休克的治療課件

1、休克的治療血流動力學(xué)的啟示休克的治療1休克的治療血流動力學(xué)的啟示休克的治療1休克？Shock？打擊，震蕩病因分類血流動力學(xué)分類休克的治療2休克？Shock？打擊，震蕩休克的治療2休克的治療3休克的治療3休克的治療休克的治療4休克的治療休克的治療4什么是血流動力學(xué)？血流+動力血流動力學(xué)是研究血液及其組成成分在機(jī)體內(nèi)運動特點和規(guī)律的科學(xué)。血流動力學(xué)治療與監(jiān)測不同，是以血流動力學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)機(jī)體實時狀態(tài)和反應(yīng)，進(jìn)行以目標(biāo)為導(dǎo)向的定量治療。血流動力學(xué)治療不限于休克，而涉及重癥治療從病因到預(yù)后的全過程。休克的治療5什么是血流動力學(xué)？血流+動力休克的治療5啟示流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺

2、前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學(xué)治療休克的治療6啟示流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級休克的治療6一、流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級流量是核心，是準(zhǔn)則 有效循環(huán)血量減少/氧輸送不足 流量改變流量是關(guān)鍵，是基礎(chǔ) “血壓正常的休克” BP的主要作用是將CO分配到機(jī)體各個器官，而CO是BP形成的前提 心室-動脈偶聯(lián) 液體復(fù)蘇VR增加CO增加血流動力學(xué)指標(biāo)可多層面定性或定量應(yīng)用 張力性容量、非張力性容量、MSFP休克的治療7一、流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級流量是核心，是準(zhǔn)則休克的治療7流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學(xué)治療休克的治療8流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級休克的治療8二、

3、右心功能從幕后走到臺前遮擋在左心陰影里的右心休克的治療9二、右心功能從幕后走到臺前遮擋在休克的治療9左右心室的特點右心室 肌肉薄、收縮力弱、順應(yīng)性高（急性擴(kuò)張） 正常時右心不足以使PAP40mmHg 降低CVPVR=CO VR不變時，予強心仍無法增加CO左心室 肌肉厚、心縮力強、壓力高休克的治療10左右心室的特點右心室休克的治療10右室壓力負(fù)荷對左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導(dǎo)致左心室輸出量減少；其次，右心室的壓力變化會通過室間隔傳導(dǎo)至左心室，當(dāng)右心室舒張末壓超過左心室舒張末壓時，室間隔會在舒張期凸向左心室，左心室充盈隨之降低，心輸出量下降“恃弱凌強”第三，右心室容量負(fù)荷通過心包壓力的

4、傳導(dǎo)影響左心室的輸出量。休克的治療11右室壓力負(fù)荷對左室的影響首先，右心室輸出量的減少直接導(dǎo)致左心流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力學(xué)治療休克的治療12流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級休克的治療12三、中心靜脈壓越低越好休克的治療13三、中心靜脈壓越低越好休克的治療13新的理解、價值易獲得，直接測量，干擾少，應(yīng)用時間長CVP=容量“CVP無用論”CVP=壓力 MSFP-CVP=VR=CO 液體復(fù)蘇提高M(jìn)SFP，而不是CVP休克的治療14新的理解、價值易獲得，直接測量，干擾少，應(yīng)用時間長休克的治療重要認(rèn)識轉(zhuǎn)變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量，更

5、不是流量，是一個重要的認(rèn)識轉(zhuǎn)變。CVP受右心功能和VR共同影響VR的影響因素： 張力容量、靜脈血管順應(yīng)性、靜脈回流阻力、RAP（CVP）CVP越低越好！休克的治療15重要認(rèn)識轉(zhuǎn)變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量“高CVP是一種病”器官血流淤滯過高的液體負(fù)荷導(dǎo)致重癥患者發(fā)病率和病死率升高ALI患者中，限制性輸液，保持較低CVP有利于預(yù)后，AKI更低心衰時，CVP與腎功能惡化程度相關(guān)維持最低水平的CVP，不但有利于靜脈回流，還可起到器官保護(hù)作用休克的治療16“高CVP是一種病”器官血流淤滯休克的治療16流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級右心功能從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因的血流動力

