護理一例基底動脈綜合征患者后的體驗課件

1、應(yīng)用羅伊模式護理一例基底動脈尖綜合征患者1 應(yīng)用羅伊模式護理一例基底動脈尖綜合征患者1 主要內(nèi)容羅 伊 模 式個 案 病 例護 理 體 會1232 主要內(nèi)容羅 伊 模 式個 案 病 例護 理 體 會1232 人環(huán)境健康護理羅伊適應(yīng)模式 羅伊適應(yīng)模式3 人環(huán)境健康羅伊適應(yīng)模式 羅伊適應(yīng)模式3 羅伊的適應(yīng)模式 -人人生理心理社會調(diào)節(jié)器認知器生理功能自我概念角色功能 相互依賴4 羅伊的適應(yīng)模式 -人人生 羅伊的適應(yīng)模式 -環(huán)境環(huán)境所有圍繞并影響個人或群體發(fā)展與行為的情況、事件及影響因素內(nèi)環(huán)境外環(huán)境主要刺激相關(guān)刺激固有刺激5 羅伊的適應(yīng)模式 -環(huán)境 羅伊的適應(yīng)模式 -健康健 康指人與其周圍環(huán)境在互動后

2、所產(chǎn)生的結(jié)果6 羅伊的適應(yīng)模式 -健羅伊的適應(yīng)模式 -護理活動RAM 的護理活動可分六個步驟： 第一階段評估(行為評估) 第二階段評估(成因評估) 問題確認(或護理診斷) 制定目標(biāo) 干預(yù) 評價 7 羅伊的適應(yīng)模式 -護理活動7 病例摘要患者,男,78歲,因“吐詞不清1天，加重伴肢體無力，意識不清1小時”于2014-10-6急診收入神內(nèi)ICU患者入院前1天午休后發(fā)現(xiàn)說話含糊，未重視，1小時前右側(cè)肢體不能行走，不能言語，意識不清，發(fā)現(xiàn)病情進行性加重，遂入院既往史：高血壓史4年，最高180/？，規(guī)律服藥CT：雙側(cè)小腦及丘腦低密度病灶，初步診斷“腦梗死”8 病例摘要患者,男,78歲,因“吐詞不清1天，

3、加重伴肢體無力，動態(tài)病情變化10-610-710-810-910-1010-1110-1410-1710-1910-21意識嗜睡昏睡淺昏迷淺昏迷淺昏迷淺昏迷昏睡昏睡昏睡昏睡瞳孔3mm（+）2mm（+）1.5mm（+）1.5mm（+）1.5mm（+）2mm（+）3mm（+）3mm（+）3mm（+）3mm（+）肌力IVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIT()36.837.037.34039.238.537.037.137.436.8BP（mmHg）155/80165/98175/107191/121205/129181/114171/105169/102161/102159/98Gcs

4、11966569999其它病情焦慮、恐懼嘔吐咖啡色，禁食MRI：蝶形斑， SPO285%，氣管插管高熱，降溫，Pao2 58mmHg上呼吸機腦疝前驅(qū)癥狀，呼吸心率慢，血壓高，搶救肺部感染，加抗生素，加瑞代停冰毯冰帽Na+高，溫開水停溫開水，間斷脫呼吸機脫呼吸機、拔氣管插管轉(zhuǎn)入普通病房9 動態(tài)病情變化10-610-710-810-910-1010-基底動脈尖綜合征（TOBS） 是指基底動脈尖血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致中腦、小腦、丘腦、枕顳葉不同損害程度為特征的一組綜合征。 是一種特殊類型的腦梗死。 此血液循環(huán)障礙常出現(xiàn)2個或2個以上的梗死灶 發(fā)病率低，國內(nèi)報道占腦梗死的4.3-5%，國外報道占7.6%

5、。10 基底動脈尖綜合征（TOBS） 是指基底動脈尖血液循環(huán)障礙解剖結(jié)構(gòu)基底動脈尖部：“干”字狀11 解剖結(jié)構(gòu)基底動脈尖部：“干”字狀11 臨床表現(xiàn)TOBS分為兩組： 腦干首端梗死：主要表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔異常、眼球運動、感覺及運動異常。 大腦后動脈區(qū)梗死：主要表現(xiàn)為視覺和行為異常。12 臨床表現(xiàn)12 應(yīng)用羅伊模式評估13 應(yīng)用羅伊模式評估13 護理診斷 提出如下護理問題：1.潛在并發(fā)癥：腦疝2.體溫過高3.氣體交換受損4.意識障礙5.電解質(zhì)失衡6.恐懼7.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量8.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、失用綜合征14 護理診斷 14 護理計劃及措施 潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標(biāo)：護士能及

