急性心梗的診療標準變遷培訓課件

1、急性心梗的診療標準變遷急性心梗的診療標準變遷1979年WHO對心肌梗死的定義符合以下三條標準中的兩條即可診斷AMI典型癥狀，如胸部不適（typical symptoms, i.e., chest discomfort）酶學升高（enzyme rise）典型心電圖改變包括Q波的出現（a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves）2急性心梗的診療標準變遷1979年WHO對心肌梗死的定義符合以下三條標準中的兩條即可2007 年歐洲心臟病學會2007 年歐洲心臟病學會（ESC）/AHA/ ACC/WHO 頒布全球心肌梗死統(tǒng)一定義（

2、我國中華醫(yī)學會心血管病學分會也同意）：即任何心肌缺血致心肌壞死，無論面積大小都稱為心肌梗死，由此常規(guī)心電圖診斷AMI 診斷標準發(fā)生變化，從傳統(tǒng)的“3 2 模式”發(fā)展為“1+1 模式”。3急性心梗的診療標準變遷2007 年歐洲心臟病學會2007 年歐洲心臟病學會（ESC傳統(tǒng)的“3 2 模式”傳統(tǒng)的“3 2 模式”是指：缺血性胸痛病史；心電圖動態(tài)變化：ST-T 改變病理性Q 波出現；血清心肌壞死標志物的動態(tài)變化。3 條中有2 條即可診斷AMI。4急性心梗的診療標準變遷傳統(tǒng)的“3 2 模式”傳統(tǒng)的“3 2 模式”是指：2007 年歐洲心臟病學會現全球統(tǒng)一定義（“1+1 模式”）：第一個“1”為心肌壞

3、死標志物TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）作為必須條件，再加“1”是指4 項中任一項：即心肌缺血性癥狀；新出現病理性Q 波； ST-T 改變或新出現左束支傳導阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運動異常的影像學證據；經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后。5急性心梗的診療標準變遷2007 年歐洲心臟病學會現全球統(tǒng)一定義（“1+1 模式”）2007 年歐洲心臟病學會2007年指南明確提出,若懷疑患者發(fā)生再次心肌梗死,應立即測定肌鈣蛋白,然后在36小時后再次測定,若第2次比第1次高超20%,則診斷再次心肌梗死。6急性心梗的診療標準變遷2007 年歐洲心臟病學會2007年指南明確提出,若懷疑患者

4、2007 年歐洲心臟病學會陳舊性心肌梗死定義滿足以下任何一項標準均可診斷為陳舊性心肌梗死:新出現的病理性Q波(伴或不伴癥狀)。影像學證據顯示局部存活心肌丟失(變薄、無收縮),缺乏非缺血性原因。病理發(fā)現已經愈合或正在愈合的心肌梗死。7急性心梗的診療標準變遷2007 年歐洲心臟病學會陳舊性心肌梗死定義2007版 cTn升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導阻滯心尖球形綜合征：急性擴張性心肌病橫紋肌溶解伴心肌損傷肺栓塞、嚴重肺動脈高壓8急性心梗的診療標準變遷2007版 cTn

5、升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷,或由手術2007版 cTn升高的非缺血性心臟病原因腎功能衰竭急性神經系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷30%體表面積者過度勞累者9急性心梗的診療標準變遷2007版 cTn升高的非缺血性心臟病原因腎功能衰竭9急性心2007版 急性心肌缺血的ECG表現急性心肌缺血的ECG表現(無左心室肥厚和LBBB)ST段抬高相鄰2個導聯新發(fā)ST段J點抬高:V2-V3導聯男性0.2 mV、女性0.15 mV,

6、和(或)其他導聯0.1 mVST段壓低和T波改變相鄰2個導聯新發(fā)ST段水平或下斜性壓低0.05 mV,和(或)相鄰2個導聯T波倒置0.1 mV合并高大R波或R/S110急性心梗的診療標準變遷2007版 急性心肌缺血的ECG表現急性心肌缺血的ECG表2007版 陳舊性心肌梗死的ECG表現V2-V3導聯Q波0.02 s 或呈QS型兩個相鄰導聯(I、aVL、V6;V4-V6;、aVF)中Q波0.03 s,深度0.1 mV或呈QS型V1-V2導聯R波0.04 s以及R/S1合并直立T波(無傳導缺陷)11急性心梗的診療標準變遷2007版 陳舊性心肌梗死的ECG表現V2-V3導聯Q波01979年版與200

7、7年版MI定義比較相同點：缺血癥狀ECG動態(tài)改變心肌壞死標記物動態(tài)改變不同點強調肌鈣蛋白的決定性作用，在存在心肌缺血證據的情況下只要升高，即可診斷增加影像學診斷的價值12急性心梗的診療標準變遷1979年版與2007年版MI定義比較相同點：不同點12急性2000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類NESTMISTEMI突出對臨床治療的指導新AMI分類1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)性心肌梗死3型：心臟性猝死4a與4b型：PCI相關性心肌梗死5型：CABG相關心肌梗死突出病因的診斷13急性心梗的診療標準變遷2000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類新AMI2010中華醫(yī)學會急性ST

