急性胰腺炎診治指南更新解讀培訓課件

1、急性胰腺炎診治指南更新解讀急性胰腺炎診治指南更新解讀國外AP指南更新急性胰腺炎分級和分類系統(tǒng)修訂版胰腺炎分類法首次胰腺炎分類法ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.1963法國馬賽1984法國馬賽1992美國亞特蘭大2012美國亞特蘭大急性胰腺炎亞特蘭大分類標準修訂2急性胰腺炎診治指南更新解讀國外AP指南更新急性胰腺炎修訂版胰腺炎分類法首次胰腺炎分類法國內(nèi)AP指南更新2013.043急性胰腺炎診治指南更新解讀國內(nèi)AP指南更新2013.043急性胰腺炎診治指南更

2、新解讀強調(diào)有無臟器衰竭對AP分類de重新采用間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎提出AP病程：早期、后期區(qū)分單純液體積聚和壞死物積聚強調(diào)MRI對區(qū)分液體/壞死物積聚的作用Gut 20134急性胰腺炎診治指南更新解讀強調(diào)有無臟器衰竭對AP分類deGut 20134急性胰腺炎診2013版AP指南的結(jié)構(gòu) 術(shù)語和定義 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎病因調(diào)查一二三 急性胰腺炎診斷流程四 急性胰腺炎處理原則五5急性胰腺炎診治指南更新解讀2013版AP指南的結(jié)構(gòu) 術(shù)語和定義 急性胰腺炎病急性胰腺炎定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有器官功能改變疾病大多數(shù)患者病程呈自限性，2030患

3、者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為510流行病學：美國：30萬AP/年，病死率1%3%，住院總費用$22億，平均費用$1萬/例，SAP病死率30%50%中國：缺少發(fā)病率資料6急性胰腺炎診治指南更新解讀急性胰腺炎定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎新版指南的更新要點重新定義了AP的臨床分類（23）重新定義了胰周的術(shù)語（ 45）確認了我國AP的病因排序（33）增加了血清檢查標志物（ 12）進一步明確了全身和局部并發(fā)癥（5+11）完善了AP的評分系統(tǒng)（ 35）重新梳理了AP的治療措施（13 11）7急性胰腺炎診治指南更新解讀新版指南的更新要點重新定義了AP的臨床分類（23）7急性胰一、AP臨

4、床分類的重新定義急性胰腺炎（AP） 輕癥（MAP） 重癥（SAP） 輕度（MAP） 重度（SAP） 中度MSAP傳統(tǒng)更新8急性胰腺炎診治指南更新解讀一、AP臨床分類的重新定義急性胰腺炎 輕癥 重癥 輕度 重度AP診斷標準器官功能障礙局部并發(fā)癥評分RansonAPACHE IICTSI0207ABC 3 8DE傳統(tǒng)的AP分類暴發(fā)性（FAP） 發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)至少1個器官功能衰竭“重中之重”急性胰腺炎（AP） 輕癥（MAP） 重癥（SAP）中華內(nèi)科雜志. 2004;43: 236-2389急性胰腺炎診治指南更新解讀AP診斷標準器官功能障礙局部并發(fā)癥評分RansonAPACH臨床上SAP被“過度評

5、估”？國內(nèi)報道：伴有至少一種器官功能障礙或衰竭的SAP比例僅為30%左右美國Mayo醫(yī)學中心：SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%無MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天數(shù)較短（28 vs 55）病死率顯著低于后者（2% vs 46%）MAPSAP中間型SAP治療復(fù)雜，住院時間長死亡率明顯降低器官衰竭是區(qū)分AP嚴重度的關(guān)鍵表現(xiàn)10急性胰腺炎診治指南更新解讀臨床上SAP被“過度評估”？國內(nèi)報道：伴有至少一種器官功能障AP最新臨床分類不伴有器官功能衰竭無局部或全身并發(fā)癥伴一過性的器官衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)）伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）持續(xù)器官功能衰竭（48h

