低血糖癥課件

1、低血糖癥的診斷及治療王麗新疆哈密市人民醫(yī)院1低血糖癥王麗低血糖癥的診斷及治療王麗新疆哈密市人民醫(yī)院1低血糖癥王麗01PART ONE低血糖癥概述低血糖癥是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。按照傳統(tǒng)的Whipple三聯(lián)癥，一般以靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)。2低血糖癥王麗01PART ONE低血糖癥概述低血糖癥是一組多種病因引起的302PART TWO低血糖癥病因1臨床上按低血糖的發(fā)生與進(jìn)食的關(guān)系分為空腹（吸收后）低血糖和餐后（反應(yīng)性）低血糖。2空腹低血糖癥的主要病因是不適當(dāng)?shù)?/p>

2、高胰島素血癥，常提示有器質(zhì)性疾病。3餐后低血糖癥的主要病因是胰島素反應(yīng)性釋放過多，多見于功能性疾病。低血糖癥王麗302PART TWO低血糖癥病因1臨床上按低血糖的發(fā)生與進(jìn)03PART THREE低血糖癥臨床分類1空腹低血糖癥 （1）內(nèi)源性胰島素分泌過多胰島細(xì)胞疾?。阂葝u素瘤、胰島增生胰島素分泌過多：促胰島素分泌劑如磺酰脲類、苯甲酸類衍生物所致自身免疫性低血糖：胰島素抵抗、胰島細(xì)胞抗體、胰島素受體抗體、異位胰島素分泌4低血糖癥王麗03PART THREE低血糖癥臨床分類1空腹低血糖癥 （03PART THREE低血糖癥臨床分類（2）藥物性 外源性胰島素、磺酰脲類及飲酒、噴他瞇、奎寧、水楊酸鹽等

3、（3）重癥疾病 肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、膿毒血癥、營養(yǎng)不良等5低血糖癥王麗03PART THREE低血糖癥臨床分類（2）藥物性5低血糖03PART THREE低血糖癥臨床分類（4）胰島素拮抗激素缺乏 高血糖素、生長激素、皮質(zhì)醇及腎上腺單一或多種激素缺乏（5）胰外腫瘤6低血糖癥王麗03PART THREE低血糖癥臨床分類（4）胰島素拮抗激素03PART THREE低血糖癥臨床分類2餐后（反應(yīng)性）低血糖癥糖類代謝酶的先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖癥（傾倒綜合征）腸外營養(yǎng)（靜脈高營養(yǎng)）治療功能性低血糖癥2型糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐后期低血糖癥7低血糖癥王麗0

4、3PART THREE低血糖癥臨床分類2餐后（反應(yīng)性）低血04PART FOUR病理生理腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來自葡萄糖。血糖下降至2.83.0mmol/L時(shí)，胰島素分泌受抑制，升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、生長激素和糖皮質(zhì)激素）的分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀。血糖下降至2.52.8mmol/L時(shí)，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后累及延髓；低血糖糾正后，按上述順序逆向恢復(fù)。8低血糖癥王麗04PART FOUR病理生理腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來自05PART FIVE臨床表現(xiàn)低血糖呈發(fā)作性，時(shí)間及頻率隨病因不同而不同，非特異性癥狀千變?nèi)f化。低血糖

5、癥的臨床表現(xiàn)可歸納為以下兩個(gè)方面：1.自主（交感）神經(jīng)過度興奮表現(xiàn) 低血糖發(fā)作時(shí)由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，臨床表現(xiàn)為出汗、饑餓、感覺異常、流涎、顫抖、心悸、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。9低血糖癥王麗05PART FIVE臨床表現(xiàn)低血糖呈發(fā)作性，時(shí)間及頻率隨病05PART FIVE臨床表現(xiàn)2.腦功能障礙的表現(xiàn)亦稱神經(jīng)低血糖癥狀，是大腦缺乏足量葡萄糖供應(yīng)時(shí)功能失調(diào)的一系列表現(xiàn)。10低血糖癥王麗05PART FIVE臨床表現(xiàn)2.腦功能障礙的表現(xiàn)亦稱神經(jīng)低05PART FIVE臨床表現(xiàn)2.腦功能障礙的表現(xiàn)大腦皮質(zhì)受抑制：

6、意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等；皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動(dòng)不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽性。中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。11低血糖癥王麗05PART FIVE臨床表現(xiàn)2.腦功能障礙的表現(xiàn)大腦皮質(zhì)受05PART FIVE臨床表現(xiàn)3機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性1低血糖的程度2低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)時(shí)間4年齡等低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于12低血糖癥王麗05PART FIVE臨床表現(xiàn)3機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性1低血糖05PART F

