痛風(fēng)的規(guī)范治療培訓(xùn)課件

1、痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)是人類最古老的代謝性疾病之一 ，早在公元前五世紀(jì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就有關(guān)于痛風(fēng)的記載。多見(jiàn)于社會(huì)上層人士，如達(dá)官貴族、才子佳人，因此又稱之為 “ 富貴病”。2痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)是人類最古老的代謝性疾病之一 ，早在公元前五世紀(jì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到13世紀(jì)人們對(duì)痛風(fēng)仍然束手無(wú)策，甚至認(rèn)為痛風(fēng)是由于魔鬼啃咬腳趾所致。3痛風(fēng)的規(guī)范治療由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到13世紀(jì)人們對(duì)痛風(fēng)仍然束手無(wú)策，痛風(fēng)：最早的描述和化石1500 B. C.4痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)：最早的描述和化石1500 B. C.4痛風(fēng)的規(guī)范治療最早描述了痛風(fēng)石5痛風(fēng)的規(guī)范治療最早描述了痛風(fēng)石5痛風(fēng)的

2、規(guī)范治療公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來(lái)科學(xué)家證實(shí)為尿酸鈉結(jié)晶。6痛風(fēng)的規(guī)范治療公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文霍克(Leeuwenh概述代謝性疾病，風(fēng)濕性疾病嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占90%繼發(fā)性痛風(fēng), 占10%男女之比為 1020：14050歲是發(fā)病高峰30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女少有發(fā)生2017痛風(fēng)的規(guī)范治療概述代謝性疾病，風(fēng)濕性疾病2017痛風(fēng)的規(guī)范治療哪些人容易患痛風(fēng) 肥胖、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位呈明顯正相關(guān)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦

3、血管病，糖尿?。ㄓ绕涫?型），與高尿酸血癥有相近的易感基因8痛風(fēng)的規(guī)范治療哪些人容易患痛風(fēng) 肥胖、應(yīng)酬族男性8痛風(fēng)的規(guī)范治療病因原發(fā)性：90%特發(fā)性酶代謝異常繼發(fā)性：10%遺傳性（Lesch-Nyhan綜合征）疾?。ㄑ?、腎臟?。┧幬铮ɡ騽?、小劑量水楊酸、化療藥）9痛風(fēng)的規(guī)范治療病因原發(fā)性：90%9痛風(fēng)的規(guī)范治療尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/310痛風(fēng)的規(guī)范治療尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸811遺

4、傳因素：酶異常致尿酸合成增加腎小管分泌尿酸減少小管吸收增多腎小球?yàn)V過(guò)減少后天因素：飲食（嗜食酒肉）生活習(xí)性（體力活動(dòng)過(guò)少）發(fā)病機(jī)制先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥高尿酸血癥成因：11痛風(fēng)的規(guī)范治療11發(fā)病機(jī)制先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥11痛風(fēng)的規(guī)范治療高尿酸血癥血尿酸正常范圍：男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 mol/L高尿酸血癥男性：420mol/L(7mg/dl)女性：357mol/L(6mg/dl)高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)和最直接原因尿酸鹽結(jié)晶的沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)的發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)12痛風(fēng)的規(guī)范治療高尿酸血癥血尿酸正常范圍：12痛風(fēng)的規(guī)范治療高

5、尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；當(dāng)血尿酸10mg/dl者，痛風(fēng)的發(fā)病率增加到30%50%但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時(shí)，才能稱之為“痛風(fēng)”高尿酸血癥痛風(fēng)？同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦13痛風(fēng)的規(guī)范治療高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；當(dāng)血尿酸10mg/dl者，三大主要臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病 14痛風(fēng)的規(guī)范治療三大主要臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎14痛風(fēng)的規(guī)范治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-痛風(fēng)的象征15夜間或清晨起病，其快如風(fēng)，其痛如割 60-70%首發(fā)于第一跖趾

6、關(guān)節(jié) 皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢發(fā)作呈自限性，多于數(shù)天后自行緩解全身癥狀：發(fā)熱、WBC、ESR升高發(fā)作誘因：高嘌呤飲食、飲酒、受冷、勞累創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激表現(xiàn)115痛風(fēng)的規(guī)范治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-痛風(fēng)的象征15夜間或清晨起病，其快如風(fēng)16受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié) 60%70%跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：表現(xiàn)116痛風(fēng)的規(guī)范治療16受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié) 60%70%表現(xiàn)116痛風(fēng)何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周圍血管少承受的壓力大局部溫度低何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸何以男性多見(jiàn)？雄激素使磷脂膜對(duì)尿酸結(jié)