6、內(nèi)不能恢復(fù)）單臟器（呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟）/多臟器衰竭AcutepancreatitisMAPmild acute pancreatitis MSAPmoderately severe acute pancreatitis SAPsevere acute pancreatitisBanks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11111急性胰腺炎診治指南更新解讀AP最新臨床分類不伴有器官功能衰竭伴一過性的器官衰竭（48hMSAP的臨床特點可伴有可逆的臟器功能衰竭（48h）有局部或全身并發(fā)癥胰周液體積聚導致腹痛、白細胞升高、發(fā)熱需要腸內(nèi)營養(yǎng)原有心肺基礎(chǔ)疾病的加重不需要機械干

7、預(yù)（呼吸機、血濾等）死亡率遠低于SAPBanks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11112急性胰腺炎診治指南更新解讀MSAP的臨床特點可伴有可逆的臟器功能衰竭（48h）SIRS的出現(xiàn)意味著臟器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達36%-50%（既往稱FAP）若臟器衰竭的同時伴有全身感染，則死亡率80%Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11114急性胰腺炎診治指南更新解讀SAP（重中之重）以持續(xù)性臟器衰竭為特征（48h）BankAP的時相1周內(nèi)1. SIRS心率90次/分體溫38 WBC12109/L呼吸20次

8、/分2. 臟器衰竭3. 局部并發(fā)癥早 期數(shù)周-數(shù)月僅發(fā)生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延續(xù)為抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）持續(xù)臟器衰竭局部并發(fā)癥可延續(xù)后 期Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11115急性胰腺炎診治指南更新解讀AP的時相1周內(nèi)早 期數(shù)周-數(shù)月后 期Banks PA AP嚴重程度的演化AP入院臟器衰竭？MAPSAP ？48h內(nèi)恢復(fù)？MSAPSAP無有是否入院后： 24h 48h 7d發(fā) 病： 24h 48h 72h關(guān)鍵節(jié)點Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11116急性胰腺炎診治指南更新解讀AP嚴重程度的演化AP入院

9、臟器衰竭？MAPSAP ？48h內(nèi)建 議MSAP由2003年版中國急性胰腺炎診治指南（草案）中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP）”，因該術(shù)語提及的起病時間“72 h之內(nèi)”不能反映預(yù)后，并且其診斷標準之一的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴重度17急性胰腺炎診治指南更新解讀建 議MSAP由2003年版中國急性胰腺炎診治指南（草案AP的影像學分類間隙水腫性胰腺炎（interstitial oedematous pancreat

10、itis） 壞死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15既往只強調(diào)胰腺實質(zhì)的壞死，而忽視了胰周組織壞死，容易將胰周組織的壞死混淆為胰周的滲出事實上，壞死性胰腺炎的“壞死”常同時累及胰腺及其胰周組織，很少僅局限于胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死影像學表現(xiàn)與臨床嚴重程度無關(guān)18急性胰腺炎診治指南更新解讀AP的影像學分類間隙水腫性胰腺炎（interstitial 胰周組織壞死胰腺實質(zhì)均一強化，胰周組織壞死Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111胰腺實質(zhì)和胰周組織同時壞死

11、單純胰腺組織壞死19急性胰腺炎診治指南更新解讀胰周組織壞死胰腺實質(zhì)均一強化，Banks PA et al.二、胰周術(shù)語的重新定義急性液體積聚胰腺壞死假性囊腫胰腺膿腫2003版急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫2013版newnewCT檢查的最佳時機：入院后5-7天AP初期的胰腺和胰周壞死不明顯形態(tài)學的變化與臟器衰竭無關(guān)20急性胰腺炎診治指南更新解讀二、胰周術(shù)語的重新定義急性液體積聚2003版急性液體積聚20急性胰周液體積聚（ APFC ）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)21急性胰腺炎診治指南更新解讀急性胰周液體積聚（ AP

12、FC ）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)急性壞死物積聚（ ANC ）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11122急性胰腺炎診治指南更新解讀急性壞死物積聚（ ANC ）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11123急性胰腺炎診治指南更新解讀胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物包裹性壞

13、死（ WON ）是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-1112月后24急性胰腺炎診治指南更新解讀包裹性壞死（ WON ）是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性胰腺膿腫（pancreatic abscess）感染性壞死（Infected necrosis）Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11125急性胰腺炎診治指南更新解讀胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰

