱討B(tài)增強掃描，對鑒別二者較重要，同時要結(jié)合I臨床表現(xiàn)，及血

16、內(nèi)分泌檢查，有助于鑒別。兒童假性垂體瘤MRI及臨床表現(xiàn)JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS （7）5:510-515第38頁/共50頁與真性垂體腺瘤鑒別要點：兒童假性垂體瘤MRI及臨床表現(xiàn)JOU 年垂體領(lǐng)域熱點修訂生長激素瘤和肢端肥大癥中國專家共識流行病學(xué)數(shù)據(jù) 國外的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，生長激素瘤的發(fā)病率在7-10/100萬人/年，已經(jīng)不是罕見疾病，患者的死亡風(fēng)險是正常人的3-5倍。因此正確診治對于提高其生存率及生活質(zhì)量有重要意義診斷與評估對于有垂體病變和肢端肥大表現(xiàn)的個體的初步診治，應(yīng)當(dāng)包括垂體功能的全面評估，確定OGTT抑制試驗為確認(rèn)生長激素瘤的重要診斷標(biāo)

17、準(zhǔn)，以高敏的測定方法測定（免疫熒光或免疫發(fā)光法檢測，低限應(yīng)當(dāng)達0.05 g/L），OGTT的谷值可以診斷垂體生長激素瘤。IGF-1是監(jiān)測腫瘤活動的重要指標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)評價指標(biāo)病情監(jiān)測手段除影像學(xué)手段外，激素水平監(jiān)測是必不可少的，監(jiān)測指標(biāo)為GH和IGF-1。控制的標(biāo)準(zhǔn)：隨機GH，OGTT谷值應(yīng)當(dāng)1g/L，并且IGF-1在正常范圍內(nèi)，二者任何一項升高均應(yīng)當(dāng)視為異常第39頁/共50頁 年垂體領(lǐng)域熱點修訂生長激素瘤和肢端肥大癥中國專家共識第3 年垂體領(lǐng)域熱點藥物治療隨著新型生長抑素制劑的不斷問世，其在改善手術(shù)效果及預(yù)后方面具有獨特的優(yōu)勢，但是其價格昂貴，推廣使用也存在一定困難。 本次討論的核心是藥

18、物與手術(shù)治療在生長激素瘤治療中的關(guān)系。目前公認(rèn)手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)是生長激素瘤治療的首選方法。但短期的生長抑素治療，作為手術(shù)前準(zhǔn)備的一部分是利于改善預(yù)后和提高手術(shù)成功率。手術(shù)及放療結(jié)合我國臨床實際及國外指南建議，手術(shù)治療仍然是根治生長激素瘤的首選手段，尤其是經(jīng)蝶竇的手術(shù)創(chuàng)傷小，為優(yōu)選方法。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)對患者進行全面評估，包括內(nèi)分泌、神經(jīng)外科、放療科、影像科、眼科等相關(guān)科室。第40頁/共50頁 年垂體領(lǐng)域熱點藥物治療隨著新型生長抑素制劑的不斷 年垂體領(lǐng)域熱點修改高泌乳素血癥和泌乳素瘤專家共識診斷血泌乳素（PRL）測定仍然是泌乳素瘤診斷的重要手段，正常值為25g/L（21.2 mIu/L）。應(yīng)當(dāng)考慮到精神病

19、類藥物對血清泌乳素水平的影響，至少停藥72小時方可進行評估。停藥前須與精神科醫(yī)師討論，不能停藥者應(yīng)當(dāng)行MRI篩查。確診時根據(jù)兩次血PRL值來判定，且確診時測定PRL應(yīng)避免疼痛刺激，而且應(yīng)避免進食對PRL濃度的影響，標(biāo)準(zhǔn)測定應(yīng)當(dāng)是早餐后2小時測定，早餐應(yīng)避免高蛋白飲食，最好是碳水化合物餐后2小時測定。治療藥物治療是泌乳素瘤的首選治療方案。多巴胺激動劑具有相當(dāng)好的療效。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)以低劑量起始，逐漸加量，達到控制PRL水平在正常水平內(nèi)，此后建議使用最小維持劑量，保持PRL在正常范圍內(nèi)。妊娠期處理目前認(rèn)為應(yīng)用藥物控制泌乳素達正常水平，恢復(fù)排卵后方可妊娠，妊娠后停藥。停藥后腫瘤可能會增大，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險升高。部分患者可考慮妊娠期仍然用藥物控制，但是劑量應(yīng)小。有關(guān)妊娠期用藥對胎兒的影響，目前尚無循證證據(jù)說明其不良結(jié)局增加。第41頁/共50頁 年垂體領(lǐng)域熱點修改高泌乳素血癥和泌乳素瘤專家共識第41頁Thanks 第42頁/共50頁Thanks第42頁/共50頁垂體解剖第43頁/共50頁垂體解剖第43頁/共50頁病例分析MRI報告：垂體高度正常，窩內(nèi)偏右一類圓形，T1WI等信號，T2WI略低信號，Gd-DTPA增強病灶未見明顯強化，大小約0.5