房室結(jié)折返性心動過速課件

1、內(nèi) 容 提 要 簡述 機制 心電圖特征 鑒別診斷 內(nèi) 容 提 要 簡述一 . 簡 述房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是由房室結(jié)內(nèi)或周圍存在傳導(dǎo)速度不同的兩條徑路造成的折返激動所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟病，是較常見的一種SVT類型。AVNRT在SVT中的發(fā)病率 國外：AVNRT（49）AVRT（40） 國內(nèi)：AVRTAVNRT（共計90） 一 . 簡 述房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是二 . 機 制生理學(xué)基礎(chǔ):房室結(jié)雙徑路 房室結(jié)功能性縱向分離慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期短快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期長二 . 機 制生理學(xué)基礎(chǔ):房室結(jié)雙徑路房室結(jié)慢徑路1. AVNRT的常見形式按折返前傳、逆

2、傳徑路的不同分為：慢快型（S-F 90,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎?快慢型（F-S 6，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S 4，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?1. AVNRT的常見形式按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋?. S-F型AVNRT的折返機制2. S-F型AVNRT的折返機制3. F-S型AVNRT機制慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期長快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期短房性早搏慢徑路快徑路3. F-S型AVNRT機制慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期長房性早搏4. S-S型AVNRT機制 以多徑路為其解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，快徑為“旁觀者”。 4. S-S型AVNRT機制三. AVNRT的心電圖特征

3、S-F型平時ECG: （1）正常; （2）有時可能突然或持續(xù)性PR延長，似一度房室阻滯，PR間期長短交替,長PR比短PR延長大于或等于60ms （3）單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時下傳心室致心室雙重反應(yīng)；后二者提示房室結(jié)雙徑路的存在。 三. AVNRT的心電圖特征S-F型平時ECG:三. AVNRT的心電圖特征S-F型.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動過速;.無逆?zhèn)鱌波,提示折返激動的前傳速度逆?zhèn)魉俣?心房心室同時除極:假性“S”波,提示前傳速度逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,AVF導(dǎo)聯(lián)明顯; 心動過速ECG :三. AVNRT的心電圖特征S-F型.節(jié)律規(guī)整,頻率15三. AV

4、NRT的心電圖特征S-F型 V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr波，r波為逆?zhèn)鱌 波在V1 導(dǎo)聯(lián)的投影，其發(fā)生機制與假性“S”波同理， 對一些肢體導(dǎo)聯(lián)無假性“s”波的病例，結(jié)合V1 導(dǎo)聯(lián)的r 波，可提高對房室結(jié)折返性心動過速的診斷率;假性“q”波,提示折返激動前傳速度逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極,AVF明顯; 77.4三. AVNRT的心電圖特征S-F型77.4三. AVNRT的心電圖特征S-F型 RPPR,RP70ms； (7)表現(xiàn)為阻滯型的QRS波群,多為RBBB型,心動過速的頻率(R-R間期)并不減慢,反而增快,證明是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 臨床提示:女性多于男性 反復(fù)發(fā)作的心悸令人煩惱 興奮迷走神經(jīng)可終

5、止心動過速三. AVNRT的心電圖特征S-F型 RPPR,Rr波竇性心律時心動過速發(fā)作時r波竇性心律時心動過速發(fā)作時竇性心律時心動過速發(fā)作時s竇性心律時心動過速發(fā)作時s偽r假“s”假“s”偽r偽r假“s”假“s”偽r三. AVNRT的心電圖特征F-S型竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動過速時RPPR，P波多在下一QRS波前,RP70ms常呈無休止發(fā)作心動過速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速三. AVNRT的心電圖特征F-S型竇性心律下不能顯示雙徑心動過速發(fā)作時,RPPR心動過速發(fā)作時,RPPR三. AVNRT的心電圖特征S-S型頻率相對較慢；心動過速時RPPR，RP70ms ；可合并A

6、VB；興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。 綜上,在臨床心電圖上只有慢快型折返可以辨認其特征,少見的快慢型與慢慢型折返須由電生理檢查確診.三. AVNRT的心電圖特征S-S型頻率相對較慢；四.鑒別診斷AVNRT需要與以下情況鑒別: 1.陣發(fā)性房室折返性心動過速順向型(O-AVRT) 2.房性心動過速 3.房撲2:1 4.竇房結(jié)折返性心動過速四.鑒別診斷AVNRT需要與以下情況鑒別:1. AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷 AVNRT(S-F) O-AVRT竇性心律的 正常,部分患者交替出現(xiàn)長短兩種 可呈顯性預(yù)激,也可正常(隱匿旁路)PR間期 PR間期,長PR比短PR延長60ms 心動過速的 P可

7、位于QRS波群前中后, P位于QRS波群之后,有一段 P波 avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r” 距離,RP間期固定,頻率250 頻率多數(shù)200bpm bpm,或更快,多數(shù)超過180bpm 心動過速的 時限正常,部分伴室內(nèi)差傳,多呈 時限正常,或伴BBB型,可見電交替QRS波群 RBBB型RP間期 RP70ms, RPPR RP70ms, RPPR 心動過速對 依賴 依賴房室結(jié)的 依賴1. AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷 1. AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷 AVNRT (S-F) O-AVRT房室傳導(dǎo) 1:1或2:1傳導(dǎo) 1:1傳導(dǎo)伴發(fā)功能性 可有,但RR間期不變 可有,RR間