14、周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示強調(diào)胰腺/胰周液體積聚的意義急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）胰腺膿腫或感染4w4wZaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 151w2w4w5w（引流后）26急性胰腺炎診治指南更新解讀強調(diào)胰腺/胰周液體積聚的意義急性胰周液體積聚（APFC）急性胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）感染感染可根據(jù)臨床需要引流引流大部分不需處理，可自行吸收引流+內(nèi)鏡+手術(shù)許建明. 中華消化雜志, 2012, 32: 5

15、7727急性胰腺炎診治指南更新解讀胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚三、確認了我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發(fā)達國家以膽源性和酒精性為主（80%）SAP例數(shù)膽源性高脂血癥酒精性特發(fā)性國內(nèi)多中心197658.7%9.0%25.2%國內(nèi)單中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.77.54.129.6美 國45%35%英 國50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%28急性胰腺炎診治指南更新解讀三、確認了我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發(fā)高三酰

16、甘油血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢當三酰甘油11.3 mmol/L，臨床極易發(fā)生AP當三酰甘油5.65 mmol/L，發(fā)生AP危險性減少Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 136529急性胰腺炎診治指南更新解讀高三酰甘油血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢Oh RC, et aAP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等），腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌），感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征），1-抗胰蛋白酶缺乏癥等近年

17、來，ERCP后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也呈上升趨勢特發(fā)性AP：經(jīng)臨床與影像、生物化學等檢查，不能確定病因者30急性胰腺炎診治指南更新解讀AP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，四、增加了血清標志物詳細詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入史、藥物服用史等。計算體重指數(shù)基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測定，腹部超聲檢查進一步檢查：病毒、自身免疫標志物、腫瘤標記物（CEA、CA19-9）測定；增強CT掃描、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓（必要時）、胰腺外分泌功能檢測等31急性胰腺炎診治指南更新解讀

18、四、增加了血清標志物詳細詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精AP診斷流程的更新32急性胰腺炎診治指南更新解讀AP診斷流程的更新32急性胰腺炎診治指南更新解讀五、進一步明確了AP并發(fā)癥急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔、假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓壞死性結(jié)腸炎局部并發(fā)癥器官功能衰竭SIRS （全身炎癥反應(yīng)綜合征）全身感染腹腔內(nèi)高壓（IAH） /腹腔間隔室綜合征（ACS）胰性腦?。≒E）全身并發(fā)癥胰腺/胰周液體積聚其他局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴重程度的依據(jù)器官功能衰竭是判斷AP嚴重程度的依據(jù)33急性胰腺炎診治指南更新解讀五、進一步明確了A

19、P并發(fā)癥局部并發(fā)癥器官功能衰竭全身并發(fā)癥胰其他局部并發(fā)癥胸腔積液/肺不張胃流出道梗阻34急性胰腺炎診治指南更新解讀其他局部并發(fā)癥胸腔積液/肺不張胃流出道梗阻34急性胰腺炎診治其他局部并發(fā)癥假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓35急性胰腺炎診治指南更新解讀其他局部并發(fā)癥假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓35急性胰腺炎診其他局部并發(fā)癥消化道瘺空腸結(jié)腸瘺空腸囊腫瘺壞死性結(jié)腸炎36急性胰腺炎診治指南更新解讀其他局部并發(fā)癥消化道瘺空腸結(jié)腸瘺空腸囊腫瘺壞死性結(jié)腸炎3器官功能衰竭AP的嚴重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間（是否超過48 h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）循環(huán)衰竭：心動過速、低血壓或

20、休克腎功能衰竭：少尿、無尿和血清肌酐升高37急性胰腺炎診治指南更新解讀器官功能衰竭AP的嚴重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)SIRS符合以下兩項及以上：體溫38；呼吸頻率20次/分或 PCO2 90次/分；白細胞總數(shù)12109/LSIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風險SIRS在后期可以演變?yōu)榇鷥斝钥寡追磻?yīng)綜合征（CARS），從而增加感染的風險Singh VK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7: 124738急性胰腺炎診治指南更新解讀SIRS符合以下兩項及以上：Singh VK, et al.膿毒癥（sepsis）SAP若合并膿

