多重耐藥菌護理查房課件

1、多重耐藥菌護理查房2011年9月8日感染科：多重耐藥菌護理查房2011年9月8日感染科：一般資料姓名：李茗依 性別： 女年齡：9月20天 職業(yè)：入院時間：2015.7.7資料來源：患者父母一般資料姓名：李茗依 性別： 主訴 發(fā)熱10天，咳嗽5天。主訴 發(fā)熱10天，咳嗽5天?，F(xiàn)病史 患兒因“發(fā)熱10天，咳嗽5天”門診擬“支氣管肺炎入院。2014年11月行心臟彩超示：先天性心臟?。郝褕A孔未閉、主動脈弓縮窄、肺動脈高壓。2015年當?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌生長?，F(xiàn)病史 患兒因“發(fā)熱10天，咳嗽5天”門診擬“支氣管肺炎現(xiàn)病史于2015年7月7日門診擬“支氣管肺炎”收入我科住院治療。生命體征：T：37

2、.3，HR:120次/分，R：28次/分，體重：5KG，初步診斷“支氣管肺炎、先天性心臟病、敗血癥、營養(yǎng)不良”。現(xiàn)病史于2015年7月7日門診擬“支氣管肺炎”收入我科住院治現(xiàn)病史入院后給予抗感染治療，給氧、止咳祛痰、霧化等對癥處理，保持呼吸道通暢。7月11日血培養(yǎng)提示全血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌；患兒血培養(yǎng)提示多重耐藥菌，將患兒遷至單間，避免交叉感染，密切觀察呼吸及心率等情況?，F(xiàn)病史入院后給予抗感染治療，給氧、止咳祛痰、霧化等對癥處理，現(xiàn)病史患兒營養(yǎng)差，多次住院病史，存在先天性心臟病，肺部發(fā)育欠佳，肺部病變范圍廣，血培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌，據(jù)藥敏結(jié)果及家屬簽字，使用頭孢哌酮舒巴坦及環(huán)丙沙星靜滴抗感染治療

3、，仍發(fā)熱，咳嗽較前增多，效果欠佳，建議家屬前往上?；虮本┲委煟覍倏紤]后，同意辦理出院?，F(xiàn)病史患兒營養(yǎng)差，多次住院病史，存在先天性心臟病，肺部發(fā)育欠既往史： 體弱，易感冒。既往診斷為“先天性心臟病”。家族史： 父母體健，否認有家族性遺傳病史既往史：輔助檢查2014年11月行心臟彩超示：先天性心臟?。郝褕A孔未閉、主動脈弓縮窄、肺動脈高壓。2015年當?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌生長。7月11日血培養(yǎng)提示全血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌。輔助檢查2014年11月行心臟彩超示：先天性心臟?。郝褕A孔未多重耐藥菌的相關(guān)知識多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)：有多重耐藥性的病原菌。一

4、種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株（P-resisitence）：對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶系 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。多重耐藥性(multiple resistance, MDR) 系指同時對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性 多重耐藥菌的相關(guān)知識多重耐藥菌(multiple resis 為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？ 2007年11月：美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級病菌” MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患

5、第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病 為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？ 2007年11月：美國為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？我國細菌耐藥形勢異常嚴峻 多重耐藥菌的種類和數(shù)量在迅速增加 多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%； 醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍； 每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？我國細菌耐藥形勢異常嚴峻需要關(guān)注的多重耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）產(chǎn)ESBLs的腸桿科細菌，包括大腸埃

6、希菌、肺炎克雷伯菌對所有抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）對廣譜抗菌藥物天然耐藥的細菌如嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等。需要關(guān)注的多重耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加：抗生素濫用耐藥菌傳播增加：醫(yī)護人員接觸傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加：抗生素濫用痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶

7、）多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手多重耐藥菌的易感人群既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物呼吸機應用;多重耐藥菌的易感人群既往攜帶或感染了MDROs感染部位尿路感染傷口的定植和感染呼吸道定植皮膚的定植血源性感染肺部感染感染部位尿路感染傷口的定植和感染呼吸道定植皮膚的定植血源性感多重耐藥菌護理查房課件控制多重耐藥菌的關(guān)鍵！接觸隔離接觸隔離接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，或者將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間?？紤]進行床邊隔離時，不能與氣管插管、深靜脈

8、留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。個人防護用品：手套、隔離衣、口罩，帽子手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器，體溫計。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，或者將同類多重耐藥菌感染者控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟方法洗手控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟方法洗手醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。提倡使用含酒精的快速手消劑：酒精類

9、手消毒液是衛(wèi)生保健的標準醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品最新MDRO BundleHand Hygiene 手衛(wèi)生Contact precautions 接觸隔離Minimize shared equipment 減少設(shè)備共用Environmental cleaning 環(huán)境清潔HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預防Catheter-associated BSI 導管相關(guān)血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸機相關(guān)肺炎Catheter-associated UTI 導尿管相關(guān)尿路感染Active sur

