大面積腦梗死并出血護理查房課件

1、大面積腦梗死并出血護理查房神經內科 周紹芳 2012年2月大面積腦梗死并出血護理查房神經內科 周紹芳 一、病史匯報 患者李圣柏，男，54歲，因突發(fā)意識不清20余天于2012年1月28日上午11:00急診入院。患者在2012年1月8日在家休息時被家屬發(fā)現(xiàn)摔倒在地，意識不清，呼之不應，后急送當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT示腦梗死，后給予相關對癥治療，在治療期間，患者意識稍有恢復，但不能言語，左側肢體無力，為求進一步診治，現(xiàn)轉入我院，復查CT示：右側大腦半球血腫并大腦鐮下疝，左側枕葉軟化灶，左側腦室擴大并腦白質缺血性改變。 一、病史匯報 患者李圣柏，男，54歲，因突發(fā)意識一、病史匯報入院查體：T36.7

2、P165次/分 R20次/分BP203/126mmHg，意識模糊不清，查體不合作，雙肺呼吸音粗糙，雙肺聞及痰鳴音，心率165次/分，心律不齊，房顫律，神經系統(tǒng)檢查：意識模糊，定向力、計算力及記憶力檢查不合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射減弱，左眼球可見云翳，雙眼向右側凝視，伸舌示齒不合作，刺激右側肢體有逃避動作，左側無，左側病理征陽性，腦膜刺激征陰性。一、病史匯報入院查體：T36.7 P165次/分 R20 一、病史匯報入院診斷：1、多發(fā)性腦梗死 出血性梗死 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 快速型心房纖顫 3、高血壓病3級 極高危組 入院后行脫水降顱壓，抗感染、清除自由基，營養(yǎng)腦

3、細胞、促醒、補液對癥支持治療。 一、病史匯報入院診斷：一、病史匯報1月28日11:00，患者HR165次/分，血壓203/126mmHg,給予心律平70mg iv,硝普鈉25mg+5%GS50ml以5ml/h微泵泵入，13:10患者血壓降至157/89mmHg，停用硝普鈉，18:00患者心率達到180次/分,給予5%gs50ml+心律平210mg以5ml/h微泵泵入。 1月30日，停用心律平針，改為口服心律平片劑100mg tid及倍他樂克25mg bid，HR控制在90115次/分。一、病史匯報1月28日11:00，患者HR165次/分，血一、病史匯報1月31日，患者呼吸費力，痰多，球麻痹明

4、顯，行氣管切開術，行痰培養(yǎng)顯示為產氣腸桿菌，對常規(guī)抗生素均敏感，痰涂片未找到酵母樣孢子及假絲菌。2月2日14：00，患者HR達160次/分，行合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，HR控制在80100次/分，行頭顱MRI示：右側額頂葉大面積腦梗死伴出血，大腦鐮下疝形成。一、病史匯報1月31日，患者呼吸費力，痰多，球麻痹明顯，行氣一、病史匯報 2月3日停用合貝爽，停病危，改告病重，16:00轉神內二普通病房繼續(xù)治療。2月8日07:00患者胃管內抽出少量咖啡色渣樣胃內容物，行冰鹽水洗胃處理。2月10日患者心率再次達145次/分，再次給予合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微

5、泵泵入，心率波動在80100次/分左右。一、病史匯報一、病史匯報2月15日患者痰培養(yǎng)找到耐藥性強的金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，將患者轉入溫馨病房進行床邊隔離。加用萬古霉素抗感染治療。2月22日及24日再次行痰培養(yǎng)，為產氣腸桿菌， 已無金黃色葡萄球菌。一、病史匯報一、病史匯報2月25日患者HR在70次左右，頻發(fā)房早，請心內會診后停用合貝爽，繼續(xù)口服心律平。2月26日04：00患者HR140次/分，再次行合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入?，F(xiàn)患者仍神志模糊，語言交流無明顯反應，氣道切開通暢，氣管內較多白色稀薄分泌物，能自行從氣管咳出。一、病史匯報2月25日患者HR在70次左右，