21、毒癥，病死率可高達50%80%機體免疫防御機制遭受嚴重破壞，胰腺繼發(fā)感染或腸源菌移位引起細菌感染主要以革蘭氏陰性桿菌為主，真菌感染也有大量報道Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296Su MS, et al. Chin Med J, 2012, 125: 177239急性胰腺炎診治指南更新解讀膿毒癥（sepsis）SAP若合并膿毒癥，病死率可高達50%腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%腹內(nèi)高壓已經(jīng)作為判定SAP預(yù)后的重要指標之一最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、腎臟

22、（86%）膀胱壓（UBP）測定是診斷ACS的重要指標，UBP20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應(yīng)考慮為ACS降低腹內(nèi)壓對改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用Rosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R45240急性胰腺炎診治指南更新解讀腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時IAH和ACS的發(fā)生率分別胰性腦?。≒E）PE是AP的嚴重并發(fā)癥之一，

23、可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，在SAP中的發(fā)生率可高達18.2%，病死率為67%PE多發(fā)生于AP早期，但其具體機制不明，可能和SAP時過多的氧自由基、細胞因子的釋放、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 13441急性胰腺炎診治指南更新解讀胰性腦?。≒E）PE是AP的嚴重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)六、完善了AP的評分系統(tǒng)Ranson評分3APACHE I

24、I評分8CT評分（Balthazar CTSI）MCTSI 4BISAP評分3Marshall評分2newold42急性胰腺炎診治指南更新解讀六、完善了AP的評分系統(tǒng)Ranson評分3newold42傳統(tǒng)CT評分（CTSI）形 態(tài)胰腺壞死嚴重程度評 分嚴重程度評 分A級：正常0無0B級：胰腺腫大，無胰周滲出13cm）31/26E級：胰周有2個以上積液區(qū)4總 分備注：CT評分4考慮為SAPZaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 1543急性胰腺炎診治指南更新解讀傳統(tǒng)CT評分（CTSI）形 態(tài)胰腺壞死嚴重程度評 分嚴重改良CTSIZaheer A et al

25、. Abdom Imaging 2012, May 15形 態(tài)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥嚴重程度評 分嚴重程度評 分嚴重程度評 分正常胰腺0無0無0胰腺和（或）胰周炎性改變2壞死范圍302胸腔積液、腹水 胃流出道梗阻假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成等2單發(fā)或多個積液區(qū)或者胰周脂肪壞死4壞死范圍304小 計小 計小 計總 分備注：CT評分4考慮為MSAP或SAP44急性胰腺炎診治指南更新解讀改良CTSIZaheer A et al. Abdom Im 最容易受累的三大臟器長海醫(yī)院：急性肺損傷或ARDS（24.0）、急性腎損傷（8.1）、休克或心衰（5.4）、急性肝損傷（3.2）和DIC（1.0）南京

26、軍區(qū)總院：SAP合并ARDS的比例為35.0%，合并急性腎衰竭的比例為20.1%，合并多器官衰竭（MOF）的比例為32.6%Vege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2009, 104: 710Mayo Clinic：SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%，其中合并ARDS的比例為36%，合并腎衰竭、休克和消化道出血的比例分別為26%、28%和18%杜奕奇，李兆申. 中華胰腺病雜志, 2012, 12: 363李維勤等. 中華外科雜志, 2009, 47: 147245急性胰腺炎診治指南更新解讀 最容易受累的三大臟器長海醫(yī)院：急性肺損傷或ARDS（Marshal

27、l評分器 官01234呼吸（(PaO2/FiO2）400300-400200-300100-2009090可補液糾正90補液不能糾正90pH7.390pH7.2腎臟（Cr，umol/L）439Supplemental oxygen (l/min) FiO2 (%)Room air 12 254 3068 40910 5048h內(nèi)恢復(fù)：一過性48h不能恢復(fù)：持續(xù)性Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11146急性胰腺炎診治指南更新解讀Marshall評分器 官01234呼吸（(PaO2/Fi呼吸衰竭血氣分析：pH 7.05, PCO2 61, PO2 52, BE