7、IVE臨床表現(xiàn) 低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差別很大，低血糖癥狀在不同的個(gè)體變異性較大，長期慢性低血糖多有一定的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。13低血糖癥王麗05PART FIVE臨床表現(xiàn) 低血糖時(shí)機(jī)體的反05PART FIVE臨床表現(xiàn)低血糖反應(yīng)： 糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可以出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，稱為“低血糖反應(yīng)”。未察覺低血糖癥： 部分患者雖然低血糖但無明顯癥狀，往往不被察覺，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥，稱為“未察覺低血糖癥”14低血糖癥王麗05PART FIVE臨床表現(xiàn)低血糖反應(yīng)：14低血糖癥王麗06PART SIX診

8、斷依據(jù)根據(jù)血糖典型表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)癥）可確定：低血糖癥狀；發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；供糖后低血糖癥狀迅速緩解。1低血糖癥的確立15低血糖癥王麗06PART SIX診斷依據(jù)根據(jù)血糖典型表現(xiàn)（Whipple06PART SIX診斷依據(jù)2（1）血漿胰島素測(cè)定：低血糖發(fā)作時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血漿葡萄糖、胰島素和C肽水平，以證實(shí)有無胰島素和C肽不適當(dāng)分泌。血糖2.8mmol/L時(shí)相應(yīng)的胰島素濃度6mU/L（放射免疫法），提示低血糖為胰島素分泌過多所致。評(píng)價(jià)低血糖癥的實(shí)驗(yàn)室檢查16低血糖癥王麗06PART SIX診斷依據(jù)2（1）血漿胰島素測(cè)定：低血糖發(fā)06PART SIX診斷依據(jù)（2）胰島素釋放

9、指數(shù)：為血漿胰島素（mU/L）與同一血標(biāo)本測(cè)定的血糖值（mg/dl）之比。正常人該比值0.4，甚至1.0以上；血糖不低時(shí)此值0.3無臨床意義。（3）血漿胰島素原和C肽測(cè)定：當(dāng)血糖300pmol/L，胰島素原20pmol/L，應(yīng)考慮胰島素瘤。胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值常大于20%，可多30%-90%，說明胰島素瘤可分泌較多胰島素原。17低血糖癥王麗06PART SIX診斷依據(jù)（2）胰島素釋放指數(shù)：為血漿胰島06PART SIX診斷依據(jù)（4）48-72小時(shí)饑餓試驗(yàn)： 少數(shù)未察覺的低血糖或處于非發(fā)作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，試驗(yàn)期應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)。開始前取血標(biāo)本測(cè)血糖、

10、胰島素、C肽，之后每6小時(shí)一次，若血糖3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)改為每1-2小時(shí)一次；血糖2.8mmol/L且患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)結(jié)束試驗(yàn)；18低血糖癥王麗06PART SIX診斷依據(jù)（4）48-72小時(shí)饑餓試驗(yàn)：06PART SIX診斷依據(jù)如已證實(shí)存在Whipple三聯(lián)癥，血糖200pmol/L(ICMA)胰島素原5pmol/L(ICMA)可認(rèn)為胰島素分泌過多。如胰島素水平高而C肽水平低，可能為外源性胰島素的因素。若羥丁酸濃度水平2.7mmol/L或注射胰高血糖素后血糖升高幅度1.4mmol/L為胰島素介導(dǎo)的低血糖癥。19低血糖癥王麗06PART SIX診斷依據(jù)如已證實(shí)存在Whipple三聯(lián)癥

11、06PART SIX診斷依據(jù)（5）延長（5小時(shí)）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)： 主要用于鑒別2型糖尿病早期出現(xiàn)的餐后晚發(fā)性低血糖癥。方法：口服75g葡萄糖，測(cè)定服糖前、服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)和5小時(shí)的血糖、胰島素和C肽。該試驗(yàn)可判斷有無內(nèi)源性胰島素分泌過多，有助于低血糖癥的鑒別診斷。20低血糖癥王麗06PART SIX診斷依據(jù)（5）延長（5小時(shí)）口服葡萄糖耐07PART SEVEN鑒別診斷低血糖癥的表現(xiàn)并非特異，表現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易于識(shí)別，以腦缺糖為主要表現(xiàn)者，有時(shí)可誤診為精神病、神經(jīng)疾患（癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作）或腦血管意外等。鑒別診斷見下圖。21低血糖癥王麗07PA

12、RT SEVEN鑒別診斷低血糖癥的表現(xiàn)并非特異，表現(xiàn)07PART SEVEN鑒別診斷低血糖可疑糖尿病藥物治療調(diào)整治療方案明顯改善無糖尿病低血糖伴有臨床線索外表健康者空腹低血糖低血糖三聯(lián)征胰島素低值確定并治療特異性低血糖征胰島素C肽癥狀、血糖、胰島素、C肽，磺酰脲類（胰島素抗體）胰島素 C肽磺酰脲類（-）胰島素抗體（-）胰島素瘤磺酰脲類（+）胰島素抗體（+）磺酰脲類藥低血糖自身免疫性低血糖胰島素C肽胰外胰島素受體抗體外源性胰島素空腹血糖2.8mmol/L2.83.9mmol/L3.9mmol/L病史明顯不明顯饑餓72h2.8mmol/L2.8mmol/L腹外空腹低血糖腸胃病史（+）腸胃病史（-）