10、veillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng)Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理最新MDRO BundleHand Hygiene 多重耐藥菌護理查房課件隔離解除解除隔離的合理時間是：對已有數(shù)周沒有使用抗生素治療的患者1-2周內(nèi)連續(xù)3次（每次間隔24h）或者更多次培養(yǎng)陰性的患者可以停止接觸隔離措施特別是沒有傷口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者沒有證據(jù)表明其參與了院內(nèi)MDROs傳播時隔離解除解除隔離的合理時間是：關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測隔離標識關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測隔離標識自身預防合理使用抗生素，防止濫用抗生素，是預防超級病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌藥物，控制或

11、減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生，已經(jīng)到了刻不容緩的地步。要慎重使用抗生素，對抗生素的使用要堅持“四不”原則：不隨意買藥、不自行選藥、不任意服藥、不隨便停藥。自身預防自身預防注意個人衛(wèi)生，尤其是正確洗手，加強身體鍛煉，合理膳食，注意休息，提高機體的抵抗力。如果去醫(yī)院探視接觸隔離的患者，應聽從醫(yī)院有關(guān)人員的指導，做好消毒、隔離工作，避免因探視而感染此種疾病。自身免疫力是最好武器：由于“超級細菌”難以治療，對付它最好辦法是防御自身預防注意個人衛(wèi)生，尤其是正確洗手，加強身體鍛煉，合理膳食護 理 診 斷1、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)2、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠，患兒體弱、無力排痰有關(guān)護 理 診 斷1

12、、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)3、體溫過高與肺部感染有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量3、體溫過高與肺部感染有關(guān)護理目標患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)。患兒能順利有效的咳出痰液，呼吸道通暢患兒體溫恢復正常患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)護理目標患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)。護理措施護理措施護理措施環(huán)境調(diào)整與休息病室定時通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。溫度控制在18-22，適度55-60為宜。囑患兒臥床休息，減少活動。保持皮膚清潔，使患兒感覺舒適，以利于休息。各種處置應集中進行，盡量使患兒安靜，以減少機體的耗氧量。護理措施環(huán)境調(diào)整與休息護理措施氧療氣促、發(fā)紺患兒應及早給氧，以

13、改善低氧血癥。一般采用鼻前庭導管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量為2L-4L/min，氧濃度不超過40。出現(xiàn)呼吸衰竭時應使用人工呼吸機。吸氧過程中應經(jīng)常檢查導管是否通暢，患兒缺氧狀況是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。護理措施護理措施保持呼吸道通暢根據(jù)病情采取相應的體位，以利于肺的擴張及呼吸道分泌物的排除。指導患兒進行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，幫助清除呼吸道分泌物。必要時可使用超聲霧化吸入使痰液變稀薄利于咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能過頻護理措施保持呼吸道通暢護理措施發(fā)熱的護理小兒支氣管炎時多為中低熱。如果體溫在38.5以下，

14、一般無需給予退熱藥，主要針對病因治療，從根本上解決問題。如果體溫高，較大兒童可予物理降溫，即用冷毛巾頭部濕敷或用溫水擦澡，但幼兒不宜采用此方法。必要時應用藥物降溫。護理措施發(fā)熱的護理護理措施營養(yǎng)及水分的補充鼓勵患兒進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以供給足夠的營養(yǎng)，利于疾病的恢復。應少食多餐，進食困難者，可按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。鼓勵患兒多飲水使呼吸道粘膜濕潤，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病變的修復及纖毛運動。對重癥患兒應準確記錄24小時出入量，要嚴格控制靜脈點滴速度，以免發(fā)生心力衰竭。護理措施營養(yǎng)及水分的補充護理措施密切觀察病情當患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快60次分、且心律1601

15、80次分、心音低鈍、奔馬律、肝在短時間內(nèi)急劇增大時，是心力衰竭的表現(xiàn)，應及時報告醫(yī)師，并減慢輸液速度、準備強心劑、利尿劑，做好搶救的準備。若患兒咳粉紅色泡沫樣痰為肺水腫的表現(xiàn)，可給患兒吸入經(jīng)2030乙醇濕化的氧氣，但每次吸入不宜超過20分鐘。護理措施密切觀察病情護理措施密切觀察病情密切觀察意識、瞳孔及肌張力的變化，若有煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則、肌張力增高等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時，應立即報告醫(yī)師，并配合搶救。觀察有無腹脹、腸鳴音是否減弱或消失、嘔吐的性質(zhì)、是否有便血等，以便及時發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹及胃腸道出血。護理措施密切觀察病情健康教育指導家長加強患兒的營養(yǎng)，增強體質(zhì)，多進行戶外活動，及時接種各

16、種疫苗。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。有營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及先天性心臟病的患兒應積極治療，增強抵抗力，減少呼吸道感染的發(fā)生。教會家長處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時控制。健康教育指導家長加強患兒的營養(yǎng)，增強體質(zhì)，多進行戶外活動，及多重耐藥菌護理查房課件規(guī)范化護理查房規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題

17、評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質(zhì)護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手

18、術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業(yè)務能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶

19、教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結(jié)護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的

20、主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施

21、 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據(jù)教學查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗，為以后類似病例提供