腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng)人體主要的內(nèi)分泌腺有：松果體、下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胸腺、腎上腺、胰島和性腺（卵巢或睪丸）等。內(nèi)分泌系統(tǒng)（endocrine system）是由內(nèi)分泌腺和分散于某些器官組織中的內(nèi)分泌細(xì)胞所組成的一個(gè)體內(nèi)重要的信息傳遞系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng)人體主要的內(nèi)分泌腺有：松果體、下3作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 3 學(xué)時(shí)胰島素及口服降血糖藥 1.5 學(xué)時(shí)甲狀腺激素及抗甲狀腺藥 1.5 學(xué)時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)3作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

2、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物李冬玲 講師Office：科教樓906室E-mail: 第二十八章4腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物李冬玲 講師第二十八章4腎上腺皮質(zhì)激素類5綱 要腎上腺皮質(zhì)激素概述第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的藥動(dòng)學(xué)第二節(jié) 鹽皮質(zhì)激素第三節(jié) 促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)激素抑制藥重點(diǎn)掌握 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)5綱 要腎上腺皮質(zhì)激素概述重點(diǎn)掌握 腎上腺皮質(zhì)激素類藥6腎上腺皮質(zhì)激素概述腎上腺包膜皮質(zhì)髓質(zhì)球狀帶 鹽皮質(zhì)激素束狀帶 糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶 性激素髓質(zhì) 由交感神經(jīng)支配腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocor

3、tical hormones）為腎上腺皮質(zhì)所分泌激素的總稱，屬于甾體類化合物，通常不包括性激素。按生理功能分為：(1)鹽皮質(zhì)激素 mineralocorticoids；(2)糖皮質(zhì)激素 glucocorticoids, GCS；(3) 性激素：雄激素、雌激素。腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)6腎上腺皮質(zhì)激素概述腎上腺包膜球狀帶 鹽皮質(zhì)激素束狀帶 糖皮7腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)，呈晝夜節(jié)律性。這主要是由于ACTH的節(jié)律性分泌所致。鹽皮質(zhì)激素主要由腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。Normal diurnal rhythm Serum corti

4、sone levels 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)7腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受下丘腦-垂體前葉-腎上8腎上腺皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)腎上腺皮質(zhì)激素具有基本的化學(xué)結(jié)構(gòu)：環(huán)戊烷多氫菲。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的基本結(jié)構(gòu)為甾核。共同結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： C3有酮基， C4-5有雙鍵， C20為羰基。腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)甾核(環(huán)戊烷多氫菲核) 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)8腎上腺皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)腎上腺皮質(zhì)激素具有基本的化學(xué)結(jié)構(gòu)9腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的構(gòu)效關(guān)系鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： C17上無羥基， C11無氧（11-去氧皮質(zhì)酮）， C11有氧但與C18醛基形成內(nèi)脂環(huán)（醛固酮）。11-去氧皮質(zhì)酮 醛

5、固酮 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)9腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的構(gòu)效關(guān)系鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：11-10腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的構(gòu)效關(guān)系糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： C17上有羥基，C11位有酮基或羥基。結(jié)構(gòu)改造： (1)引入雙鍵：C1-2 氫化可的松潑尼松龍 (2)引入甲基：C6 潑尼松龍甲潑尼龍 (3)引入氟、羥基：C9,16 潑尼松龍曲安西龍 (4)引入甲基：C16 潑尼松龍地塞米松抗炎作用逐漸增強(qiáng)，水鹽代謝作用減弱。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)10腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的構(gòu)效關(guān)系糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)11分類藥物水鹽代謝糖代謝抗炎短效氫化可的松111可的松0.80.80.8中效潑尼松龍0.

