兒童難治性支原體肺炎培訓課件

1、兒童難治性支原體肺炎兒童難治性支原體肺炎兩個重要的相關的定義難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)2015定義：合理抗菌藥物治療7天或以上，仍持續(xù)發(fā)熱伴隨影像學征象繼續(xù)進展2013年國內社區(qū)獲得性肺炎指南提出類似定義重癥支原體肺炎（severe MPP, SMPP）更側重疾病本身的嚴重程度，如需要機械通氣、合并多種并發(fā)癥Miyashita定義：MPP合并呼吸衰竭或出現(xiàn)指南推薦入ICU治療的標準兩者之間關系RMPP更易出現(xiàn)SMPPSMPP經正規(guī)的抗MP治療，恢復也較慢2兒童難治性支原體肺炎兩個重要的相關的定義難治性支原

2、體肺炎（refractory 目前尚無統(tǒng)一診斷標準確診MPP基礎上出現(xiàn)以下任意一條；明顯氣促或心動過速，伴/不伴呼吸困難及紫紺低氧血癥有效應用大環(huán)內酯類藥物1周以上無效（持續(xù)腋溫38.5或肺部影像學無好轉甚至進展），成為難治性MPP胸部影像學表現(xiàn)為多葉段受累或單側受累面積2/3肺出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內并發(fā)癥合并其他系統(tǒng)嚴重損害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明顯電解質酸堿紊亂）重癥MPP診斷標準3兒童難治性支原體肺炎目前尚無統(tǒng)一診斷標準重癥MPP診斷標準3兒童難治性支原體肺炎RMPP發(fā)病機制過強的免疫反應、支原體耐藥、混合感染免疫反應異常細胞免疫和體液免疫異常肺內和

3、肺外過強的免疫反應型超敏反應（共同抗原）激素和丙球使用的依據耐藥（macrolide-resistant MP，MRMP）MRMP病程遷延、熱程長、病情重、并發(fā)癥高MRMP與RMPP報道時間存在相關性RMPP換藥（喹諾酮、四環(huán)素類）后療效明顯MRMP持續(xù)刺激誘發(fā)更為嚴重的免疫反應并非所有的MRMP均為RMPP（提示遺傳免疫背景的重要性）混合感染4兒童難治性支原體肺炎RMPP發(fā)病機制過強的免疫反應、支原體耐藥、混合感染4兒童難臨床特征合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP）同時伴有SMPP的臨床特點肺部并發(fā)癥（肺不張、大片實變、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫）肺外并發(fā)癥（神經、心臟、血液、腎臟、胃腸

4、道、骨關節(jié)肌肉及皮膚）5兒童難治性支原體肺炎臨床特征合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP）5兒童難治性支重癥MPP的早期識別何時經正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過35天（預警）觀察內容體溫、肺部影像學變化、監(jiān)測血清學相關指標、肺外器官損傷、對治療藥物反應。肺部影像學：實變范圍增加（超過單側肺葉的2/3）和/或伴胸腔積液；CT值大于40HU（壞死性肺炎可能）血清學指標（ESR、CRP、LDH、血清鐵蛋白、炎癥介質）出現(xiàn)了煩躁、嗜睡、抽搐、腹脹、腸鳴音減弱，心率增快，呼吸明顯增快等表現(xiàn)-臟器功能評價（尤其是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝腎功）重視中樞神經系統(tǒng)、噬血細胞綜合征和凝血系統(tǒng)功能的監(jiān)測6兒童

5、難治性支原體肺炎重癥MPP的早期識別何時經正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過35天（預重癥MPP早期識別-血清學指標CRP水平：準確度最高，40mg/LESR水平：47.6mm/hLDH水平：250IU/LLDH364IU/L，必須靜脈使用糖皮質激素LDH在302-363IU/L，考慮使用糖皮質激素IL-8水平：與LDH水平相關其他：TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA載量、BALF中性粒細胞計數(shù)7兒童難治性支原體肺炎重癥MPP早期識別-血清學指標CRP水平：準確度最高，40m其他與臨床相關的指標MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的MPP，病情較重）重癥MPP支氣管鏡檢查2周內（粘膜花斑樣改變、灰白