7、晶有易感性；雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸17痛風(fēng)的規(guī)范治療何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周圍血管少承受的壓力大局部溫痛風(fēng)石18形成因素：血尿酸（600umol/L）病程（10年）未治療（50年代前多見(jiàn)）好發(fā)部位：耳輪、關(guān)節(jié)軟骨及其周圍特征：淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)、小米雞蛋、 質(zhì)地與大小有關(guān)表現(xiàn)218痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)石18形成因素：表現(xiàn)218痛風(fēng)的規(guī)范治療19痛風(fēng)的規(guī)范治療19痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)性腎病臨床20%40%，尸檢100%201、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽沉積于髓質(zhì)閉塞管腔小管細(xì)胞變性壞死周圍有各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)性腎炎間質(zhì)纖維化腎萎縮尿毒癥表現(xiàn)早期腎小管損害晚期腎小球損害表現(xiàn)320痛風(fēng)的規(guī)范治

8、療痛風(fēng)性腎病臨床20%40%，尸檢100%201、慢性尿酸2、急性痛風(fēng)腎病急性腎衰腎小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多640mol/L表現(xiàn)321痛風(fēng)的規(guī)范治療2、急性痛風(fēng)腎病表現(xiàn)321痛風(fēng)的規(guī)范治療3、尿石癥：尿路結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%40%純尿酸結(jié)石：可攝X片可有血尿、絞痛表現(xiàn)322痛風(fēng)的規(guī)范治療3、尿石癥：尿路結(jié)石表現(xiàn)322痛風(fēng)的規(guī)范治療少見(jiàn)類型“血尿酸正常性”痛風(fēng)患者不是痛風(fēng)，而是假性痛風(fēng)是高尿酸血癥，但檢查時(shí)正常 女性痛風(fēng)（5%）年齡晚，約60歲（男49歲）利尿劑應(yīng)用（95%）、高血壓（73%）腎功能不全（50%）、可能存在遺傳性疾病表現(xiàn)423

9、痛風(fēng)的規(guī)范治療少見(jiàn)類型“血尿酸正常性”痛風(fēng)表現(xiàn)423痛風(fēng)的規(guī)范治療2014年ACR新的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝、足中段1第1跖趾關(guān)節(jié)1癥狀特征數(shù)目112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石存在4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl310mg/dl4影像學(xué)超聲或雙能CT存在4X線示痛風(fēng)侵襲表現(xiàn)存在4總分8分可診斷痛風(fēng)，敏感性92%特異性89%。24痛風(fēng)的規(guī)范治療2014年ACR新的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床25痛風(fēng)的規(guī)范治療25痛風(fēng)的規(guī)范治療26痛風(fēng)的規(guī)范治療26痛風(fēng)的規(guī)范治療27痛風(fēng)的規(guī)范治療27痛風(fēng)的規(guī)范治療28痛風(fēng)的規(guī)范治療28

10、痛風(fēng)的規(guī)范治療鑒別診斷化膿性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎丹毒、淋巴管炎假性痛風(fēng)銀屑病性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎29痛風(fēng)的規(guī)范治療鑒別診斷化膿性關(guān)節(jié)炎29痛風(fēng)的規(guī)范治療 遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療 非藥物治療是基礎(chǔ)，貫徹于痛風(fēng)治療的全程 可能不用降尿酸藥物，即使用藥也可減少劑量痛風(fēng)的治療30痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)的治療30痛風(fēng)的規(guī)范治療非藥物治療病人教育：是長(zhǎng)期治療的關(guān)鍵目標(biāo)。生活方式：保持理想體重（肥胖患者，達(dá)到健康的BMI）低嘌呤飲食減少酒精攝入（戒煙戒酒）多飲水，保持尿量避免危險(xiǎn)因素：如脫水、攝入過(guò)多高嘌呤飲食（特別是白酒、啤

11、酒、紅肉和海鮮）及利尿劑的使用。治療伴發(fā)的相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，肥胖癥等） 31痛風(fēng)的規(guī)范治療非藥物治療31痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)患者飲食建議避免限制鼓勵(lì)高嘌呤內(nèi)臟肉類（如肝、腎、胰臟） B級(jí)份量啤酒、羊肉、豬肉高嘌呤海鮮（如沙丁魚、貝類）B級(jí)低脂或無(wú)脂乳制品添加玉米果糖糖漿的蘇打水、飲料及食品 C級(jí)天然甜味果汁餐桌糖，甜味飲料及甜點(diǎn)食鹽，包括醬及肉汁 C級(jí)蔬菜(除空心菜、菠菜)過(guò)量飲酒（男性2份/日或女性1份/日）（對(duì)所有痛風(fēng)患者） B級(jí)任何酒精（對(duì)頻繁發(fā)作及急性發(fā)作控制不良者）C級(jí)酒精（特別是啤酒，也包括紅酒及烈性酒）（對(duì)所有痛風(fēng)患者） B級(jí)32痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)患者飲食建議避免限制鼓勵(lì)