6、644甲潑尼龍0.555長效地塞米松03030倍他米松030-3525-35外用氟氫松-40臨床常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)11分類藥物水鹽代謝糖代謝抗炎短效氫化可的松111可的松0.12第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids, GCS)生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝；而超過生理劑量則有抗炎、抗休克、抗過敏和免疫抑制等藥理作用。【藥理作用】1. 對(duì)物質(zhì)代謝的作用 （1）糖代謝 升高血糖 血糖 糖原異生葡萄糖分解 葡萄糖利用 肝糖原肌糖原 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)12第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids, G13糖皮質(zhì)激

7、素-藥理作用（2）蛋白質(zhì)的代謝GC蛋白分解酶 氨基酸 負(fù)氮平衡生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、傷口愈合延緩等 蛋白質(zhì)分解 蛋白質(zhì)合成負(fù)氮平衡肝 糖原異生淋巴組織、皮膚蛋白質(zhì)分解 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)13糖皮質(zhì)激素-藥理作用（2）蛋白質(zhì)的代謝GC蛋白分解酶糖皮質(zhì)激素-藥理作用14（3）脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解，抑制脂肪合成。 （4）水和電解質(zhì)代謝 微弱的儲(chǔ)鈉排鉀； 利尿作用； 引起低血鈣。長期應(yīng)用四肢脂肪分解、面部軀干脂肪合成向心性肥胖、血膽固醇 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用14（3）脂肪代謝 （4）水和電解糖皮質(zhì)激素-藥理作用2. 允許作用 permissive

8、 effect 糖皮質(zhì)激素對(duì)某些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素或藥物發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為“允許作用”。GC可增強(qiáng)兒茶酚胺收縮血管的作用；增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用。15Blood Pressure 心肌肥大 Bloodglucose 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用2. 允許作用 permissive 糖皮質(zhì)激素-藥理作用3. 抗炎作用機(jī)制：（1）抑制致炎細(xì)胞因子的生成；（2）抑制炎癥介質(zhì)的生成；（3）抑制黏附分子的表達(dá)；（4）促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡。16腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用3. 抗炎作用16腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素-藥理作用（1

9、）GCS抑制致炎細(xì)胞因子的生成：GCS與其受體結(jié)合后入核引起靶基因的轉(zhuǎn)錄改變，降低致炎細(xì)胞因子的表達(dá)。17Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology,11th ed.nGRE腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用（1）GCS抑制致炎細(xì)胞因子的生成：G糖皮質(zhì)激素-藥理作用（2）抑制炎癥介質(zhì)的生成：18增加脂皮素-1通過抑制PLA2而減少LT、PGs和PAF的生成；誘導(dǎo)ACE降解緩激肽；抑制iNOS減少NO釋放。糖皮質(zhì)激素 Lipocortin-1炎癥 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用（2）抑制炎癥介質(zhì)的生成：18

10、增加脂皮糖皮質(zhì)激素-藥理作用（3）抑制黏附分子的表達(dá)： 直接抑制黏附分子E-選擇素和細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)。（4）促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡：抑制細(xì)胞增殖相關(guān)基因的表達(dá)而增加特異性核酸內(nèi)切酶的表達(dá)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡。19腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用（3）抑制黏附分子的表達(dá)：19腎上腺皮20糖皮質(zhì)激素-抗炎作用小結(jié)抗炎作用 快速、強(qiáng)大、非特異性（1）抑制致炎細(xì)胞因子產(chǎn)生： 抑制致炎細(xì)胞因子：白介素1-8、11-13，TNF、干擾素；（2）抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生： 通過增加脂皮素抑制PLA2，減少PGs、白三烯（LT）生成； 誘導(dǎo)ACE降解緩激肽； 抑制一氧化氮合酶(NOS)活性NO，

11、滲出、水腫、損傷減輕。（3）抑制黏附分子的表達(dá)。（4）誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡。 早期：改善紅、腫、熱、痛癥狀； 后期：抑制毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞增生防止粘連、疤痕。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)20糖皮質(zhì)激素-抗炎作用小結(jié)抗炎作用 快速、強(qiáng)大、非糖皮質(zhì)激素-藥理作用抗炎作用的特點(diǎn)(1) 抗炎作用強(qiáng)大(2) 對(duì)抗各種原因引起的炎癥(3) 對(duì)炎癥各期均有效(4) 降低機(jī)體防御功能21抑制致炎細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的生成；抑制黏附分子的表達(dá)；促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用抗炎作用的特點(diǎn)21抑制致炎細(xì)胞因子的生糖皮質(zhì)激素-藥理作用224. 免疫抑制和抗過敏作用