6、頻發(fā)房早，請心內二、病因相關知識概念大面積腦梗死是由于腦主干動脈（主要指頸內動脈或基底動脈分支主干）發(fā)生閉塞而未能及時獲得充分的側支循環(huán)所引起的腦組織廣泛壞死、軟化,梗死面積大。梗死范圍的大小目前尚無統(tǒng)一定義，比較一致的看法是：梗死灶直徑在4cm以上，面積20cm2，累積2個腦葉或梗死面積大于同側大腦半球1/2或2/3，主要死因為腦水腫、顱內高壓和腦疝,病情呈進行性加重，并發(fā)各種并發(fā)癥。由于腦組織受損嚴重，病死率和致殘率較一般腦梗死高。二、病因相關知識概念大面積腦梗死是由于腦主干動脈（主要指二、病因相關知識概念 出血性梗死是指腦梗死后由于梗死區(qū)血液灌注時發(fā)生的繼發(fā)性出血。出血性梗死多發(fā)生在大面

7、積腦梗死后，也是直接影響病人生命的嚴重并發(fā)癥。出血性腦梗死發(fā)生越早，預后越差。二、病因相關知識概念 出血性梗死是指腦梗死二、病因相關知識臨床表現(xiàn)大面積腦梗死可見于任何年齡，以成年居多。大面積腦梗死臨床表現(xiàn)酷似腦出血，起病較急，可在活動時發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為明顯的顱內壓增高癥狀（頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙、腦疝形成等）及梗死部位的局限性定位體征（言語及肢體運動障礙、雙眼同向凝視等體征）。二、病因相關知識臨床表現(xiàn)大面積腦梗死可見于任何年齡，以成二、病因相關知識病因 大面積腦梗死中房顫性梗死是常見的病因，也是出血性腦梗死最常見的病因。1、心源性栓塞多種心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，栓塞

8、血管易于再通，受損血管壁脆弱易破。當血液重新涌入時即發(fā)生栓塞區(qū)出血。2、大面積動脈粥樣硬化性腦梗死：容易發(fā)生出血。出血性腦梗死的形成與梗死面積有著密切的關系。出血性腦梗死發(fā)生與梗死面積呈正相關，梗死面積越大，出血性腦梗死發(fā)生的幾率越高。梗死面積大于同側大腦半球1/2的大面積梗死幾乎不可避免地都會出現(xiàn)出血性腦梗死。二、病因相關知識病因 大面積腦梗死中房顫二、病因相關知識形成的機制1、閉塞的血管再通，主要為栓子的遷移、破碎、自溶，血液從破損的血管壁流出，發(fā)生漏出性出血；2、側支循環(huán)的形成，主要是形成的側支循環(huán)的血管壁發(fā)育不全而破裂出血；3、抗栓藥物的應用 特別的抗凝藥和溶栓藥，都能增加梗死后發(fā)生出

9、血的可能性。4、梗死后血糖升高可使梗死面積擴大而進展為出血性梗死。二、病因相關知識形成的機制1、閉塞的血管再通，主要為栓子的二、病因相關知識治療大面積腦梗死合并出血性梗死急性期治療的關鍵是控制腦水腫，降低顱內壓，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復?？杉皶r給予高滲脫水劑、利尿劑等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。避免使用溶栓及抗凝的藥物。與此同時，還應注意控制血壓，維持水和電解質平衡，預防和治療并發(fā)癥等綜合治療。二、病因相關知識治療大面積腦梗死合并出血性梗死急性期治三、護理一般護理1、一般護理 出血性梗死病人應絕對臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動。給予低流量吸氧，保持氧飽和度9

