無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展近20年機(jī)械通氣的重要進(jìn)展肺保護(hù)通氣策略新的通氣模式的探討（閉環(huán)通氣、改善氧合功能的模式、神經(jīng)中樞驅(qū)動(dòng)調(diào)控的通氣模式、自適應(yīng)的通氣模式等）無創(chuàng)（正壓）通氣無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展2近20年機(jī)械通氣的重要進(jìn)展肺保護(hù)通氣策略無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無需氣管插管的輔助通氣方法* 胸外負(fù)壓通氣 * 無創(chuàng)正壓通氣 * 搖動(dòng)床和氣壓帶* 膈肌起搏 無創(chuàng)通氣的方法無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展3無需氣管插管的無創(chuàng)通氣的方法無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展3主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學(xué)的新進(jìn)展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)問題 有創(chuàng)與無創(chuàng)正

2、壓通氣的合理選擇 疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征 普及教育和培訓(xùn) 重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展4主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展4主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學(xué)的新進(jìn)展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)問題 有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇 疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征 普及教育和培訓(xùn) 重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展5主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展5NPPV的發(fā)展1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：連接方法和設(shè)備的改進(jìn)；臨床應(yīng)用研究19891995：主要為開放式研究1995

3、年后：隨機(jī)前瞻對照研究增加專題研討會(huì)和統(tǒng)一建議（2001年）應(yīng)用指南（2002年）大型的綜述無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展6NPPV的發(fā)展1989年：COPD急性加重（Meduri等）NIV：文獻(xiàn)發(fā)表的增長（Medline 檢索結(jié)果）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展7NIV：文獻(xiàn)發(fā)表的增長（Medline 檢索結(jié)果）無創(chuàng)正壓NPPV治療COPD急發(fā)（國內(nèi)發(fā)展）短時(shí)無規(guī)律使用：2030年系統(tǒng)研究：1991年后臨床應(yīng)用的報(bào)道增多（輔助脫機(jī)等）接受率不斷增加學(xué)科組專題研討：2001年全國多中心研究：已經(jīng)完成2項(xiàng)研究SARS的治療：可能是重要的貢獻(xiàn)多數(shù)三甲和二甲醫(yī)院均有開展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展

4、8NPPV治療COPD急發(fā)（國內(nèi)發(fā)展）短時(shí)無規(guī)律使用：203NPPV呼吸衰竭和危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展9NPPV呼吸衰竭和危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)開展無創(chuàng)通氣的地點(diǎn)分布(CHEST 2004; 126:165172)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展10開展無創(chuàng)通氣的地點(diǎn)分布(CHEST 2004; 126:16申請無創(chuàng)通氣的醫(yī)生專業(yè)分布(CHEST 2004; 126:165172)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展11申請無創(chuàng)通氣的醫(yī)生專業(yè)分布(CHEST 2004; 126:NPPV作為首選的通氣方式的比例（AECOPD和CPE）（Girou E et

5、 al, JAMA 2003）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展12NPPV作為首選的通氣方式的比例（AECOPD和CPE）（NPPV應(yīng)用指征的擴(kuò)展手術(shù)后的呼吸衰竭的治療（包括上腹部手術(shù)）輔助纖維支氣管鏡檢查輔助經(jīng)皮胃早瘺氣管插管前的改善氧供應(yīng)結(jié)果：降低插管的需要和肺炎的發(fā)生率 改善操作過程中的低氧和心血管并發(fā)癥Aboussouan SA, et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77(5): 307-316. 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展13NPPV應(yīng)用指征的擴(kuò)展手術(shù)后的呼吸衰竭的治療（包括上腹部手術(shù)NPPV在其他臨床工作中的應(yīng)用纖維