6、學(xué)治療休克的治療17流量指標(biāo)的最高優(yōu)先等級休克的治療17四、休克病因的血流動力學(xué)治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對減少心源性休克：泵動力不足分布性休克：血流走向異常梗阻性休克：血流主要通路受阻均直接影響了血流動力學(xué)指標(biāo)，治療也必須根據(jù)血流動力學(xué)變化選擇治療方法并控制治療程度休克的治療18四、休克病因的血流動力學(xué)治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對減少休初始原因的血流動力學(xué)治療休克的治療19初始原因的血流動力學(xué)治療休克的治療19初始原因的血流動力學(xué)治療休克的血流動力學(xué)治療是目標(biāo)導(dǎo)向的量化治療，根據(jù)目標(biāo)指標(biāo)的變化過程，確定治療起點，推進(jìn)和引導(dǎo)病程發(fā)展過程。休克的治療20初始原因的血流動力學(xué)治療休克的血流動力

7、學(xué)治療是目標(biāo)導(dǎo)向的量化繼發(fā)原因的血流動力學(xué)治療失血性原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，?jīng)早期液體復(fù)蘇和徹底止血后，如患者仍處于休克狀態(tài)，通常已經(jīng)不再是低容量性休克，而可能是分布性休克或其他兩類休克。分布性休克可以是組織低灌注或其他伴隨因素的直接后果。休克的治療21繼發(fā)原因的血流動力學(xué)治療失血性原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，?jīng)早期超聲對下腔靜脈寬度和變異度的測量可預(yù)測液體復(fù)蘇的有效性對心包、胸腔、甚至腹腔內(nèi)積液的發(fā)現(xiàn)可直接提出針對病因的治療監(jiān)測血乳酸或混合靜脈血氧飽和度變化，反映休克的后果，則直接將對休克的治療引向組織氧代謝水平休克的治療22超聲對下腔靜脈寬度和變異度的測量可預(yù)測液體復(fù)蘇的有效性休克的休克的治療

8、23休克的治療23休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小時”；2天前出現(xiàn)排黃色稀水樣便，10余次天，伴腹痛、發(fā)熱，自測體溫最高37.8，無嘔吐，未及時診療，2小時前再次排便后家人發(fā)現(xiàn)意識模糊，反應(yīng)遲鈍，急診我院，發(fā)病以來，進(jìn)食量少，尿量不詳。既往高血壓病史，平素140-150/50-70mmHg休克的治療24休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小休克實例入院查體：T 38，HR 138次分，Bp 75/38mmHg，SPO2測不出，R 30次分，四肢末梢冰冷，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，腹肌軟，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。血氣分

9、析：PH 7.30 PaCO2 29mmHg PaO2 68mmHg BE 10mmol/l Lac 6.8mmol/l血壓低，心率快，乳酸高，存在組織灌注不足，啟動復(fù)蘇休克的治療25休克實例入院查體：T 38，HR 138次分，Bp 75/快速評估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神志），乳酸高500ml晶體液體30min快速靜滴，備去甲腎上腺素準(zhǔn)備深靜脈及有創(chuàng)動脈準(zhǔn)備穿刺同時CCUE方案超聲評估迅速獲得一對血氣結(jié)果明確休克類型，并制定治療目標(biāo)，評估療效休克的治療26快速評估診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神該患者快速輸液后，心率降至110次分，血壓升至95

10、/40mmHgCVP 3mmHg，HR110次分，Gap 11mmHg，ScvO2 55%，MAP 65mmHg，Lac 6.9mmollCVP 5mmHg，HR 90次分，Gap 5mmHg，ScvO2 72%，MAP 70mmHg，Lac 7.2mmoll根據(jù)基礎(chǔ)血壓，加量去甲腎上腺素將MAP提升至80mmHg，監(jiān)測血乳酸降至5.8mmoll休克的治療27該患者快速輸液后，心率降至110次分，血壓升至95/40m目標(biāo)與目的CVP 56mmHg，HR 90100次分MAP 80mmHg乳酸應(yīng)能逐步降至2mmoll休克的治療28目標(biāo)與目的CVP 56mmHg，HR 90100次分休重癥超聲可視化的聽診器休克的治療29重癥超聲可視化的聽診器休克的治療29小結(jié)血流動力學(xué)通過其理論進(jìn)展影響著休克治療的思路，又通過治療思路上的系列監(jiān)測指標(biāo)使治療成為定量的個體化治療。臨床血流動力學(xué)治療不僅僅針對休克 CRRT