10、7%。高熱病人給予頭部冰枕、冰帽，腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋等降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫。三、護理一般護理1、一般護理 出血性梗死病人應絕對臥三、護理病情觀察2、病情觀察 大面積腦梗死病人發(fā)病急，病情進展快，要嚴密觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，特別是發(fā)病的最初3天。當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，意識發(fā)生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失者，則提示有腦疝前驅癥狀，應立即報告醫(yī)生。同時建立靜脈通道，以20%甘露醇250 ml快速靜滴，確保藥物于1530分鐘內滴完。三、護理病情觀察2、病情觀察 大面積腦梗死病

11、人發(fā)病急三、護理保證氣道通暢3、保證氣道通暢 氣道通暢是維持正常呼吸功能和血液氧合作用的關鍵,缺氧不僅加重腦水腫,對維持缺血半暗區(qū)的神經組織的功能存活至關重要。護理時必須定時監(jiān)測血氧飽和度,。應用鼻導管予以2 4 L/min 吸氧,嚴重低氧血癥或高碳酸血癥及易于誤吸的高危人群( gcs 8分)，應考慮早期氣管插管。估計昏迷短時間內不易清醒者,在征得家屬同意后行氣管切開術。三、護理保證氣道通暢3、保證氣道通暢 氣道通暢是維持正三、護理人工氣道的護理術后密切觀察有無刀口滲血、皮下氣腫和導管滑脫等,氣管切開患者病室溫度22左右,相對濕度50%60%，氣管切開套管口覆蓋兩層生理鹽水紗布,并持續(xù)滴入0.

12、45%低滲鹽水，可采用靜脈輸液泵24小時均勻泵入氣道，臨床應用較好。每日氣道濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整,一般為250 300 ml/d，以患者分泌物稀薄,痰液易吸出為目標。同時配以霧化吸入效果更好。嚴格執(zhí)行無菌操作,定期清洗、消毒、更換內套管,吸痰時動作輕柔,從里向外捻轉,漸漸退出方式吸痰,以促進排痰和保護氣道黏膜。三、護理人工氣道的護理術后密切觀察有無刀口滲血、皮下氣腫三、護理血壓的管理4、血壓管理 大面積腦梗死高血壓一般不需要緊急處理。降壓指征：收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動脈壓130mmHg；新的指南建議，一旦發(fā)生出血性梗死，應使收縮壓180mmHg或舒張壓

13、105mmHg。三、護理血壓的管理4、血壓管理 大面積腦梗死高血壓一般三、護理5、飲食護理 腦梗死病人飲食應以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。對于意識障礙者或嚴重球麻痹的患者，應避免經口進食，以防止嗆咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂的流質飲食。每日56次，每次200300 ml。每次灌注營養(yǎng)液前必須證實胃管在胃內并抬高床頭3045或半坐臥位,進食30 min60 min后再放下，以防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也應在此前進行。三、護理5、飲食護理 腦梗死病人飲食應以低鹽、低脂、低膽三、護理 有消化道出血者，暫禁食，經治療出血停止后再恢復

14、鼻飼。對尚有一定進食功能者，采用頭部抬高30仰臥，頸部前傾的姿勢進食，并給予柔軟、易嚼、易吞咽的食物，給予患者充分進餐的時間，喂飯速度要慢，量要適當。進食后注意去除咽部殘留食物，教患者采用空吞咽、重復吞咽、交替吞咽及點頭式吞咽等方法去除，防止因護理不當而引起吸入性肺炎或進食過快梗噎等并發(fā)癥。三、護理 有消化道出血者，暫禁食，經治療出血停止后再恢三、護理并發(fā)癥的防治1、肺部感染 誤吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期識別的處理吞咽問題和誤吸是預防吸入性肺炎的主要措施。避免患者受涼，保持病室空氣流通和清潔。經常變換體位，定時翻身扣背，及時清除口腔和氣道的分泌物，加強康復活動是防治肺炎的重要措施。進

