兒童哮喘個(gè)案分析課件

1、兒童哮喘個(gè)案分析兒童哮喘個(gè)案分析嬰幼兒喘息病例黃冠林 男 2011.6.9出生 , 2014.11.22就診主訴：反復(fù)咳喘一年加重3天既往史：2011.11.14 首次咳喘，診斷為毛細(xì)支氣管炎，靜滴頭孢、霧化等 ，1周痊愈2012.3 第二次咳喘較首次重，靜滴頭孢，一周后愈2012.11底 第三次咳喘，聞及喘鳴音，潑尼松、美普清等治療一周，好轉(zhuǎn)嬰幼兒喘息病例黃冠林 男 2011.6.9出生 ,嬰幼兒喘息病例2013.1 月 第四次喘，聞及喘鳴音，靜滴頭孢、地米，口服順爾寧，吸入令舒治療一周2013.6 、10月，發(fā)生類似情況2次，未感冒也喘，治療相似，喘時(shí)治療，不喘不治2014.1.5 月 感

2、冒后喘咳2次2014.11.22最近一次傳染“流感”后，出現(xiàn)咳喘，較前明顯嚴(yán)重，門診頭孢、地米，三聯(lián)霧化（令舒、博利康尼、愛(ài)全樂(lè)），未見(jiàn)減輕，夜間加重而來(lái)院就診。嬰幼兒喘息病例2013.1 月 第四次喘，聞及喘鳴音，靜滴頭嬰幼兒喘息病例查體：不能平臥，煩躁，端坐聳肩呼吸，鼻翼煽動(dòng)，呼吸急促，呼吸50次/min，雙肺滿布哮鳴音，心率136次/min，體溫36.5度（腋下），肝肋下未及 。心電監(jiān)護(hù)SO292%，WBC、CRP均在正常范圍胸片：輕度肺氣腫初步診斷：嬰幼兒喘息（ 支氣管哮喘？）急性發(fā)作（重度）嬰幼兒喘息病例查體：嬰幼兒喘息病例治療：甲強(qiáng)龍1mg/kg/次，共4次，第2天起改為1次共3天

3、硫酸鎂靜滴丙球紅霉素（大環(huán)內(nèi)酯類的免疫調(diào)節(jié)作用）孟魯司特及美普清吸氧并氧驅(qū)霧化嬰幼兒喘息病例治療：嬰幼兒喘息病例治療：令舒2.0ml 博利康尼1ml 愛(ài)全樂(lè)1ml(布地奈德1.0mg) (特布他林2.5mg) (異丙托溴銨250ug)20分鐘 吸入1次+X 3次仍喘憋重，心率120次/分，改為2小時(shí)霧化1次交替進(jìn)行以下霧化共12次lq4h 吸入共6次+NS1.0ml令舒2.0ml博利康尼1ml 愛(ài)全樂(lè)1ml 令舒2.0ml-令舒1.0ml吸入q4h 交替吸入q4h-咳喘減輕，改為：-博利康尼1ml 愛(ài)全樂(lè)1ml第二天嬰幼兒喘息病例治療：令舒2.0ml 博利康尼1ml(布嬰幼兒喘息病例治療 令舒

4、2.0ml博利康尼1ml 愛(ài)全樂(lè)1ml(布地奈德1.0mg) (特布他林2.5mg) (異丙托溴銨250ug)吸入q6h+第三天lq8h 吸入 3次+博利康尼1ml 愛(ài)全樂(lè)1ml 令舒2.0ml-令舒2.0ml吸入q6h 共4次 第四天- 博利康尼1ml 愛(ài)全樂(lè)1ml 第五天令舒2.0ml博利康尼1ml 愛(ài)全樂(lè)1ml bid 2次 第六-七天，無(wú)明顯喘憋痊愈出院。嬰幼兒喘息病例治療 令舒2.0ml博利康尼1ml(布出院診斷：支氣管哮喘依據(jù)1年內(nèi)反復(fù)咳喘4次以上主要標(biāo)準(zhǔn)：吸入組過(guò)敏原：戶塵螨+次要指證： 與感冒無(wú)關(guān)的喘 嗜酸性粒細(xì)胞5%API（兒童哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)）(陽(yáng)性) 出院診斷：支氣管哮喘依據(jù)

5、出院后如何治療？GINA（全球哮喘防治的創(chuàng)議）指出糖皮質(zhì)激素霧化是支氣管哮喘治療的基石。干粉吸入？氣霧劑？霧化吸入？出院后如何治療？GINA（全球哮喘防治的創(chuàng)議）指出糖皮質(zhì)激素家長(zhǎng)疑問(wèn)及誤區(qū)：1.我孩子不喘了，為什么還要霧化？2.激素肯定有依賴性，俺孩子吸上就好，不吸藥又犯了。家長(zhǎng)疑問(wèn)及誤區(qū)：哮喘的本質(zhì)哮喘是一種慢性氣道炎癥（非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥是嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主），這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶、咳嗽。 管壁腫脹粘液分泌增加導(dǎo)致管腔狹窄支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄慢性氣道炎癥支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008氣道慢性炎癥性疾病