6、時發(fā)現(xiàn)腦疝。護理措施：1.嚴(yán)格病情觀察：意識 障礙的加深顱內(nèi)壓增高三大表現(xiàn)呼吸及血壓：早期“二慢一高” 瞳孔觀察：早期不等大、光反射（+），最后雙側(cè)瞳孔散大（-）。體態(tài)觀察：刺激肢體呈去腦僵直或遲緩性癱瘓。2.基礎(chǔ)護理：抬高床頭30度，保持病室安靜，急性期臥床休息。評價：在ICU期間及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，搶救及時，至轉(zhuǎn)出時未發(fā)生腦疝。15 護理計劃及措施 潛在并發(fā)癥：腦疝15 護理計劃及措施體溫過高護理目標(biāo)：患者在五天內(nèi)體溫下降，并且不發(fā)生低溫情況護理措施： 1.正確掌握冰帽、冰毯聯(lián)合降溫：（1）體溫不宜降太快，降溫以不超過0.5-1度/h度為宜。（2）每小時翻身，避免凍傷；冰帽置于患者頭下部

7、著力處。（3）致腹瀉、腹脹,立即停止，保暖。（4）使用時間為3-7天為宜，當(dāng)T38，再次啟動。 2.Q4H監(jiān)測體溫，給予補液治療。 3. 及時更換汗?jié)褚挛?，口腔、會陰擦洗避免感染。評價：10月9日 10月10日 10月11日 10月14日 10月17日40.0 39.238.537.0停降溫37.116 護理計劃及措施體溫過高10月9日 10月10日 護理計劃及措施 氣體交換受損護理目標(biāo)：SpO2維持在95%以上，并能成功脫機護理措施：1.定時評估呼吸功能：呼吸速度，力量，胸部擴張及肺聲。2.若使用呼吸機，每4小時監(jiān)測血氣。q1h監(jiān)測血氧飽和度維持SaO295%，如下降，應(yīng)及時尋找原因。3.必

8、要時吸痰，嚴(yán)格無菌技術(shù)。4.每日評估患者呼吸情況，并逐漸試脫機。評價：10月8日 10月9日 10月17日 10月19日氣管插管上呼吸機試脫機脫機、拔氣插管17 護理計劃及措施 氣體交換受損10月8日 10月9護理計劃及措施 有窒息的危險：護理目標(biāo)：住院期間無窒息發(fā)生護理措施： 1.及時清理嘔吐物，避免口腔內(nèi)殘余物誤入氣道 2.患者平臥位時，頭偏向一側(cè)，防止因嘔吐導(dǎo)致反流誤吸 3.早期安置留置胃管，便于胃腸引流 評價：住院期間無窒息發(fā)生18 護理計劃及措施 有窒息的危險：18 護理計劃及措施 意識障礙護理目標(biāo)：患在ICU住院期間能滿足患者日常所需，無并發(fā)癥發(fā)生護理措施 1.每小時用GCS昏迷評

9、分評估患者的意識水平。 2.監(jiān)測患者的生命體征，注意觀察有無球結(jié)膜水腫情況。 3.體位管理，用呼吸輔助通氣預(yù)防VAP的發(fā)生。 4.定時評估患者實驗室化驗的分析。 5.鼓勵家人在探視時間用聲音呼喚患者，與其溝通。 6.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、加強翻身、若大小便后及時處理。 7.肢體功能位的擺放。評價：患者無并發(fā)癥發(fā)生19 護理計劃及措施 意識障礙19 護理計劃及措施 電解質(zhì)失衡護理目標(biāo)：電解質(zhì)正常護理措施：1.遵醫(yī)囑Q6h溫開水鼻飼管內(nèi)注入。2.觀察24h出入量，尤其是每小時尿量。3.復(fù)查電解質(zhì)、腎功 。4.觀察患者皮膚，有無水腫 。評價：復(fù)查電解質(zhì)Na+正常20 護理計劃及措施 電解質(zhì)失衡20 護理

10、計劃及措施營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量護理目標(biāo)：白蛋白、電解質(zhì)正常護理措施： 1.及時建立大靜脈，遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，進行液體補 充，保證機體需要。 2. 觀察胃液顏色、性質(zhì)，盡早經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)。 3.評估患者進食能力，鼓勵經(jīng)口進食，及早拔除胃管。 評價：10月7日10月8日10月9日 10月11日胃液隱血+胃液隱血+胃液隱血+鼻飼瑞代21 護理計劃及措施營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量10月7日10月8日護理計劃及措施潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、廢用綜合征護理目標(biāo)：患者在ICU期間無壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生、保證肢體功能良好。護理措施：1.每班交接，患者肢體有無異常或直徑不等大。2.觸摸足背動脈搏動情況。 3.Q2H翻身，若遇壓紅較難消退，縮短翻身時間。 4.行氣壓治療，起被動活動作用。5.用保護敷料貼于骨隆突處，避免長時間受壓。 6.及時處理大小便失禁。評價：患者在ICU期間，無并發(fā)癥發(fā)生22 護理計劃及措施潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、廢用綜合征22 總結(jié) 應(yīng)用RAM護理模式能有效引導(dǎo)ICU護士如何有系統(tǒng)地向病者施行全面的健康評估；強調(diào)在一個強調(diào)高科技的ICU環(huán)境中，能提供一個科技及關(guān)懷兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)護理，提高病人康復(fù)成效。23 總結(jié) 23 24