神經(jīng)病學(xué)第七章頭痛

1、第七章 頭痛 臨床學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室 2022/10/41.偏頭痛的概念。2.有先兆偏頭痛、無先兆偏頭痛的診斷要點、治療。本章重點2022/10/4 頭痛(headache)是臨床常見的癥狀 局限于頭顱上半部疼痛 (眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上)概念2022/10/4病因有明確病因：繼發(fā)性頭痛(腦腫瘤腦出血腦膜炎等)無明確病因：原發(fā)性頭痛, 如緊張性頭痛病因&發(fā)病機制 2022/10/4 各種刺激 顱內(nèi)外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器痛覺傳導(dǎo)通路大腦皮質(zhì)痛覺發(fā)病機制病因&發(fā)病機制 2022/10/4顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)頭部痛敏結(jié)構(gòu) 三叉神經(jīng)(V)舌咽(IX)迷走神經(jīng)(X) 靜脈竇顱底硬腦膜腦膜前動脈&中動

2、脈 頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支 腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&丘腦感覺中繼核等病因&發(fā)病機制 2022/10/4顱外痛敏結(jié)構(gòu)頭部痛敏結(jié)構(gòu) 頭皮皮下組織帽狀腱膜頭頸部肌肉顱骨骨膜顱外動脈第2、3頸神經(jīng) 眼耳牙齒鼻竇口咽部、鼻腔粘膜等病因&發(fā)病機制 2022/10/4國際頭痛協(xié)會 (2004) 分類.原發(fā)性頭痛.繼發(fā)性頭痛.腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性面痛和其他頭痛頭痛的分類2022/10/4病史體檢輔助檢查CT & MRICSFEEG病史問診重點：起病方式發(fā)作時間持續(xù)時間部位性質(zhì)頻率疼痛程度緩解&加重的因素前驅(qū)癥狀先兆伴隨癥狀情緒睡眠職業(yè)狀況服藥史中毒史家族史對日常生活工作社交的影響 頭痛的診

3、斷2022/10/4第一節(jié) 偏頭痛Migraine2022/10/4臨床常見的特發(fā)性頭痛反復(fù)發(fā)作的一側(cè)&兩側(cè)搏動性頭痛5%-10%概念偏頭痛(Migraine) 2022/10/4約60%病人有家族史親屬偏頭痛風(fēng)險是一般人群的36倍 病因 （1）遺傳因素 家族性偏癱型偏頭痛 -高度外顯率的常染色體顯性遺傳 定位3個疾病基因位點:19p13, 1q21, 1q312022/10/4 女性易患, 常始于青春期 月經(jīng)期發(fā)作加頻, 妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少停止 5-羥色胺(5-HT)去甲腎上腺素P物質(zhì)花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生 （2）內(nèi)分泌與代謝因素病因2022/10/4 食物：奶酪、谷氨酸鈉(

4、味精) 藥物：避孕藥、血管擴張劑 過勞、應(yīng)激、睡眠過少、緊張、情緒不穩(wěn)（3）環(huán)境因素病因 2022/10/4 血管學(xué)說 神經(jīng)學(xué)說 三叉神經(jīng)血管學(xué)說 視網(wǎng)膜-丘腦-皮質(zhì)機制發(fā)病機制 2022/10/41. 無先兆偏頭痛國際頭痛協(xié)會 (2004) 分型2. 有先兆偏頭痛3.常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征4.視網(wǎng)膜性偏頭痛5. 偏頭痛并發(fā)癥6. 很可能的偏頭痛臨床表現(xiàn)2022/10/4 占偏頭痛的80% 無典型先兆, 反復(fù)發(fā)作的一側(cè)/雙側(cè)額顳部疼痛, 呈搏動性 常伴惡心、嘔吐、畏聲、畏光、頭皮觸痛，與月經(jīng)有明顯關(guān)系臨床表現(xiàn)1. 無先兆偏頭痛(migraine without aura) -普通偏頭