28、 -14肝功能不全Tb 26.3, Alb 29, ALT 656, AST 1316腎功能不全BUN 21.6，Cr 290，12h無尿心功能不全、休克BP 0，BNP 190， CVP 6 DIC傾向PT 21.7，APTT 52.4FDP 6.6，D-二聚體 10.5，腰部瘀斑腸功能衰竭腹部高度膨隆、脹氣，大量稀水便，腹內(nèi)壓27 cm H2OSAP合并MOF董元航，杜奕奇等. 中華胰腺病雜志 2012, 12: 270女性，55歲，2010年7月4日入院Marshall評分10！47急性胰腺炎診治指南更新解讀呼吸衰竭肝功能不全腎功能不全心功能不全、休克DIC傾向腸功能AP的分級診斷MAP

29、MSAPSAPAP符合AP標準無臟器衰竭無局部或全身并發(fā)癥符合AP標準Ranson 3APACHE-II 8BISAP 3MCTSI 4一過性（正常上限值3倍AP影像學改變48急性胰腺炎診治指南更新解讀AP的分級診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標準符合AP標七、整理了AP處理措施 發(fā)病初期處理 臟器功能維護 抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制劑123 營養(yǎng)支持4 膽源性AP內(nèi)鏡治療 局部并發(fā)癥處理 全身并發(fā)癥處理678 中醫(yī)中藥9 抗生素應(yīng)用5 手術(shù)治療1049急性胰腺炎診治指南更新解讀七、整理了AP處理措施 發(fā)病初期處理 臟器功能維護 突出了臟器功能維護早期液體復(fù)蘇針對急性肺損傷或呼吸衰竭的治療

30、針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療其他臟器功能的支持50急性胰腺炎診治指南更新解讀突出了臟器功能維護早期液體復(fù)蘇50急性胰腺炎診治指南更新解讀急性胰腺炎診治指南更新解讀培訓課件2.ARDS的治療機械通氣呼吸機模式：同步正壓間歇指令通氣（SIMV）模式潮氣量10 ml/kg，最高吸氣壓35cmH2O，推薦行呼氣末正壓通氣（PEEP）治療，降低吸入氧濃度早期、大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)52急性胰腺炎診治指南更新解讀2.ARDS的治療機械通氣52急性胰腺炎診治指南更新解讀3.急性腎損傷或衰竭的治療連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）指征：伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5 ml/（kgh）早期伴

31、2個或2個以上器官功能障礙SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯伴嚴重水電解質(zhì)紊亂伴胰性腦病連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）+持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 1753急性胰腺炎診治指南更新解讀3.急性腎損傷或衰竭的治療連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）指征：4.其他臟器功能的支持肝功能異常：保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI腸道功能維護：生大黃、硫酸鎂、乳果糖、谷氨酰胺制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)等54急性胰腺炎診治指南更新解讀4.其他臟器功能的支持肝功能異常：保肝藥物54急性胰腺炎診治抑制

32、胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對緩解Oddis括約肌壓力也有一定作用PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用。55急性胰腺炎診治指南更新解讀抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通烏司他丁治療有效率高達93%烏司他丁+常規(guī)治療 vs. 常規(guī)治療有效率：93.12% vs. 73.33%，p0.00001中國循征醫(yī)學雜志.2005；5（4）：323

33、-330研究或亞組烏司他丁對照組總例數(shù)總事件:176(烏司他丁),143(對照組)異質(zhì)性檢驗2= 1.37，df=4(P=0.85),I=0%總有效率檢驗：Z=5.26（P0.00001）56急性胰腺炎診治指南更新解讀烏司他丁治療有效率高達93%烏司他丁+常規(guī)治療 vs. 常規(guī)57全身并發(fā)癥SIRS的治療發(fā)生 SIRS 時應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁和糖皮質(zhì)激素日本急性胰腺炎治療策略：部分基于重癥亞組進行的薈萃分析顯示：蛋白酶抑制劑可以降低急性胰腺炎的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率Keita Wada etc., Treatment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-8657急性胰腺炎診治指南更新解讀57全身并發(fā)癥SIRS的治療發(fā)生 SIRS 時應(yīng)早期應(yīng)用烏司預(yù)防性使用抗生素多篇Meta分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅對降低胰腺之外的感染發(fā)生率有作用Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD002941Jafri NS, et