他汀臨床應(yīng)用課件

1、他汀的臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用他汀的臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用血脂基礎(chǔ)和檢測(cè)他汀臨床應(yīng)用血脂基礎(chǔ)和檢測(cè)他汀臨床應(yīng)用 血脂的定義 血脂主要是指血漿中的甘油三酯和膽固醇能量?jī)?chǔ)存能量產(chǎn)生甾體激素合成細(xì)胞膜膽酸甘油三酯膽固醇他汀臨床應(yīng)用 血脂的定義 血甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì), 不能游離形式存在于血漿, 必需與其他脂質(zhì)如磷脂和蛋白質(zhì)一起組成復(fù)合物才能在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)。這種復(fù)合物被稱為脂蛋白血漿的脂質(zhì)+特殊蛋白質(zhì)=脂蛋白這種特殊的蛋白質(zhì)就是載脂蛋白脂蛋白是由兩部分組成, 即核心和外殼核心為不溶于水的脂質(zhì)(膽固醇酯和甘油三酯)外殼是單層分子，包括載脂蛋白, 這些分子部分為水溶性, 部分為脂溶性, 使總個(gè)脂蛋白溶

2、于血漿。血液將脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到組織各部位進(jìn)行分解代謝他汀臨床應(yīng)用甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì), 不能游離形式存在于血漿, 0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直徑 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL脂蛋白的大小他汀臨床應(yīng)用0.951.0061.021.101.101.2020406在臨床上所測(cè)定的甘油三酯和總膽固醇是血漿中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和膽固醇之總和也可分別測(cè)定各類脂蛋白中的膽固醇，如臨床上通常測(cè)定高密度脂蛋白(HDL)中的膽固醇(HDL-C), 測(cè)定低密度脂蛋白(LDL)中的膽固醇(LD

3、L-C), 以了解這兩類脂蛋白的血漿濃度。他汀臨床應(yīng)用在臨床上所測(cè)定的甘油三酯和總膽固醇是血漿中所有脂蛋白中含有的富含膽固醇的脂蛋白（LDL/HDL)LDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS56%2226%3545%615%2225%7%1020%25%5%45%2025nm813nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯膽固醇脂磷酯游離膽固醇蛋白質(zhì)他汀臨床應(yīng)用富含膽固醇的脂蛋白（LDL/HDL)LDLHDLTRIGLY聚焦低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）他汀臨床應(yīng)用聚焦低密度脂蛋白膽固醇（LDL-

4、C）他汀臨床應(yīng)用LDL-C的致病性LDL-C升高似乎是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的必備條件，當(dāng)LDL-C非常低時(shí)，即使存在其他危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程也是非常緩慢。當(dāng)血漿LDL-C達(dá)到一定的“允許值“，其他危險(xiǎn)因素則起作用或獨(dú)立性加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。他汀臨床應(yīng)用LDL-C的致病性LDL-C升高似乎是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的必備血脂異常已成為中國(guó)的嚴(yán)重健康問(wèn)題 2000-01年進(jìn)行的以我國(guó)15,540名 年齡在35至74歲流行病學(xué)研究表明 24%處于血清總膽固醇增高的邊緣 (200-240 mg/dl) ; 9%血清總膽固醇增高 (240 mg/dl) 19% HDL-C降低 (=240mg/dL)他汀臨床

5、應(yīng)用中國(guó)膽固醇治療率和控制率 心血管病北京1994-2002年因急性冠脈綜合癥入院治療的患者中，58%既往有心絞痛或急性冠脈綜合征病史。趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告他汀臨床應(yīng)用心血管病北京1994-2002年因急性冠脈綜合癥入院治療的患(%)趙冬等BRIG項(xiàng)目：急性冠脈綜合征患者住院前危險(xiǎn)因素的治療率極低他汀臨床應(yīng)用(%)趙冬等BRIG項(xiàng)目：急性冠脈綜合征患者住院前危險(xiǎn)因素(%)趙冬等BRIG項(xiàng)目：復(fù)發(fā)性急性冠脈綜合征患者住院前二級(jí)預(yù)防用藥情況堪憂他汀臨床應(yīng)用(%)趙冬等BRIG項(xiàng)目：復(fù)發(fā)性急性冠脈綜合征患者住院前二他汀治療的確切療效他汀臨床應(yīng)用他汀治療的確切療效他汀臨床應(yīng)用2009年他

6、汀薈萃分析繼續(xù)肯定他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用Clin Ther. 2009;31:236-244每降低1.0 mmol/L LDL-C，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低： 主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20% 主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%他汀臨床應(yīng)用2009年他汀薈萃分析繼續(xù)肯定他汀降低LDL-C在冠心病防他汀臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用近10年美國(guó)的心臟病死亡率下降他汀臨床應(yīng)用近10年美國(guó)的心臟病死亡率下降他汀臨床應(yīng)用他汀是否需要長(zhǎng)期服用？他汀臨床應(yīng)用他汀是否需要長(zhǎng)期服用？他汀臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用是否需他汀較大幅度降脂？他汀臨床應(yīng)用是否需他汀較大幅度降脂？他汀臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用長(zhǎng)期、強(qiáng)