15、食后半坐臥位3060min，進食速度和食物溫度適宜，以免冷熱刺激至胃痙攣造成嘔吐。做好口腔護理和相關器具的消毒，如氧氣溫化瓶和管道，超聲霧化裝置和氣管套管，均應嚴格消毒后使用。三、護理并發(fā)癥的防治三、護理并發(fā)癥的預防 6.2 泌尿系統(tǒng)感染 發(fā)病后神志不清者應盡早留置導尿管或行恥骨上膀胱造瘺術,后者感染機會少。定期更換尿管。尿失禁者可行假性導尿,不主張反復導尿法。加強尿道口消毒護理,定期做尿常規(guī)檢查及尿液細菌培養(yǎng),感染一經確診,應用抗生素治療。三、護理并發(fā)癥的預防 6.2 泌尿系統(tǒng)感染 發(fā)病后神三、護理并發(fā)癥的預防6.3 肺栓塞和下肢深部靜脈血栓形成 文獻報道死于肺栓塞者高達1/ 4。我們?yōu)榉乐?/p>

16、上述兩種并發(fā)癥的做法是一旦病情允許力爭患肢早期活動和避免在患肢上輸液。三、護理并發(fā)癥的預防6.3 肺栓塞和下肢深部靜脈血栓形三、護理并發(fā)癥的預防6.4 壓瘡 預防壓瘡的措施是定時翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,氣墊褥充氣為50%70%，尿失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔,褥單平整,無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。三、護理并發(fā)癥的預防6.4 壓瘡 預防壓瘡的措施是定三、護理安全護理7、安全護理 評估病人，做好病人及家屬的安全宣教，根據病情，床尾掛警示標識。躁動不安的患者應使用帶護欄的病床，必要時使用保護性約束帶，防止病人意外拔管、墜床、摔傷。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。三、護理安

17、全護理7、安全護理 評估病人，做好病人及家屬三、護理康復訓練8、早期康復鍛煉 病情穩(wěn)定后及早進行康復鍛煉。肢體功能康復，每24 h為患者按摩肌肉和活動關節(jié)。鍛煉遵循由小到大，先輕后重，由近及遠，先上后下，循序漸進原則，平臥時宜將肢體放于功能位。三、護理康復訓練8、早期康復鍛煉 三、護理康復訓練早期吞咽功能康復訓練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。以上飲食護理可同時進行，對功能障礙者，進行空吞咽訓練或給予冷刺激（冰凍棉棒蘸少許水輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，可誘發(fā)吞咽反射）。在功能有所恢復后，可從糊狀食物到半流質，再過渡到流質。語言康復訓練，訓練由聽到看、到說，由字到詞，

18、先易到難的語言訓練程序，循序漸進。三、護理康復訓練早期吞咽功能康復訓練，可防止咽下肌群發(fā)三、護理心理護理 大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙，缺少與外界交流，患者易產生焦慮、抑郁、煩躁等負性心理，表現(xiàn)為情感失控、喪失信心、不愿活動等。因此針對每一患者的具體心理問題加以疏導，介紹康復鍛煉的意義，增加信心，鼓勵主動參與，以保證康復護理措施的實施。地提高患者的生活質量和延長生命。三、護理心理護理 大面積腦梗死患者常伴有三、護理健康教育 指導培訓患者家屬做好出院后的家庭護理和正確的功能訓練方法，以便回家繼續(xù)進行有效的練習，并囑患者定期來院接受康復評估及康復指導。這樣既滿足了患者的需要，又減輕了患

19、者的家庭負擔。做好家庭護理能有效地提高患者的生活質量和延長生命。三、護理健康教育 指導培訓患者家屬做好出院后謝謝！謝謝！規(guī)范化護理查房規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提

20、高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量按護理能級分類 護

21、理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務能力及科室護理質量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業(yè)務能力2.掌握基礎與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷

22、體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實

23、習護士護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評

24、價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存