休克專題知識(shí)講座課件

1、第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 實(shí)例一：患者黃，男性，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：368。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。 第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？處于哪一期？2.該患者血壓為何降

2、低？3.該患者應(yīng)如何治療？Questions第一部分Electrical and Mechanical 按血流動(dòng)力學(xué)分類按休克發(fā)生始動(dòng)環(huán)節(jié)分類休克的分類按休克的病因分類3按血流動(dòng)力學(xué)分類按休克發(fā)生始動(dòng)環(huán)節(jié)分類休克的分類按休克的病因第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 第一節(jié)休克的原因和分類第一部分Electrical and Mechanical 什么是休克？休克的本質(zhì)是什么？休克的本質(zhì)：微循環(huán)功能障礙？休克是各種致病因子作用機(jī)體后引起的急性循環(huán)衰竭，微循環(huán)障礙，重要器官以及組織有效循環(huán)血量（微循環(huán)灌流量）急劇減少，并導(dǎo)致細(xì)胞功

3、能紊亂、各重要生命器官結(jié)構(gòu)損害和機(jī)能障礙的全身性病理過程。 休克的概述 什么是休克？休克的本質(zhì)是什么？休克的本質(zhì)：第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home失血、失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克心源性休克過敏性休克(七)神經(jīng)源性休克 一、按休克的原因和分類6第一部分Electrical and Mechanical失Electrical and MechanicalMy class one, our home 二、按血流動(dòng)力學(xué)分類1、低排高阻型休克 此型休克心輸出量降低，而總外周血管阻力增高。又因皮膚血管收縮，溫度降低，故又稱

4、冷型休克，見于低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克。2、高排低阻型休克 此型休克心輸出量高，而總外周血管阻力降低，因皮膚血管擴(kuò)張而溫暖、故又稱暖型休克, 見于部分感染性休克。Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 幾類血流動(dòng)力學(xué)休克特點(diǎn)高排低阻型暖休克低排高阻型冷休克低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小-皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮-皮溫溫度高溫度低-第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Elec

5、trical and MechanicalMy class one, our home 三、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類導(dǎo)致休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)：血容量減少,心輸出量急劇減少,血管床容積增大血容量 低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管床容積 血管源性休克休克第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 低血容量性休克 ( hypovolemic shock )失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少一高: TPR 三

6、低: CVP, CO, BP第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。血管源性休克vasogenic shock第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home心源性休克 (Cardiogenic shock)心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻心源性休克是指心泵功能障礙

7、導(dǎo)致心輸出量減少，導(dǎo)致急性功能障礙致休克。第一部分Electrical and Mechanical心 小結(jié)休克的分類病因 、 血流動(dòng)力學(xué)、始動(dòng)環(huán)節(jié) 小結(jié)休克的分類病因 、 血流動(dòng)力學(xué)、始動(dòng)環(huán)第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 第二節(jié)休克的發(fā)病機(jī)制第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 關(guān)于微循環(huán)概念：微循環(huán)指的是微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)的最基本結(jié)構(gòu)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的功能單

8、位。微循環(huán)存在三條通路： 直捷通路（） 動(dòng)靜脈短路（） 迂回通路 (營養(yǎng)通路()第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 微循環(huán)的調(diào)節(jié)主要通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)血管平滑肌的舒縮活動(dòng)來影響微循環(huán)的血流量。（1）神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)支配微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和微靜脈的平滑肌，并以微動(dòng)脈為主。當(dāng)交感神經(jīng)興奮，平滑肌收縮，血管口徑變小。由于交感神經(jīng)對(duì)微動(dòng)脈的收縮作用大于微靜脈，使微循環(huán)中的血流量減少，血壓下降。反之，為循環(huán)中血流量增多，血壓上升。（2）體液調(diào)節(jié)：有縮血管物質(zhì)，如兒茶酚胺等；舒血

9、管藥物，如乳酸、CO2和缺O(jiān)2等。在微循環(huán)的血管中，微動(dòng)脈和微靜脈既受交感神經(jīng)支配，又受體液因素的影響；而后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌則主要受體液因素的影響。微循環(huán)的調(diào)節(jié)第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 一、休克早期休克早期休克早期即休克期，又稱微循環(huán)缺血缺氧期、微循環(huán)痙攣期、代償期微循環(huán)改變：全身小血管都持續(xù)痙攣， 但口徑縮小的程度不一，毛細(xì)血管前阻力顯著增加，血流速度減慢組織灌流特點(diǎn) ：少灌少流，灌少于流 a、流 速 b、口 徑 c、真毛細(xì)管開放數(shù) 微循環(huán)改變及組

10、織灌流特點(diǎn)第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 微循環(huán)障礙的機(jī)制休克早期失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮“動(dòng)因”皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟、腎臟微血管的受體兒茶酚胺大量釋放動(dòng)-靜脈吻合支的受體微血管顯著收縮動(dòng)-靜脈短路開放營養(yǎng)微循環(huán)營養(yǎng)血急劇減少第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 休克早期 微循環(huán)變化的病理生理學(xué)意義1、損傷作用：相應(yīng)組織缺血、