7、化降脂給病人帶來(lái)更大的獲益試驗(yàn)時(shí)間LDL-C降低 (mmol/l) 0.5(0.2-0.7) 1.0(0.8-1.4)1.5P值第1-2年619330.015第3-5年1931502%/年）推薦大劑量他汀治療他汀臨床應(yīng)用所有冠心病患者都應(yīng)使用他汀治療他汀臨床應(yīng)用2009加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南提出更積極的降膽固醇治療方案 高?；颊叩难芾聿辉O(shè)起始值 膽固醇管理更積極：新增了LDL-C的降低幅度應(yīng)50% 心血管風(fēng)險(xiǎn)水平啟動(dòng)治療首要目標(biāo)LDL-C 其他高危冠心?。煌庵苎懿?；有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(所有動(dòng)脈，包括頸動(dòng)脈)；糖尿?。籉ramingham評(píng)分20%；Reynolds評(píng)分20

8、%一經(jīng)診斷立即啟動(dòng)2mmol/L或在基線水平上降低幅度50%（級(jí)證據(jù)，A類推薦）ApoB0.80g/L（級(jí)證據(jù)，A類推薦）Can J Cardiol 2009;25(10):567-579他汀臨床應(yīng)用2009加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南提出更積2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量”(DDD系統(tǒng))立普妥新的“規(guī)定日劑量”即為20mg/日09年WHO更新的各他汀“規(guī)定日劑量”均一致增加10mg20mg立普妥“規(guī)定日劑量”由10mg/日增加至20mg/日適當(dāng)大劑量（20mg以上/日）為患者提供更多心血管保護(hù)之前的規(guī)定日劑量新的規(guī)定日劑量阿托伐他汀他汀臨床應(yīng)用2009年1月WHO更新

9、了他汀的“規(guī)定日劑量”(DDD系統(tǒng))他汀是否需要長(zhǎng)期服用？ 是否需他汀較大幅度降脂？ 結(jié)論：LDL-C水平更低一些，降低幅度更大一些，病人獲益多一些！他汀臨床應(yīng)用他汀是否需要長(zhǎng)期服用？ 是否需他汀較大幅度降脂？ 結(jié)不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致慢性冠心病向急性冠脈綜合征不斷轉(zhuǎn)換慢性CHDACS門診病房大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)PC I/CABG術(shù)后他汀持續(xù)治療的必要性他汀臨床應(yīng)用不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致慢性冠心病向急性冠脈綜合征不斷轉(zhuǎn)換慢性AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后他汀持續(xù)治療的必要性 Peter Li

10、bby, Circulation 2001;104;365-372斑塊形成高血壓合并促AS因子門診長(zhǎng)期預(yù)防管理門診長(zhǎng)期預(yù)防管理ACS病房圍手術(shù)期他汀臨床應(yīng)用AS進(jìn)展期穩(wěn)定型斑塊破裂ACS破裂斑塊修復(fù)ACS后他汀持續(xù)治他汀在血管性疾病適應(yīng)癥的拓展他汀臨床應(yīng)用他汀在血管性疾病適應(yīng)癥的拓展他汀臨床應(yīng)用他汀之父遠(yuǎn)藤章1973年發(fā)現(xiàn)他汀他汀臨床應(yīng)用他汀之父遠(yuǎn)藤章1973年發(fā)現(xiàn)他汀他汀臨床應(yīng)用針對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOP

11、S1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者， 證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用十五年不懈探索奠定了他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化的基石地位他汀臨床應(yīng)用針對(duì)特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍更廣泛早期研究與安慰劑相重點(diǎn)干預(yù)人群考慮因素心血管病總體危險(xiǎn)干預(yù)后獲益的證據(jù)重點(diǎn)干預(yù)人群高血壓患者近一半高血壓患者合并高膽固醇ASCOT

12、研究證據(jù)糖尿病患者糖尿病是冠心病的“等危癥”CARDS研究證據(jù)多重危險(xiǎn)因素患者高?；蛑形?PAD,AAA,TIA)HPS研究證據(jù)他汀臨床應(yīng)用重點(diǎn)干預(yù)人群考慮因素重點(diǎn)干預(yù)人群他汀臨床應(yīng)用 ASCOT研究的重要性首次證實(shí)阿托伐他汀10mg降膽固醇治療（平均血清LDLC 2.43mmol/L）可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病他汀臨床應(yīng)用 降LDL-C藥物在糖尿病患者冠心病一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的新證據(jù)阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究CARDS 是第二個(gè)由于顯著的臨床獲益而提前結(jié)束的阿托伐他汀試驗(yàn)他汀臨床應(yīng)用降LDL-C藥

