休克的觀察與護理培訓(xùn)課件

1、 休克 ？血壓下降？意識喪失？休克的概念 休克 ？血壓下降？休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。 休克的概念 有效循環(huán)血量 細胞代謝障礙 組織灌注不足 器官功能受損休克 綜合征休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)維持有效循環(huán)血量的三個因素1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因有效循環(huán)血量 維持有效循環(huán)血量的三個因素1 足夠的血容量 休克的發(fā)生動因休血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動因心泵功能正常血容量充足血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動因心泵功能

2、正常血容量充足血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動因血容量心泵功能障礙血管功能障礙休休克的發(fā)生動因病理生理病理生理 共同點： 有效循環(huán)血量銳減 組織灌注不足 微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、 腎、心、腦、肝及胃腸）。多系統(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因病理生理病理生理休克的分類1 低血容量性休克 失血性休克 創(chuàng)傷性休克2 心源性休克3 感染性休克4 神經(jīng)性休克5 過敏性休克足夠的血容量 有效的心排血量 正常的血管功能休克的分類1 低血容量性休克足夠的血容量 休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴張及抑制期回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿 無尿腎淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺

3、發(fā)花休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴張及抑制期回心血量腦缺血神志淡心輸出休克的臨床表現(xiàn)(一)、休克早期（代償期）1.機制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少血壓下降兒茶酚胺增多使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細血管前括約肌收縮。2.臨床表現(xiàn)神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕撸}壓變小，尿少。 休克的臨床表現(xiàn)(一)、休克早期（代償期）休克的臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）1、機制(擴張期) 兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉靜水壓升高液體外滲血容量下降血壓下降。2、臨床表現(xiàn) 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)

4、意識模糊 甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細數(shù)，尿量少于20ml/h或無尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現(xiàn)。 休克的臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）休克的臨床表現(xiàn)三)、休克晚期（各器官功能衰竭） 1、機制(衰竭期) 兒茶酚胺、舒張物質(zhì)微循環(huán)麻痹DIC細胞缺血缺氧溶酶體破裂細胞自溶它融 因DIC還可引起肺腸管過濾作用減弱毒素增多溶酶體破裂 細胞缺血缺氧氧自由基增多溶酶體破裂。 (氧自由基多少與死亡成正比)2、臨床表現(xiàn)： 皮膚瘀斑，出血點，肢端青紫，血壓500mmHg，無尿，眼底動靜脈擴張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血

5、（DIC）休克的臨床表現(xiàn)三)、休克晚期（各器官功能衰竭）分期休克早期休克期 休克晚期神志清楚 煩躁不安表情淡漠 遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白 發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏100次/分 有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常 脈壓縮小血壓下降 脈壓小收縮壓70mmHg或測不到周圍 循環(huán)正常表淺V塌陷， CAP充盈遲緩表淺V塌陷， CAP充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量800ml(1600ml (40%)分期休克早期休克期 休克晚期神志清楚 煩躁不休克時器官損害表現(xiàn)（1）肺：肺部的毛細血管、肺泡細胞受到損傷 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血

6、管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴重時可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。休克時器官損害表現(xiàn)（1）肺：休克時器官損害表現(xiàn)（2）腎：腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少嚴重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死出現(xiàn)急性腎功能衰竭休克時器官損害表現(xiàn)（2）腎：休克時器官損害表現(xiàn)（3）腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦細胞腫脹、血管通透性升高出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴重者可發(fā)生腦疝、昏迷休克時器官損害表現(xiàn)（3）腦：休克時器官損害表現(xiàn)（4）心：冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙休克時器官損害表現(xiàn)（4）心： 休克的監(jiān)

7、測 重要性 了解病情的嚴重程度 判斷搶救措施的效果 休克的監(jiān)測 重要性 了解病情的嚴一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg， 脈壓差20mmHg，示休克存在。4 脈率 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。6 血色素或血球壓積一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體一般監(jiān)測ECG HRNIBPSpO2RR、T一般監(jiān)測ECG HRNIBPSpO2RR、T精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤 精神狀態(tài)腦灌流、全身循環(huán)( 敏感指標） 神志淡漠或煩躁不安、嗜睡 血容量不足 神清、反應(yīng)良好 循環(huán)

8、血量足 肢體溫度及色澤體表灌流 四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤 休克好轉(zhuǎn) 四肢皮膚蒼白、濕冷 、輕壓遲緩休克無好轉(zhuǎn) 精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤 精神狀態(tài)腦灌流、全身循環(huán)(脈搏脈搏 （早期診斷指標） 脈搏加快出現(xiàn)在血壓下降之前 經(jīng)治療脈率先下降（盡管BP仍偏低）、肢 體轉(zhuǎn)暖 休克好轉(zhuǎn) 休克指數(shù)=P/SBP（mmHg） 1.0-1.5 有休克； 2.0 嚴重休克 脈搏脈搏 （早期診斷指標） 血壓 血壓 BP下降可滯后發(fā)生，參照基礎(chǔ)BP，結(jié)合其 他指標綜合判定 代償期 血管收縮 血壓正常/偏低 SBP90mmHg，PBP20mmHg 休克 BP回升、脈壓增大 休克好轉(zhuǎn) 血壓 血壓 尿量 尿量腎灌流、 留