6、色結節(jié)、潰瘍、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改變早期出現(xiàn)肺外癥狀對糖皮質激素反應對激素反應好，預后好對激素不敏感者，預后差，并發(fā)癥多8兒童難治性支原體肺炎其他與臨床相關的指標MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的MMPP臨床及影像學特點9兒童難治性支原體肺炎MPP臨床及影像學特點9兒童難治性支原體肺炎臨床特點（癥征不符）年長兒頑固性刺激性干咳肺部體征不明顯更容易感染高載量MP出現(xiàn)高熱，部分發(fā)展為重癥（炎癥反應重）影像學主要表現(xiàn)為實變，單側為主嬰幼兒咳嗽、喘息半數(shù)可聞肺部濕羅音感染MP載量低，易合并細菌和病毒感染。影像學多為斑片影或間質性肺炎，雙肺受累嬰幼兒MPP10-15天抗體陽性率才明顯

7、增高。MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)生率48.8%，嬰幼兒95%。常見消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。10兒童難治性支原體肺炎臨床特點（癥征不符）年長兒嬰幼兒MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)MPP影像學表現(xiàn)支原體肺炎的組織學特征是急性細支氣管炎X片：與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；與病毒肺炎相似的間質性改變；與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質浸潤影；單純的肺門淋巴結腫大型CT：結節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征（擴大的小葉中心細支氣管，管腔為粘液、液體嵌頓）、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎兒童肺炎支原體肺炎診治專

8、家共識（2015年版）11兒童難治性支原體肺炎MPP影像學表現(xiàn)支原體肺炎的組織學特征是急性細支氣管炎兒MPP胸部影像學表現(xiàn)趙順英教授總結間質病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嘁婇g質病變或散在斑片影肺紋理增濃，有時伴網結狀陰影或較淡的斑點影或肺門影增大，可伴肺門周圍斑片影；肺泡浸潤為主：年長兒多見肺實變及胸腔積液病變大小形態(tài)差別較大，分類：實變壞死型、實變不張型以節(jié)段性浸潤常見，其內可夾雜著小透光區(qū)，形，也可呈肺段或大葉實變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液?；旌喜∽儯和瑫r有上兩型表現(xiàn) 氣管細支氣管炎型12兒童難治性支原體肺炎MPP胸部影像學表現(xiàn)趙順英教授總結間質病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嚅喥c小嬰兒-間質、小葉性肺

9、炎表現(xiàn)肺門影濃肺過度通氣和不張罕見（與病毒性肺炎鑒別）大兒童- 多見實變（肺門影濃）實變壞死、實變不張可伴有胸腔積液混合病變具有上述的表現(xiàn)可有肺門淋巴結腫大和胸腔積液13兒童難治性支原體肺炎閱片要點小嬰兒-間質、小葉性肺炎表現(xiàn)13兒童難治性支原體肺炎兒童難治性支原體肺炎培訓課件重癥MPP-并發(fā)癥的診治重在有意識，早期識別和交待15兒童難治性支原體肺炎重癥MPP-并發(fā)癥的診治重在有意識，早期識別和交待15兒MPP引起多系統(tǒng)損害機制炎癥反應：感染誘發(fā)細胞膜內脂蛋白產生大量細胞因子，造成器官直接損傷。高凝狀態(tài)：引發(fā)血管炎或血栓形成致血管閉塞。共同抗原學說：感染后可產生相應組織的自身抗體，導致自身免疫