6、炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道高反應(yīng)性可逆性氣流受限喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀哮喘的本質(zhì)哮喘是一種慢性氣道炎癥（非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥是嗜酸家族哮喘病史 家族過(guò)敏病史病毒感染過(guò)敏原運(yùn)動(dòng)環(huán)境因素兒童哮喘的兩大因素內(nèi)因遺傳因素外因外部因素家族哮喘病史 病毒感染兒童哮喘的兩大因素內(nèi)因遺傳因素外Woolcock, ERS 2000100 % 改善年月日周無(wú)夜間癥狀PEF amFEV1氣道高反應(yīng) 無(wú)短效2激動(dòng)劑使用哮喘要達(dá)到控制的時(shí)間圖Woolcock, ERS 2000100 % 改善年月日家長(zhǎng)疑問(wèn)及誤區(qū)：3.激素的副作用太大，不敢用家長(zhǎng)疑問(wèn)及誤區(qū)：藥物可直接遞送到氣道藥物快速起效更強(qiáng)治

7、療效應(yīng)吸入性給藥劑量較小全身副作用少吸入性治療的優(yōu)勢(shì)藥物可直接藥物快速起效吸入性給藥全身吸入性治療的優(yōu)勢(shì)兒童霧化吸入率吸入用類固醇混懸液容器100 %容器中的殘留殘留在吸入器或接口部分吸入器全噴霧量47 %從吸入器排氣口排出到空氣中23 %排出到漱口液中0.6 %小兒肺部沉積4 %沉積到口腔咽喉部進(jìn)入消化管道19 %進(jìn)入血液循環(huán)6 %Arch Dis Child 80: 241-247, 1999成人肺部沉積14 %兒童霧化吸入率吸入用類固醇容器中的殘留殘留在吸入器或吸入器從氣道（%）012204060801000保留酯化反應(yīng)抑制酯化反應(yīng)24時(shí)間（小時(shí)）體循環(huán)（%）01220406080100

8、024布地奈德在氣道和體循環(huán)中滯留時(shí)間的比較T1/2 18hT1/2=2.8h氣道012204060801000保留酯化反應(yīng)抑制酯化反應(yīng)2普米克是唯一孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素Department of Health and Human Services, FDA, CDER, CBER 2002. FDA孕期用藥分類：B：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)陰性，無(wú)充分的臨床研究資料C: 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)充分的臨床研究資料，孕期婦女使用具有 潛在的風(fēng)險(xiǎn)FDA批準(zhǔn)的孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素分類 布地奈德B 丙酸氟替卡松C 糠酸莫米松C普米克是唯一孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素Department o家長(zhǎng)疑問(wèn)及誤區(qū)4：孩子長(zhǎng)大就好

9、了。家長(zhǎng)疑問(wèn)及誤區(qū)4：父母哮喘有吸入變應(yīng)原 致敏的依據(jù)特應(yīng)性皮炎主要標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘的預(yù)測(cè)有食物變應(yīng)原致敏依據(jù)與感冒無(wú)關(guān)的喘息嗜酸粒細(xì)胞(4%) 次要標(biāo)準(zhǔn) 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去一年喘息4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素父母哮喘主要標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘的預(yù)測(cè)有食物變應(yīng)原致敏依據(jù)與感冒無(wú)關(guān)嬰幼兒喘息病例回家治療2014.11.29 令舒2.0ml NS1.0ml(布地奈德1.0mg)Bid 吸入+孟魯司特口服X 7天令舒1.0ml NS2.0mlBid 吸入+孟魯司特口服Bid X 30天(201412.6-2015.1.6)l2015.1.7“感冒”流涕,噴嚏，熱博利康尼1ml 愛(ài)全樂(lè)1ml令舒2

10、.0ml-令舒1.0ml- 吸入bidX 7天 MIST方案-NS2.0ml+孟魯司特口服X 2015.1.14-至今孟魯司特繼續(xù)使用嬰幼兒喘息病例回家治療 令舒2.0ml NS12013年霧化吸入專家共識(shí) 急性發(fā)作：2受體激動(dòng)劑M 3受體拮抗劑 普米克令舒 20分 X 3次q2h q4h q6h q8h Bid 長(zhǎng)期控制：令舒0.5mg-1mg/d, 13個(gè)月后評(píng)估，如控制不良考慮升級(jí)，升級(jí)后至少46周應(yīng)再次評(píng)估直至哮喘控制。控制后建議3個(gè)月后評(píng)估。可考慮降級(jí)2013年霧化吸入專家共識(shí) 急性發(fā)作：2013年霧化專家共識(shí)每次下調(diào)25-50%（每3-6個(gè)月）至最低維持量0.25mg/d.若最低維持量下哮喘癥狀仍能良好控制至少1年，可考慮停藥。2013年霧化專家共識(shí)每次下調(diào)25-50%（每3-6個(gè)月）至 結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。When You