12、高嘌呤內(nèi)臟肉類（如肝、腎、胰臟）藥物治療目標(biāo)迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積， 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療33痛風(fēng)的規(guī)范治療藥物治療目標(biāo)迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作33痛風(fēng)的規(guī)范治療急性發(fā)作期的治療目的：控制急性炎癥普通規(guī)律：早期（時(shí)機(jī)比種類更重要），越早越好（發(fā)作24小時(shí)內(nèi)）非甾類抗炎藥要早期足量使用（首日加倍）本期不宜降尿酸治療尿酸迅速波動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重尿酸突然下降，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放，引起二次痛風(fēng)（轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎）。已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥記住主要解除病人的痛苦！!34痛風(fēng)的規(guī)

13、范治療急性發(fā)作期的治療目的：控制急性炎癥記住主要解除病人的痛苦！急性發(fā)作期的治療非甾體抗炎藥（NSAID）是急性痛風(fēng)發(fā)作的一線用藥（特別是腎功能正常者）。服用NSAID應(yīng)遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)的劑量足量服用。對(duì)于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑。如塞來(lái)昔布?；颊唔殘?jiān)持使用NSAID直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時(shí)患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量或禁用。藥物：安康信（2012ACR首選的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。35痛風(fēng)的規(guī)范治療急性發(fā)作期的治療非甾體抗炎藥（NSAID）35痛風(fēng)的規(guī)范治療急性發(fā)作期的治療秋水仙堿可作為合并心血管疾病，既往有消

14、化道出血史或正在NSAIDS治療患者的另一選擇。推薦發(fā)作后36小時(shí)內(nèi)服用秋水仙堿。目前傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.0mg，1小時(shí)后再服用0.5mg，12小時(shí)后按預(yù)防性抗炎治療劑量（0.5mgqd或0.5mgbid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。36痛風(fēng)的規(guī)范治療急性發(fā)作期的治療秋水仙堿36痛風(fēng)的規(guī)范治療痛風(fēng)的規(guī)范治療培訓(xùn)課件急性發(fā)作期的治療初始治療無(wú)效：當(dāng)初始單藥無(wú)效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善20%，或者治療24小時(shí)后疼痛改善30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患

15、者42痛風(fēng)的規(guī)范治療間歇期及慢性期的治療降尿酸藥物的選擇：42痛風(fēng)的規(guī)范治療降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶降尿酸藥物43痛風(fēng)的規(guī)范治療降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別抑制尿酸合成藥 黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑別嘌醇：用法：每次100mg，每日24次，最大劑量每日可至600mg?？膳c排尿酸藥合用效果更好不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。切記有0.1%患者（黃種

16、人：HLA-B5801或合用利尿劑者）可發(fā)生致死性過(guò)敏綜合癥:致命,死亡率20%,劑量大小與風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性！44痛風(fēng)的規(guī)范治療抑制尿酸合成藥 黃嘌抑制尿酸合成藥 黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑2.非布司他（febuxostat，F(xiàn)EB）新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn) 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒(méi)有研究 對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值 用法：40mg，qd，國(guó)人可從20mg，qd起至80mg，qd。45痛風(fēng)的規(guī)范治療抑制尿酸合成藥 黃嘌促進(jìn)尿酸排泄藥苯溴馬

17、?。⒓永桑河梅ǎ撼Ｓ昧?5mg qd po；逐漸增加至50100 mg，qd po不良反應(yīng)：少見(jiàn)且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏性皮炎、發(fā)熱少見(jiàn)丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過(guò)2g注意事項(xiàng):大量飲水（4000ml/d）/堿性藥物（小蘇打0.5,1天3次）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒未服含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方降壓藥腎結(jié)石禁用46痛風(fēng)的規(guī)范治療促進(jìn)尿酸排泄藥苯溴馬?。⒓永桑?6痛風(fēng)的規(guī)范治療促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸酶（uricase) 起效迅速，作用顯著 適應(yīng)癥：腫瘤溶解綜合征、難治性痛風(fēng)raburicase 重組A黃曲霉菌尿酸酶PE

18、G-uricase 重組聚乙二醇尿酸酶47痛風(fēng)的規(guī)范治療促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸酶（uricase)47痛風(fēng)的規(guī)范治療 TNF-拮抗劑 etanercept infliximab IL-1受體拮抗劑 anakinra rilonacept 皮下注射全人源IL-1單克隆抗體canakinumab（ACZ885）治療痛風(fēng)急性發(fā)作和阻止復(fù)發(fā)優(yōu)于肌內(nèi)注射曲安奈德ACZ885預(yù)防復(fù)發(fā)效果優(yōu)于秋水仙堿。 生 物 制 劑48痛風(fēng)的規(guī)范治療 TNF-拮抗劑 生 物 制 劑48痛重視痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療降尿酸治療開(kāi)始同時(shí)預(yù)防治療任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)的臨床證據(jù)應(yīng)繼續(xù)用藥痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達(dá)標(biāo)無(wú)痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月49痛風(fēng)的規(guī)范治療重視痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療降尿酸治療開(kāi)始同時(shí)預(yù)防治療49痛風(fēng)的規(guī)預(yù)防發(fā)作藥物秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次