13、物在糖尿病患者冠心病一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的新證據(jù)阿托治療后阿托伐他汀組患者LDL-C水平3.0 mmol/L (117 mg/dL)中位 LDL-C mmol/LColhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.3.0mmol/L117mg/dL2.0mmol/L77mg/dL阿托伐他汀組心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)降低37%他汀臨床應(yīng)用治療后阿托伐他汀組患者LDL-C水平3.0 mmol/L (血脂“正?！边€需用他汀嗎？一場(chǎng)新的觀念變革他汀臨床應(yīng)用血脂“正?！边€需用他汀嗎？一場(chǎng)新的觀念變革他汀臨床應(yīng)用取消“血脂合

14、適范圍”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略他汀臨床應(yīng)用取消“血脂合適范圍”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略他汀既往指南： 關(guān)于“血脂合適水平”的描述NCEP ATP (2001)中國(guó)成人血脂異常防治指南 (2007)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍200200130100406015060200200減低4040極高190單位：mg/dL 中國(guó) 美國(guó)摒棄 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均沒(méi)有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中國(guó)指南) “血脂合適水平”的描述； 這源于近年來(lái)血脂水平“分層管理”觀念的深入人心他汀臨床應(yīng)用既

15、往指南： 關(guān)于“血脂合適水平”的描述NCEP ATP (新指南 vs. 既往指南：高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國(guó)指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動(dòng)ACS穩(wěn)定性

16、冠心病、T2DM、卒中指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl可考慮)2007 中國(guó)指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C 100mg/dl，立即啟動(dòng)藥物治療)他汀臨床應(yīng)用新指南 vs. 既往指南：高危/極高危人群取消LDL-C啟Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極 vs. 常規(guī) 他汀 vs. 對(duì)照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C

17、水平無(wú)關(guān)他汀臨床應(yīng)用Lancet 2010; 376(9753): 167012011 ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險(xiǎn)程度描 述極高危 CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評(píng)分1

18、0% 中危 1%SCORE評(píng)分5% 低危 SCORE評(píng)分10%50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀臨床應(yīng)用2011 ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險(xiǎn)程度患者臨床常見(jiàn)人群危險(xiǎn)程度及目標(biāo)值對(duì)比指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南極高危100mg/dL(可選70mg/dL)2007 中國(guó)指南極高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/d

19、l(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南高危100mg/dL2007 中國(guó)指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%他汀臨床應(yīng)用臨床常見(jiàn)人群危險(xiǎn)程度及目標(biāo)值對(duì)比指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2他汀降脂外的多效性他汀臨床應(yīng)用他汀降脂外的多效性他汀臨床應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂以外的作用獨(dú)特的穩(wěn)定斑塊作用不抑制平滑肌細(xì)胞增生，加強(qiáng)斑塊帽，抑制斑塊破裂對(duì)中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用抑制

20、巨噬細(xì)胞等獨(dú)特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉積降低纖維蛋白原、血粘度和PAI-1減少炎癥反應(yīng)恢復(fù)內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮依賴血管擴(kuò)張改善血管反應(yīng)他汀臨床應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂以外的作用獨(dú)特的穩(wěn)定斑塊作用獨(dú)特的抗血小板血栓Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損他汀多效性單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP單核細(xì)胞L

21、DL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP他汀臨床應(yīng)用Libby P. Circulation. 2001;104他汀能逆轉(zhuǎn)斑塊嗎？他汀臨床應(yīng)用他汀能逆轉(zhuǎn)斑塊嗎？他汀臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用他汀臨床應(yīng)用斑塊體積改變6個(gè)月間平均百分比改變Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001他汀臨床應(yīng)用斑塊體積改變6個(gè)月間平均百分比改變Okazaki S, et氟伐他汀抑制急性炎癥反應(yīng)阻止斑塊的破裂Kae Nakamura, et al. Atherosclerosis. article in press對(duì)照組氟

22、伐他汀組在 Apo-E 敲除動(dòng)物模型中，氟伐他汀明顯減少斑塊的破裂(24.0% VS.55.5%,P0.05)55.5(10)對(duì)照組5.6(1)1840.0(10)24.0(6)25氟伐他汀 斑塊未破裂斑塊破裂n且未出血C:對(duì)照組，T表示血栓，箭頭表示纖維帽破裂D:氟伐他汀組，L表示管腔55.5(10)他汀臨床應(yīng)用氟伐他汀抑制急性炎癥反應(yīng)阻止斑塊的破裂Kae Nakamu他汀在老年患者使用他汀臨床應(yīng)用他汀在老年患者使用他汀臨床應(yīng)用首次心血管事件第三次心血管事件所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低%第二次心血管事件第四次心血管事件第五次心血管事件Nanette Wenger et al. 2009 ACC會(huì)議所有心血管事件定義為CHD死亡、非致死性MI、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、與手術(shù)相關(guān)的MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院TNT研究中年齡65歲的穩(wěn)定性CHD患者，n=3809-30%-20%-10%0%-22%-33%-25%-23%-30%TNT研究65歲的老年亞組：阿托伐他汀強(qiáng)化治療使老年心血管病患者持續(xù)獲益他汀臨床應(yīng)用首次第三次所有心血管事件第二次第四次第五次Nanette W “與以前相比，醫(yī)療的改進(jìn)使更多患者免于心臟事件死亡，而任何一位經(jīng)歷過(guò)一次心血管事件的患