12、(1) 抑制免疫系統(tǒng)抑制 巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理抗原呈遞 ； 血中淋巴細(xì)胞減少； (DNA降解 ，RNA, DNA蛋白合成，凋亡，細(xì)胞因子) 抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，而減少抗體的生成； 小劑量抑制細(xì)胞免疫； 大劑量抑制體液免疫。對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用224. 免疫抑制和抗過敏作用對(duì)免疫過Effects of GCS on immune response23腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)Effects of GCS on immune respo糖皮質(zhì)激素-藥理作用(2) 抗過敏作用 抑制抗原-抗體引起的過敏介質(zhì)的釋放。2

13、4Glucocorticoids VasodilationMucoussecretionNervestimulationSmooth musclecontraction.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用(2) 抗過敏作用24Glucocor糖皮質(zhì)激素-藥理作用255. 抗休克 廣泛用于克重嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克(1) 擴(kuò)張痙攣的血管、加強(qiáng)心臟收縮；(2) 降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，恢復(fù)微血管血流動(dòng)力學(xué)；(3) 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（myocardio-depressantfactor, MDF）的形成；(4) 提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。腎上腺皮質(zhì)激

14、素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用255. 抗休克(1) 擴(kuò)張痙攣的血管腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件27糖皮質(zhì)激素-藥理作用3) 消化系統(tǒng) 胃酸、胃蛋白酶分泌，食欲，促消化； 大劑量潰瘍。4) 骨骼抑制成骨細(xì)胞活力促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)分解骨膠原合成減少鈣排出增加 骨形成障礙骨質(zhì)疏松腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)27糖皮質(zhì)激素-藥理作用3) 消化系統(tǒng)骨形成障礙腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素-藥理作用 小結(jié)1. 生理效應(yīng)血糖，蛋白質(zhì)、脂肪分解，鈉、水、鈣。2.允許作用3.抗炎作用細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、黏附分子、炎癥細(xì)胞。4.免疫抑制和抗過敏抗原吞噬和處理、淋巴細(xì)胞、過敏介質(zhì)5. 抗休克改善心血

15、管功能，抗內(nèi)毒素6. 其他血液、中樞、消化、骨骼。28腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)糖皮質(zhì)激素-藥理作用 小結(jié)1. 生理效應(yīng)28腎上腺皮質(zhì)激素29糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】 1. 替代治療 2. 嚴(yán)重感染或炎癥 3. 自身免疫性疾病、 過敏性疾病和 器官移植排斥反應(yīng) 4. 抗休克 5. 血液病 6. 局部應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)29糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)30糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1. 替代治療 慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全； 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全； 先天性腎上腺增生癥。 2. 嚴(yán)重感染或炎癥 （1）嚴(yán)重急性感染：中毒性菌痢，暴發(fā)性流腦等； 目的：

16、緩解癥狀，減輕炎癥，保護(hù)重要臟器； 注意：合用足量抗生素，病毒感染一般不用。 （2）防止某些炎癥后遺癥：結(jié)核性腦膜炎、腦炎、胸膜炎、心包炎等； 目的：防止組織粘連或疤痕形成。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)30糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1. 替代治療腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專31糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用3. 自身免疫性疾病、過敏性疾病、器官移植排斥： （1）自身免疫性疾病：類風(fēng)濕疾病、全身性紅斑狼瘡、硬皮病、腎病綜合癥等；起始用量足、控制癥狀，維持量穩(wěn)定療效。 （2）過敏性疾?。貉宀?、過敏性皮炎、支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫等，一般在其他抗過敏藥無效時(shí)選用； （3）器官移植排斥：與免疫抑制劑合用。4.休克：