6、支氣管鏡檢查過程中改善氧合 (261100 vs 13938; p 0.001)(CHEST 2002; 121:11491154)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展14NPPV在其他臨床工作中的應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查過程中改善氧合NPPV在現(xiàn)代醫(yī)療的地位與現(xiàn)狀機(jī)械通氣的重要進(jìn)展認(rèn)識不斷提高臨床應(yīng)用不斷增加仍然有眾多的問題需要進(jìn)一步研究有指征的病例中，NPPV應(yīng)用率30%左右普及率和臨床應(yīng)用技巧有待提高無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展15NPPV在現(xiàn)代醫(yī)療的地位與現(xiàn)狀機(jī)械通氣的重要進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學(xué)的新進(jìn)展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)問題 有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理

7、選擇 疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征 普及教育和培訓(xùn) 重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展16主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展16無創(chuàng)正壓通氣：連接方法的改進(jìn)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展17無創(chuàng)正壓通氣：連接方法的改進(jìn)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展1無創(chuàng)正壓通氣：呼吸機(jī)技術(shù)的發(fā)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展18無創(chuàng)正壓通氣：呼吸機(jī)技術(shù)的發(fā)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展吸氣同步方式（觸發(fā)）的進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展19吸氣同步方式（觸發(fā)）的進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展1 吸氣向呼氣撤換的進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展20 吸氣向呼

8、氣撤換的進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展20 吸氣壓力上升時(shí)間的可調(diào)氣道壓力呼吸流量無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展21 吸氣壓力上升時(shí)間的可調(diào)氣道壓力呼吸流量無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用壓力的維持和漏氣補(bǔ)償能力的改進(jìn)總體氣流與壓力的關(guān)系漏氣時(shí)觸發(fā)流量的基線吸氣終止的方式無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展22壓力的維持和漏氣補(bǔ)償能力的改進(jìn)總體氣流與壓力的關(guān)系無創(chuàng)正壓通漏氣補(bǔ)償流速調(diào)節(jié)初始基線 吸氣相額外漏氣新 基 線 呼氣末5秒無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展23漏氣補(bǔ)償流速調(diào)節(jié)初始基線 吸氣相額外漏氣新 基 線 無創(chuàng)正壓通氣模式的改進(jìn)壓力支持/CPAPSIMV容量控制壓力控制壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）比

9、例輔助通氣（Proportional Assisted Ventilation）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展24無創(chuàng)正壓通氣模式的改進(jìn)壓力支持/CPAP無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用AVAPS平均容量保證壓力支持 AVAPS 自動(dòng)計(jì)算實(shí)現(xiàn)病人目標(biāo)潮氣量所需的壓力無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展25AVAPS平均容量保證壓力支持 AVAPS 自動(dòng)計(jì)算實(shí)現(xiàn)病人主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學(xué)的新進(jìn)展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)問題 有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇 疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征 普及教育和培訓(xùn) 重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展26主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀無創(chuàng)正壓通

10、氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展26一、無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的合理選擇無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展27一、無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的合理選擇無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展28無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展28氣管插管的利弊對比優(yōu)點(diǎn)通氣保障性增加氣道的保護(hù)方便吸痰和氣道內(nèi)操作可以使用鎮(zhèn)靜藥物缺點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎插管相關(guān)的并發(fā)癥早期通常需要鎮(zhèn)靜藥物患者不能講話不能正?？人?、飲食等增加患者的痛苦有可能加重氧合功能的惡化和出現(xiàn)并發(fā)癥(Chest 2007)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展29氣管插管的利弊對比優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)(Chest 2007)無創(chuàng)正壓通有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指征的對比有創(chuàng)嚴(yán)重的呼