10、損傷，引起肺外靶器官病變，出現(xiàn)癥狀。16兒童難治性支原體肺炎MPP引起多系統(tǒng)損害機制炎癥反應：感染誘發(fā)細胞膜內脂蛋白產生重癥MPP肺內外并發(fā)癥肺內并發(fā)癥胸腔積液肺不張氣胸壞死性肺炎/肺膿腫肺栓塞閉塞性細支氣管炎支氣管擴張肺外并發(fā)癥心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、KD消化系統(tǒng)神經系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚表現(xiàn)肌肉關節(jié)17兒童難治性支原體肺炎重癥MPP肺內外并發(fā)癥肺內并發(fā)癥肺外并發(fā)癥17兒童難治性支原重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25% MPP）常發(fā)生在起病2d至數(shù)周對大環(huán)內酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚、粘膜損傷常見皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見重者表現(xiàn)為Stevens-Jonhs

11、on syndrome：粘膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）18兒童難治性支原體肺炎重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25% MPP）常發(fā)生在起病2MPP肺外并發(fā)癥血液系統(tǒng)：常見：自身免疫性溶血性貧血血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、DIC等。肺、腦、脾臟等器官及外周動脈栓塞神經系統(tǒng)吉蘭-巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等消化系統(tǒng)肝大和肝功能障礙，少數(shù)胰腺炎其他：腎小球腎炎和Ig

12、A腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。19兒童難治性支原體肺炎MPP肺外并發(fā)癥血液系統(tǒng)：19兒童難治性支原體肺炎難治性MPP-治療策略20兒童難治性支原體肺炎難治性MPP-治療策略20兒童難治性支原體肺炎治療策略早期、足療程抗支原體治療重視支原體耐藥喹諾酮類（環(huán)丙）、四環(huán)素類。確定是否混合感染，聯(lián)用抗感染藥物（尤其是肺炎鏈球菌）抑制過強的免疫反應糖皮質激素MPP急性期持續(xù)高熱，病情發(fā)展迅速時及時使用，肺部實范圍越大、CRP越高，激素用量越大丙球：使用激素體溫不退，考慮使用,1g/kg/d，12天21兒童難治性支原體肺炎治療策略早期、足療程抗支原體治療21兒

13、童難治性支原體肺炎治療策略重視高凝狀態(tài)的治療，預防血管栓塞對于D二聚體明顯升高者（5以上），即使沒有栓塞的臨床表現(xiàn)，也應給予小劑量低分子肝素抗凝治療。纖維支氣管鏡治療難治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支氣管炎、段支氣管通氣不良等。支氣管鏡介入治療時機早晚與療效相關，早期行介入治療可改善預后和減少并發(fā)癥。其他對癥處理22兒童難治性支原體肺炎治療策略重視高凝狀態(tài)的治療，預防血管栓塞22兒童難治性支原體重癥支原體感染-抗感染方案23兒童難治性支原體肺炎重癥支原體感染-抗感染方案23兒童難治性支原體肺炎阿奇霉素劑量：10mg/kg.d，qd療程輕癥，3天1療程重癥： 連用57天，4天后給第2療程

14、何時可以給靜脈制劑對嬰兒，阿奇霉素的使用，尤其靜脈制劑的使用應該慎重紅霉素的使用支原體血癥6月內嬰兒衣原體的感染和百日咳綜合征停藥依據臨床癥狀、炎性指標、影像學表現(xiàn)，不以肺部實變吸收、抗體陰性或DNA轉陰為指征24兒童難治性支原體肺炎阿奇霉素劑量：10mg/kg.d，qd24兒童難治性支原體肺耐藥支原體感染的治療可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類四環(huán)素類 ：多西、米諾、替加環(huán)素（8歲以上）喹諾酮類：環(huán)丙和莫西沙星（病情交代）利福平？25兒童難治性支原體肺炎耐藥支原體感染的治療可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類25兒童難治性糖皮質激素在重癥MPP治療中的作用26兒童難治性支原體肺炎糖皮質激素在重癥MPP治療中的作用26兒童難治性支原體指征：難治性、重癥MP感染、ARDS、肺外并發(fā)癥（中樞、血液系統(tǒng)）常規(guī)療法對于大多數(shù)重癥和難治性MPP，常規(guī)劑量潑尼松龍1-2mg/kg/d，療程37天早期啟動時機（LDH大于300）量的問題（以下情況應考慮較大劑量1020mg/kg.d）持續(xù)