17、 各種休克，幫助度過危險(xiǎn)期，使用：早、短、大。 感染性：合用抗生素；過敏性：合用腎上腺素； 心源性：結(jié)合病因；低血容量性：補(bǔ)足血容量后使用。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)31糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用3. 自身免疫性疾病、過敏性疾病、器32糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 5. 血液病： 急淋、再障、粒細(xì)胞減少、血小板減少等；療效不一，停藥易復(fù)發(fā)。 6. 局部應(yīng)用： 接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬等。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)32糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 5. 血液?。耗I上腺皮質(zhì)激素類藥物33糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】 兩大類：久用所致，停藥所致。 1. 長期大量應(yīng)用引起的不良的反應(yīng)： （1）類腎上腺皮質(zhì)功

18、能亢進(jìn)綜合征 （庫欣綜合征）：肌無力與肌萎縮、皮膚變薄、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛、浮腫、高血壓、高血脂、低血鉀、糖尿等。出現(xiàn)的時(shí)間與用藥劑量、種類、療程有關(guān)。滿月臉 高血壓心臟變大 水牛背 皮膚變薄易破損 向心性肥胖 骨質(zhì)疏松肌肉萎縮 潰瘍 形成 傷口不易愈合改變物質(zhì)代謝引起的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)33糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】肌無力與肌萎縮、皮膚變薄34糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（2）誘發(fā)或加重感染 措施：給予有效、足量、敏感的抗生素。（3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥： 誘發(fā)或加重胃十二指腸潰瘍。（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 高血壓、 AS。（5）骨質(zhì)疏松 預(yù)防措施：補(bǔ)充鈣、維

19、生素D。（6）其他 傷口愈合緩慢、精神失常、肌肉萎縮、兒童生長緩慢。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)34糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（2）誘發(fā)或加重感染腎上腺皮質(zhì)激素類35糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)2. 停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全： GC負(fù)反饋 ACTH 皮質(zhì)萎縮； 表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血壓等。 措施：勿突停、維持量或隔日療法、遇應(yīng)激應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足。 （2）反跳現(xiàn)象： 長期用藥因減量太快或突然停藥導(dǎo)致原病復(fù)發(fā)或加重，或出現(xiàn)原有疾病所沒有的癥狀，如肌痛、肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛等。 措施：加大劑量，癥狀緩解后緩慢減量或停藥。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)35糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)2. 停藥反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)

20、激素類藥物專36糖皮質(zhì)激素-禁忌癥【禁忌癥】精神病和癲癇病史者；活動(dòng)性消化性潰瘍、胃腸吻合術(shù)后；創(chuàng)傷修復(fù)期、角膜潰瘍、骨折；高血壓、糖尿??；皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；抗菌藥不能控制的感染；孕婦等。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)36糖皮質(zhì)激素-禁忌癥【禁忌癥】腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知37糖皮質(zhì)激素【體內(nèi)過程】1. 吸收： 脂溶性高，口服易吸收， 可從皮膚、眼、肺等局部吸收全身作用。2. 分布： 肝臟含量最高，其次為腦脊液、胸水、腹水； 氫化可的松蛋白結(jié)合率90%（80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 CBG結(jié)合）；人工合成的激素，除潑尼松和潑尼松龍，均為游離形式存在。3. 消除： 主要在肝臟降解，經(jīng)腎排出。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)37糖皮質(zhì)激素【體內(nèi)過程】腎上腺皮質(zhì)激素類藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)38糖皮質(zhì)激素用法與療程1. 小劑量替代療法： 垂體功能減退/腎上腺皮質(zhì)次全切， 可的松/氫化可的松 10-20 mg/d2. 大劑量突擊療法： 危重病人搶救， 氫化可的松：200300mg/人/次，每日1g，不超過3天。 3. 一般劑量長期療法： 慢性病