11、吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護(hù)能力差需要保護(hù)氣道肺部感染嚴(yán)重全身狀態(tài)差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護(hù)能力較好沒有無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展30有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指征的對比有創(chuàng)無創(chuàng)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)有創(chuàng)與無創(chuàng)選擇過程的考慮有緊急插管的指征嗎？ (呼吸心跳停止、嚴(yán)重的低氧血癥、臨床狀態(tài)不穩(wěn)定等)有建立人工氣道的其他要求嗎？（昏迷、痰液阻塞、嚴(yán)重感染、氣道內(nèi)操作等）有無創(chuàng)通氣的禁忌癥嗎？基礎(chǔ)疾病評估和總體的臨床判斷（基礎(chǔ)疾病的類型、病情進(jìn)展還是穩(wěn)定等）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展31有創(chuàng)與無創(chuàng)選擇過程的考慮有緊急插管的指征嗎？無創(chuàng)正壓通

12、氣臨床病情的動(dòng)態(tài)評估與無創(chuàng)通氣選擇疾病的嚴(yán)重程度疾病的時(shí)間無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展32病情的動(dòng)態(tài)評估與無創(chuàng)通氣選擇疾病的嚴(yán)重程度疾病的時(shí)間無創(chuàng)正壓NPPV治療后的反應(yīng)與無創(chuàng)有創(chuàng)轉(zhuǎn)換癥狀和血?dú)飧纳?，基礎(chǔ)疾病控制癥狀和血?dú)飧纳疲A(chǔ)疾病穩(wěn)定癥狀和血?dú)饩S持，基礎(chǔ)疾病有所進(jìn)展（但無緊急插管的指征）病情明顯惡化或出現(xiàn)緊急插管指征無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展33NPPV治療后的反應(yīng)與無創(chuàng)有創(chuàng)轉(zhuǎn)換癥狀和血?dú)飧纳?，基礎(chǔ)疾NPPV失敗的預(yù)測COPD漏氣APACHE II 29人機(jī)不同步大量分泌物Glasgow 昏迷評分11不依從或不耐受pH 35次/分 低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPS II 35

13、代謝性酸中毒PaO2/FIO2146 (或ARDS者治療1小時(shí)后175)肺炎嚴(yán)重低氧血癥休克（Crit Care Med 2007）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展34NPPV失敗的預(yù)測COPD 低氧性呼吸衰竭（Crit CarNPPV 轉(zhuǎn)為插管的指征意識狀態(tài)惡化 不能清除分泌物不能耐受鼻（面）罩或其他連接方法循環(huán)不穩(wěn)定 氧合功能惡化CO2潴留加重NPPV治療1-4h 后無改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 60mmHg or OI164mmHg)Respiratory Care 1997; 42:364-367無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展35NPPV 轉(zhuǎn)為插管的指征意識狀

14、態(tài)惡化 Respiratory氣管插管的指征（其中之一）pH7.20伴有 PaCO2進(jìn)行性增加，或持續(xù)的嚴(yán)重的低氧血癥（PaO28 LPM 或 FiO20.5)昏睡、模糊或昏迷呼吸心跳驟停呼吸抑制（RR8 BPM ）或嚴(yán)重氣促（RR40 BPM）NPPV治療AECOPD（中國的多中心研究）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展36氣管插管的指征（其中之一）NPPV治療AECOPD（中國的達(dá)到插管指征患者的病死率 (pH7.20)NPPV(Wang C, et al, Chin Med J, 2005 )(n=34)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展37達(dá)到插管指征患者的病死率 (pH0.6, PaO270

15、mmHg (OI 55 mm Hg 和pH7.35 (Nava S, RESPIR CARE 2004)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展49NPPV 在 AECOPD中應(yīng)用指征的爭論RR 30/miAECOPD無創(chuàng)正壓通氣指征中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常呼吸pH45mmHgRR 25 BPM (GOLD 2009)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展50AECOPD無創(chuàng)正壓通氣指征中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或AECOPD 中 NPPV應(yīng)用指征的變化 1992-19961997-1999成功失敗成功失敗pH (baseline)7.26 0.077.210.067.210.087.180.1