9、置導(dǎo)尿 30ml/h 休克糾正 尿量 尿量腎灌流、 留置導(dǎo)尿 特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG）2 直接動脈測壓3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure）4 肺動脈楔壓（PCWP）5 心排出量（CO：cardiac output） 心臟指數(shù)（CI: cardiac index）6 動脈血氣分析（gases analysis of artery blood）7 混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）8 動脈血乳酸測定9 胃粘膜pH監(jiān)測（pHi：intramucosal pH）特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG）特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG） 顯示瞬時心率、心律、心肌缺血2 直接動脈測壓

10、 迅速反映BP變化3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 正常值5-10cmH2O 指導(dǎo)補液治療特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG） 特殊監(jiān)測4 肺動脈楔壓 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負荷 正常值 6-15mmHg5 心排出量（CO-cardiac output） 心臟指數(shù)（CI-cardiac index） 反映心臟功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M2特殊監(jiān)測4 肺動脈楔壓指標的意義CVP：5-10cmH2o代表右心房或胸段V內(nèi)壓力的變化,反映全身血容量及心

11、功能狀態(tài)方面比動脈早，可準確反映右心前負荷的情況PCWP（肺毛細血管楔壓）：10-22mmHg反映肺V、左心房和左心室壓，低于正常，反映血容量不足，較CVP敏感休克指數(shù)=P/SBP（mmHg) 0.541.0-1.5 有休克2.0 嚴重休克 指標的意義CVP：5-10cmH2oCVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補液高低心功能不全/容量相對過多強心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量特殊監(jiān)測Swan-Ganz導(dǎo)管特殊監(jiān)測Swan-Ganz導(dǎo)管特殊監(jiān)測特殊監(jiān)

12、測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測6 動脈血氣分析 反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl 特殊監(jiān)測6 動脈血氣分析特殊監(jiān)測7 混合靜脈血氧飽和度 正常值75% 反映組織灌流和氧合8 動脈血乳酸測定 估計休克的嚴重程度及預(yù)后 正常值1-1.5mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴重，預(yù)后不佳。9 胃粘膜pH監(jiān)測 反映組織灌注特殊監(jiān)測7 混合靜脈血氧飽和度 處理原則1、一般緊急措施： 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 急救：動脈指壓法、止血帶止血法 靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位 保持呼吸道通暢 采取休克體位頭及軀干抬

13、高20-30， 下肢抬高15-20。 其他：注意保暖，盡量減少搬動。處理原則1、一般緊急措施： 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 2、補充血容量 抗休克最基本的措施 3、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措施 4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒 5、應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴張劑 酚妥拉明 強心劑 西地蘭 處理原則2、補充血容量 抗休克最基本的措施 處理原則處理原則6、改善微循環(huán) DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用處理原則6、改善微循環(huán) 護理診斷 體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。 心輸出量減少：與體液不足、回心血量

14、減少或心功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。 護理診斷 體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。 護理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。 體溫過高：與細菌感染有關(guān)。 有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。護理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變休克的護理 病情的嚴密觀察 輸液的合理安排 藥物的安全使用 心理護理健康教育休克的護理 病情的嚴密觀察 休克的護理（1）早期識別，及時搶救 防止只重視體表外傷，忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔、脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙 重視

15、休克的早期體征提高重要臟器功能衰竭的早期認識 休克的護理（1）早期識別，及時搶救 早期識別看：煩躁不安、唇蒼白 摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓差小早期識別看：煩躁不安、唇蒼白 休克的護理（2）病情觀察： 精神狀態(tài) 反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀況 皮膚溫度與色澤 體表灌流的標志 血壓、脈搏 穩(wěn)定重要 休克的護理（2）病情觀察：休克的護理（3）取休克體位、及時保暖尿量（反映腎灌流的重要指標） 25ml/h，比重 腎血管收縮/供血不足 Bp正常，尿. 比重, 腎損害出現(xiàn)： 尿. 比重, 血容量 加快補液 尿. 比重, 腎損害 限制補液 使尿量30ml/ h休克的護理（3）休克的護理（4）病情觀

16、察：記錄24 h 出入水量根據(jù)實際情況，測生命體征休克早期每1530分鐘測量血壓次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)在休克晚期，應(yīng)每隔510分鐘測血壓次，直至穩(wěn)定觀察意識. 面色. 皮溫. 瞳孔等 休克的護理（4）病情觀察：休克的護理（5）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量迅速建立有效的輸液通道（二路以上）輸液的合理安排： 注意輸液速度 先快后慢、先晶后膠、必要時輸血 根據(jù)BP 、血流動力學(xué)調(diào)節(jié)輸液量與速度 補液量常為失血量的24倍休克的護理（5）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量休克的護理（6）使用血管活性藥：小劑量、低濃度、 慢速度、常監(jiān)測、及時調(diào)整。 均勻滴入，嚴密觀察、開始每5 10測Bp一次，平穩(wěn)后調(diào)整防藥液外滲休克的護理（6）使用血管活性藥：休克的護理（7）保持氣道通暢 促進氣體交換觀察呼吸，監(jiān)測血氣，缺氧情況 呼吸 30 、8次 / min 危重給氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困難、缺氧及早使用呼吸機鼓勵深呼吸、活動上肢防誤吸、窒息休克的護理（7）保持氣道通暢 促進氣體交換休克的護理（8）嚴格無菌措施、預(yù)防感染 正確使用抗生素