11、缺氧交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心臟負(fù)荷、代謝負(fù)荷加重，氧自由基大量產(chǎn)生體液因子增多引起的相應(yīng)損害2、代償作用 “自身輸血”肌性小靜脈收縮，增加回心血量休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線”第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 自身輸液 毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，毛細(xì)管中流體靜壓下降，組織液回流入血管，起到自我輸液的作用微靜脈微動(dòng)脈收縮明顯休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”休克早期第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and

12、 MechanicalMy class one, our home 血液重新分布皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴(kuò)張休克早期第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮腎缺血少尿出冷汗汗腺分泌脈搏細(xì)速脈壓差心率心肌收縮力外周阻力皮膚缺血面色蒼白四肢冰冷中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮煩躁不安臨床表現(xiàn)休克早期第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and Mec

13、hanicalMy class one, our home 二、休克期休克期休克期又稱休克期，微循環(huán)淤滯期微循環(huán)淤血缺氧期、失代償期 休克期組織灌流特點(diǎn)及微循環(huán)改變組織灌流特點(diǎn)：灌多流少 ，灌大于流 真毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放 血液大量淤滯，血流更加緩慢第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home .前阻力小于后阻力.毛細(xì)血管開放數(shù)目增多,血流速度變慢 .前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮第一部分Electrical and Mechanical 微循環(huán)改變的機(jī)制休克期 酸中毒 (H+)

14、 血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的受體反 應(yīng)性降低血管擴(kuò)張 局部舒血管代謝產(chǎn)物作用血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞組 胺細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺 苷 微循環(huán)改變的機(jī)制休克期 酸第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 內(nèi)毒素作用內(nèi)毒素（LPS）及其他毒素，可以促進(jìn)NO ，腫瘤壞死因子-增多，從而引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致持續(xù)低血壓。體液因子作用血液流變學(xué)的變化 微血管壁受損，血漿外滲，血液濃縮，血黏度，而此期血細(xì)胞黏附、聚集加重，加大了毛細(xì)管后阻力，產(chǎn)生微循環(huán)淤滯。休克期第一部分Electrical and M

15、echanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 微循環(huán)變化的病理生理學(xué)意義 惡性循環(huán)的形成毛細(xì)血管流體靜壓毛細(xì)血管通透性血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒休克期第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 微循環(huán)瘀血心輸出量回心血量血壓腦缺血神志淡漠昏迷腎瘀血發(fā)紺、花斑外周瘀血血粘增加血流瘀滯少尿、

16、無尿腎血流量臨床表現(xiàn)休克期第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 微循環(huán)特點(diǎn) 微血管平滑肌麻痹擴(kuò)張，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性消失微循環(huán)血流停止，不灌不流DIC的形成纖維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢酸中毒DIC三、休克晚期 休克晚期微循環(huán)及組織灌流特點(diǎn)休克晚期第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生

17、，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。 微循環(huán)變化的病理生理學(xué)意義1、產(chǎn)生DIC后果 微血栓的形成阻塞微循環(huán)通道，使回心血量減少 FDP等生成使血管通透性增加，血漿外滲，血粘增加 DIC引起出血，加重循環(huán)障礙 廣泛的微血栓使器官栓死，加重要器官功能衰竭2、重要器官功能衰竭由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心、腦、肺、腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。休克晚期第一部分Electrical and Mechanical由 休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期 休克期 休克晚期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少

18、灌少流。前阻力后阻力；擴(kuò)張，淤血；“灌”大于“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制 影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。 休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 第三節(jié)休克的機(jī)體代謝和功能

19、的損害第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 一、急性腎功能衰竭休克腎休克時(shí)最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn) 少尿、無尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球?yàn)V過減少為主： 腎血流量減少 濾過壓下降 醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 呼

20、吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI 和ARDS二、急性呼吸功能衰竭休克肺呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機(jī)制： 冠脈血流量減少 血壓，心率，心室舒張期縮短 心率，肌力，耗氧量增加 內(nèi)毒素 抑制肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2的攝取 抑制肌原纖維ATP酶 酸中毒和高血鉀 H和

21、K 影響Ca2轉(zhuǎn)運(yùn) 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成三、心功能障礙第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 四、腦功能衰竭血液重新分布腦自身調(diào)節(jié)早期煩躁不安無功能障礙腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害進(jìn)一步發(fā)展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴(yán)重休克后期第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and Mech

22、anicalMy class one, our home 五、消化系統(tǒng)及肝臟功能障礙 肝功能變化胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。腸粘膜損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙綜合征 多系統(tǒng)器官功能衰竭肝臟持續(xù)缺血，淤血引起肝功能障礙，使肝不能清除毒素、解毒，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，另外也損害肝利用、轉(zhuǎn)化乳酸，使血中乳酸增加，加重酸中毒，進(jìn)一步使休克惡化。 胃腸道功能的變化第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home 六、細(xì)胞的變化及代謝的變化（一）、細(xì)胞代謝障礙缺氧使得有氧氧化減少 無氧酵解乳酸堆積代謝性酸中毒ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+高血鉀癥第一部分Electrical and Mechanical 第一部分Electrical and MechanicalMy class one, our home （二）、細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能損傷 細(xì)胞膜變化：細(xì)胞膜變化是休克時(shí)細(xì)胞損傷表現(xiàn)得最典型的部位，膜通透增加，膜上各種離子泵、通道、受體等功能皆出現(xiàn)異常 線粒體的變化：休克時(shí)線粒體膜通透性增大，線粒體腫脹，鈣鹽沉積 溶