13、混合膳食低血糖三聯(lián)征無低血糖三聯(lián)征反應(yīng)性低血糖 排除低血糖22低血糖癥王麗07PART SEVEN鑒別診斷低血糖可疑糖尿病藥物治療調(diào)整08PART EIGHT預(yù)防和治療1低血糖的預(yù)防 臨床醫(yī)生必須熟悉掌握低血糖的診斷線索，包括酗酒史、用藥史、相關(guān)疾病史等，應(yīng)加強(qiáng)合理用藥并提倡少飲酒。對(duì)于不明原因的腦功能障礙癥狀應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時(shí)間長者，可引起不可逆的腦損害，故應(yīng)及早識(shí)別、及時(shí)防治。懷疑胰島素瘤者，則應(yīng)術(shù)前定位并進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，預(yù)后大多良好。23低血糖癥王麗08PART EIGHT預(yù)防和治療1低血糖的預(yù)防 08PART EIGHT預(yù)防和治療2低血糖的治療緩解低血糖癥狀糾正

14、導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因?qū)τ谳p度到中度的低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。24低血糖癥王麗08PART EIGHT預(yù)防和治療2低血糖的治療緩解低血糖癥08PART EIGHT預(yù)防和治療對(duì)于藥物性低血糖，應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖液60-100ml靜脈注射，繼以5%-10%葡萄糖液靜脈滴注，必要時(shí)可加用氫化可的松100mg和（或）胰高血糖素0.5-1mg肌內(nèi)或靜脈注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。25低血糖癥王麗08PART EIGHT預(yù)防和治療對(duì)于藥物性低血糖，應(yīng)及

15、時(shí)停09PART NINE常見的低血糖癥1胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見的原因，其中胰島細(xì)胞腺瘤約占84%，其次為腺癌，彌漫性胰島細(xì)胞增生少見。胰瘤多位于胰腺內(nèi)，胰頭、胰體、胰尾分布幾率基本相等，女性發(fā)病率高于男性。手術(shù)切除腫瘤是本病的根治手段，10年遠(yuǎn)期生存率大于85%。26低血糖癥王麗09PART NINE常見的低血糖癥1胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖09PART NINE常見的低血糖癥2胰島素自身免疫綜合征患者血中有胰島素自身抗體和反常性低血糖癥，且從未用過胰島素，多見于日本和朝鮮人，與HLA類等位基因有關(guān)。低血糖常發(fā)生在餐后3-4小時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。27低血糖癥王麗09PART NIN

16、E常見的低血糖癥2胰島素自身免疫綜合征患09PART NINE常見的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥為餐后早期（2-3小時(shí)）和后期（3-5小時(shí)）低血糖癥，也稱為食餌性低血糖癥，包括：（1）胃切除后食餌性低血糖癥：因迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，促使胃腸激素刺激胰島細(xì)胞分泌過多的胰島素，從而導(dǎo)致急性低血糖癥，防治該類低血糖常采取減少富含糖類的食物、增加富含脂肪和蛋白質(zhì)的食物，甚至服用抗膽堿藥。28低血糖癥王麗09PART NINE常見的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥為餐后早09PART NINE常見的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥（2）功能性食餌性低血糖癥：患者并無手術(shù)史，常有疲乏、焦慮、緊張、易激動(dòng)、軟弱、易饑餓、顫抖，與多

17、動(dòng)強(qiáng)迫行為有關(guān)。（3）胰島增生伴低血糖癥：患者并無胰島素使用史，也無家族史，無Kir6.2和SURI突變，胰部分切除可能有效。29低血糖癥王麗09PART NINE常見的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥（2）功09PART NINE常見的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥（4）進(jìn)餐后低血糖癥：多見于肥胖合并糖尿病者，因胰島細(xì)胞胰島素釋放延遲，釋放量增加，從而引起晚發(fā)性低血糖癥。改變生活方式，減輕體重，應(yīng)用藥物（葡萄糖苷酶抑制劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）可緩解低血糖的發(fā)生。30低血糖癥王麗09PART NINE常見的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥（4）進(jìn)09PART NINE常見的低血糖癥4藥源性低血糖癥 隨著糖尿病患病率的增加，胰島素制劑和磺酰脲類促胰島素分泌劑的應(yīng)用也增多，嚴(yán)格控制高血糖不可避免地出現(xiàn)低血糖。主要見于藥物應(yīng)用劑量過大、用法不當(dāng)、攝食不足和不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。老年和合并腎功能不全的糖尿病患者，應(yīng)用氯磺丙尿、格列本脲極易發(fā)生嚴(yán)重、頑固和持續(xù)的低血糖；合并自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，可發(fā)生未察覺的低血糖癥。31低血糖癥王麗09PART NINE常見的低血糖癥4藥源性低血糖癥 09PART NINE常見的低血糖癥4藥源性低血糖癥 因