16、0pH (1hr NPPV)7.310.067.200.097.300.067.180.08PaCO2 (baseline)8317911488169922PaCO2(1hr NPPV)75149518771310022Carlucci A, et al, Intensive Care Med 2003無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展51AECOPD 中 NPPV應(yīng)用指征的變化 1992-1996NPPV治療低氧性呼吸衰竭：不同病因的失敗率無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展52NPPV治療低氧性呼吸衰竭：不同病因的失敗率無創(chuàng)正壓通氣臨床試用NPPV的“合適條件”（低氧性呼吸衰竭）患者清醒合作，病情相

17、對穩(wěn)定；無痰或痰液清除能力好；無多器官功能衰竭；SAPS34；NPPV治療12小時(shí)后PaO2/FIO2175mmHg；基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（如：手術(shù)后，創(chuàng)傷等）。 (Antonelli M, et al, Crit Care Med 2007)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展53試用NPPV的“合適條件”（低氧性呼吸衰竭）患者清醒合作呼吸費(fèi)力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治療12小時(shí)后的反應(yīng)氣管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常規(guī)治療開始NPPV治療有禁忌癥嗎？需要輔助通氣嗎？是是否是否考慮NPPV輔助撤機(jī)考慮嘗試NPPV拒絕氣管插管嗎？適合試用NPPV?是否否是改善繼續(xù)NPPV治療無

18、改善動(dòng)態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇 Chest 2007無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展54呼吸費(fèi)力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治療12小時(shí)AECOPD 患者NPPV輔助撤機(jī)的指征（中國多中心協(xié)作組）1、急性發(fā)作前可以行走（有一定的功能儲(chǔ)備）2、呼吸系統(tǒng)感染是急性加重和插管通氣的主要原因3、經(jīng)過抗菌藥物治療后感染得到控制4、下列輔助通氣條件下穩(wěn)定和沒有氣促 PSV 15 cmH2O FiO245mmHg 或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO25分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間）;4. 其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）合并有OSA經(jīng)單純C

19、PAP治療無效。 (AJRCCM, 2001)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展64限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭 1.COPD慢性呼吸衰竭 1 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2氣體交換的異常：（1）PaCO255mmHg 或 PaCO2在5054mmHg之間伴SatO24小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。 (AJRCCM, 2001)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展65COPD慢性呼吸衰竭 1 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；(AJ呼吸康復(fù)治療：COPD長期治療的重要組成部分無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展66呼吸康復(fù)治療：COPD長期治療的重要組成部分無創(chuàng)正壓通氣臨床COPD合并呼吸衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)

20、問題疲勞、不愿意活動(dòng) 呼吸困難限制了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度疲勞的呼吸肌肉需要休息？輔助康復(fù)訓(xùn)練的方法：氧療、NPPV?無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展67COPD合并呼吸衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)問題疲勞、不愿意活動(dòng) 無創(chuàng)三、普及教育和培訓(xùn)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展68三、普及教育和培訓(xùn)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展68NPPV對醫(yī)務(wù)人員的要求更高可以隨時(shí)試用隨便可以用簡單易用容易掌握需要同時(shí)解決舒適性和有效性提高耐受性才能保證依從性無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展69NPPV對醫(yī)務(wù)人員的要求更高可以隨時(shí)試用隨便可以用無創(chuàng)正壓人員培訓(xùn)的內(nèi)容人員：專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士人工通氣的基礎(chǔ)知識NPPV的基礎(chǔ)知識（適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等）實(shí)際操作的實(shí)習(xí)專業(yè)資格認(rèn)證？無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展70人員培訓(xùn)的內(nèi)容人員：專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士無創(chuàng)正壓通逐步完善開展NPPV的條件有明確的負(fù)責(zé)人（最好是主任醫(yī)師）具體實(shí)施者：年輕醫(yī)生、呼吸治療師或護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)：所有參加NPPV工作者合理的工作區(qū)：根據(jù)病情決定治療場所 （普通病房、重病房或ICU）人員安排：增加工作人員，開始4