8、期比無阻滯時延長束支阻滯 25ms以上,提示旁路位于束支 阻滯同側(cè) 刺激迷走神 不影響或可終止發(fā)作 不影響或可終止發(fā)作經(jīng)對心動過速的影響續(xù)1. AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷 房室結(jié)折返性心動過速課件這是一例房室折返性心動過速,發(fā)作前后均伴右束支傳導(dǎo)阻滯,心率180bpm,箭頭指示P波,RP間期70ms,RP小于PR。這是一例房室折返性心動過速,發(fā)作前后均伴右束支傳導(dǎo)阻滯,心率竇性心律,B型預(yù)激房室折返性心動過速,心率214bpm，可見明顯的QRS波群電交替。竇性心律,B型預(yù)激房室折返性心動過速,心率214bpm，可見2.AVNRT與房性心動過速的鑒別 AVNRT (S-F) 房性心動過速

9、 竇性心律的 正常,部分患者交替出現(xiàn)長短兩種 正常PR間期 PR間期,長PR比短PR延長60ms 心動過速的 P可位于QRS波群前中后, 起源于右房上,P直立,起源于房下P P波 avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r” 倒置(,AVF),起源于左房, P ( 頻率多數(shù)200bpm V6)倒置, PR正?；蜓娱L,頻率150- 250bpm 心動過速的 時限正常,部分伴室內(nèi)差傳,多呈 時限正常,無電交替QRS波群 RBBB型,RP間期 RP70ms, RPPR RPPR, RP 1/2R-R心動過速對 依賴 不依賴房室結(jié)的依賴 2.AVNRT與房性心動過速的鑒別 2.AVNRT與房性心動過速的

10、鑒別 AVNRT (S-F) 房性心動過速 房室傳導(dǎo) 1:1或2:1傳導(dǎo) 1:1傳導(dǎo),或房室阻滯伴發(fā)功能性 可有,但RR間期不變 可有束支阻滯 刺激迷走神 不影響或可終止發(fā)作 加重房室阻滯,但不終止心動經(jīng)對心動過 過速速的影響發(fā)作特點 突發(fā)突止 “溫醒”及 “冷卻”現(xiàn)象臨床見于 非器質(zhì)性心臟病人 成年器質(zhì)性心臟病人,洋地黃 中毒,低血鉀,正常兒童.續(xù)2.AVNRT與房性心動過速的鑒別 圖圖中,avF,P波倒置,頻率150bpm,RPPR,提示起源于房下的房性心動過速。圖圖中,avF,P波倒置,頻率150bpm,RP3.AVNRT與房撲2:1的鑒別 AVNRT (S-F) 房撲2:1P波 逆P位

11、于QRS波群前,中,后,總有部分 消失,見F波(,avF),波與波之 重疊 , 呈假“s”,假“q”及偽 r 間節(jié)律勻齊,相差不超過0.02s 可查見的F波位于R-R之間,不易查 見的F波重疊于QRS波群基底部頻率 心室率136-230bpm,通常小于200 bpm 心室率與AVNRT相近 F波250-350bpm (型) 340-430bpm(型)刺激迷走 不影響或可終止心動過速 加重房室阻滯程度，不終止心動神經(jīng) 過速，F(xiàn)波不明顯時有助于F波暴 露 3.AVNRT與房撲2:1的鑒別 清晰F波,房室傳導(dǎo)比例2:1,心室率156bpm,心房率200bpm。清晰F波,房室傳導(dǎo)比例2:1,心室率15

12、6bpm,心房率20 注:多數(shù)未經(jīng)治療的房撲,房室傳導(dǎo)比例是2:1,心室率150bpm。因而當(dāng)窄QRS波群快速心率,心室率規(guī)則達150bpm,即使不能查見明顯F波,也應(yīng)考慮除外房撲的可能性.增強迷走神經(jīng)張力有助于暴露F波。 注:多數(shù)未經(jīng)治療的房撲,房室傳導(dǎo)比例是2:1,心室率154.AVNRT與竇房結(jié)折返性心動過速的鑒別 AVNRT (S-F) 竇房結(jié)折返性心動過速 P波 逆P位于QRS波群前,中,后,總有部分 形態(tài)與竇P基本一致,P-R間期 重疊 , 呈假“s”,假“q”及偽 r 正?；蜓娱L 頻率 136-230bpm,通常小于200 bpm 120-180bpm 發(fā)作特點 突發(fā)突止 “溫醒”及“冷卻”現(xiàn)象,短陣出現(xiàn) 刺激迷走 不影響或可終止心動過速 終止心動過速 神經(jīng) 臨床見于 多見于非器質(zhì)性心臟病人 器質(zhì)性心臟病人 ,尤其患病竇綜合征 的老年人 4.AVNRT與竇房結(jié)折返性心動過速的鑒別 連續(xù)導(dǎo)聯(lián)描記,P波直立,PR間期0.14-0.16秒,