8、段抬高心肌梗死診斷標準存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死： 1.心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項心肌缺血的證據:(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI,(3)心電圖出現病理性Q波;(4)影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。14急性心梗的診療標準變遷2010中華醫(yī)學會急性ST段抬高心肌梗死診斷標準存在下列任何2010中華醫(yī)學會急性ST段抬高心肌梗死診斷標準 4

9、，基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據，定為與CABG相關的心肌梗死。 5，有AMI的病理學發(fā)現。15急性心梗的診療標準變遷2010中華醫(yī)學會急性ST段抬高心肌梗死診斷標準 4，基線急性心梗的診療標準變遷培訓課件2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版心肌梗死是指急性心肌缺血導致心肌壞死的綜合征。需滿足以下條件方可診斷。1.心肌生

10、化標志物的增高（超過正常上限值的第99個百分位）和降低伴以下情況。 a.缺血性臨床癥狀。 b. 新發(fā)和疑似有臨床意義的ST-T變化或新出現的完全性左束支傳導阻滯。 c.影像學證據表明室壁運動喪失或新發(fā)室壁運動異常。 d.血管造影和尸檢證實冠脈內血栓形成。17急性心梗的診療標準變遷2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版2.猝死伴心肌缺血癥狀和疑似缺血性心電圖改變或新出現LBBB，但死亡發(fā)生前未能獲取心肌壞死生化標志物，或心肌壞死生化標志物升高尚未升高。3.PCI相關心肌梗死定義：肌鈣蛋白（cTn）較99% 正常上

11、限值升高需達5 倍，如果基線值原本已升高，cTn 再升高20% 并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價值 。同時出現1中所規(guī)定的內容。18急性心梗的診療標準變遷2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版4.支架血栓形成相關的心梗。冠脈造影和尸檢證實心肌缺血和心肌壞死生化標志物超過99% 正常上限值。5.CABG相關心肌梗死定義：cTn 升高值超過99% 正常上限值的10 倍；而且出現新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB，或影響證實橋血管或原位血管閉塞，或影像學證據證明室壁運動消失或新出現室壁運動異常。19急性心梗的診療標準變遷2

12、012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義非ST段抬高AMI與不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別NSTEMI的臨床表現與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現異常Q波。是否檢測到血中心肌損傷標記物。高達25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。20急性心梗的診療標準變遷非ST段抬高AMI與不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別NSTEMI的臨床表2007版STEMI分期STEMI 按全球統(tǒng)一定義以臨床、病理及其他特征分為4 期，即:進展期，梗死后6 h，相當于

13、傳統(tǒng)的超急性期(七版：起病數小時內)。常規(guī)ECG 特點為急性損傷性傳導阻滯，相關導聯ST 段上斜型抬高，可與T 波融合形成單向曲線，相對應導聯ST 段壓低及T 波高聳，振幅增大；急性期（6 h 7 d）與傳統(tǒng)急性期相同（數小時至2日內），特點是相關導聯急性損傷缺血圖形，ST 段弓背向上抬高及T 波對稱倒置演變；21急性心梗的診療標準變遷2007版STEMI分期STEMI 按全球統(tǒng)一定義以臨床、病2007版STEMI分期愈合期（7 天 28 天）相當于傳統(tǒng)演變期（七版亞急性期:數日至兩周左右），心電圖主要是壞死及缺血圖形，特點是T 波演變及恒定Q 波，ST 段恢復到基線為特征；陳舊期（數月數年）

14、，相當于慢性穩(wěn)定期（七版：數周到數月），心電圖病理Q 波恒定，也可出現胚胎r 波，ST-T 段可恢復正常，或出現T 波倒置、低平。若ST 段持續(xù)抬高可能合并室壁瘤。22急性心梗的診療標準變遷2007版STEMI分期愈合期（7 天 28 天）相當于2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版繼續(xù)沿用的定義再梗（Reinfarction）：心梗后28天內再次發(fā)生的急性心肌梗死； 心梗復發(fā)（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死； 靜息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出現了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學證實為心梗，但無臨床癥狀。23急性心梗的

15、診療標準變遷2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義病例許某，男，74歲，以“反復胸悶7天”為主訴收入院。勞累時誘發(fā)，持續(xù)時間可達10分鐘（30分鐘），休息后可以緩解，胸悶癥狀反復發(fā)作。未服用藥物治療。既往健康，飲酒史4兩/日50年，不吸煙。24急性心梗的診療標準變遷病例許某，男，74歲，以“反復胸悶7天”為主訴收入院。24急病例查體：T36.0，P64次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神一般，雙肺無干濕性羅音，HR64次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。入院第二天早心肌酶譜：CK91u/L,CKMB12u/L，肌鈣蛋白0.12ng/ml。入院第三天心肌酶譜正常。25急性心梗的診療標準變遷病例查體：T36.0，P64次/分，R18次/分，BP11入院前3天心電圖26急性心梗的診療標準變遷入院前3天心電圖26急性心梗的診療標準變遷入院第二天7am27急性心梗的診療標準變遷入院第二天7am27急性心梗的診療標準變遷入院后第二天