5、痛(common migraine)2022/10/42. 有先兆偏頭痛 (migraine with aura) (1) 前驅(qū)癥狀期: 倦怠、注意力不集中、打哈欠等臨床表現(xiàn)2022/10/4(2) 先兆期: 視覺先兆 感覺先兆 言語、運動先兆臨床表現(xiàn)2022/10/4臨床表現(xiàn)2022/10/4(3) 頭痛期: 先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)/雙側(cè)額顳部&眶后搏動性頭痛 伴惡心嘔吐畏光&畏聲易激惹疲勞感等 顳動脈突出, 活動頭頸部頭痛加重, 睡眠后減輕 發(fā)作持續(xù)時間多為472h 臨床表現(xiàn)2022/10/4(4) 頭痛后期 頭痛消退后常有疲勞倦怠無力&食欲差等,可持續(xù)12d 臨床表現(xiàn)2022/10/

6、4有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2022/10/4診斷&鑒別診斷 根據(jù)國際頭痛協(xié)會(2004)偏頭痛診斷標準 1) 符合下述24特征的至少5次發(fā)作2) 頭痛發(fā)作持續(xù)472h(未經(jīng)治療&無效者)3) 至少有下列中的2項頭痛特征： 單側(cè)性; 搏動性; 中或重度頭痛; 日常活動（如步行或上樓梯）會加重頭痛4) 頭痛過程中至少伴有下列1項惡心和（或）嘔吐;畏光和畏聲5) 不能歸因于其他疾病 (1) 無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準2022/10/4診斷&鑒別診斷 1)符合24特征的至少2次發(fā)作2) 先兆至少有下列中的1種表現(xiàn),但無運動無力癥狀: 完全可逆的視覺癥狀 完全可逆的感覺異常 完全可逆的言語功

7、能障礙3) 至少滿足以下2項 同向視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5min和/或不同的先兆 癥狀接連發(fā)生，過程5min 每個先兆癥狀持續(xù)5-60min4) 在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的2-4項5) 不能歸因于其他疾病(2) 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準2022/10/4診斷&鑒別診斷 1)頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的（3）和（4）項，且每月發(fā)作超過15天，持續(xù)3月以上。2) 不能歸因于其他疾病(3) 慢性偏頭痛診斷標準2022/10/4鑒別要點：疼痛部位：眶部疼痛性質(zhì)：重度、極重度鉆痛伴隨癥狀：結(jié)膜充血、流

8、淚 、流涕、同側(cè)眼瞼水腫、同側(cè)前額和面部出汗、同側(cè)瞳孔縮小和/或上瞼下垂發(fā)作頻率：隔日一次到每日8次鑒別診斷 (1) 叢集性頭痛2022/10/4鑒別要點：疼痛部位：雙側(cè)枕部或全頭部疼痛性質(zhì)：輕到中度頭痛壓迫性或緊箍樣（非搏動性）日?；顒硬粫又仡^痛伴隨癥狀：情緒障礙或心理因素發(fā)作頻率：每月發(fā)作15天，3個月以上，每年發(fā)作180天鑒別診斷 (2) 慢性緊張型頭痛2022/10/4鑒別要點：疼痛部位：球后及眶周疼痛性質(zhì)：脹痛伴隨癥狀：動眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹磁共振或活檢：眼眶內(nèi)肉芽腫治療：糖皮質(zhì)激素鑒別診斷 (3) 痛性眼肌麻痹2022/10/4減輕或終止頭痛緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防復(fù)發(fā)治療 治療目的2

9、022/10/4輕-中度頭痛：單用NSAIDs。中-重度頭痛：麥角類制劑、曲普坦類伴隨癥狀的治療治療 發(fā)作期治療2022/10/4非藥物治療藥物治療： 腎上腺素能受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 抗癲癇藥 抗抑郁藥 5-HT受體拮抗劑治療 預(yù)防性治療2022/10/4偏頭痛38%需要接受預(yù)防治療雙丙戊酸，丙戊酸鈉，托吡酯，美托洛爾，普萘洛爾，噻馬洛爾，夫羅曲坦，蜂斗萊能有效預(yù)防偏頭痛（A級證據(jù)）治療 預(yù)防性治療-2010美國神經(jīng)病學(xué)偏頭痛預(yù)防指南2022/10/4 女性，24歲，4年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)右側(cè)頭痛，呈搏動性，程度較重，伴有惡性、嘔吐，活動時頭痛加重，安靜臥床頭痛可減輕，每次發(fā)作持續(xù)5小時，服百服寧可緩解，每年發(fā)作58次不等，均于月經(jīng)前發(fā)生。