交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛及其治療課件

1、交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛及其治療交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛及其治療疼痛臨床分類傷害源性疼痛 與各種傷害性刺激作用于傷害感受器 有關(guān)。神經(jīng)源性疼痛 與神經(jīng)損傷或自發(fā)性功能障礙有關(guān)。交感神經(jīng)性疼痛 主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)介導(dǎo)性，與交感 神經(jīng)的功能障礙、受損有關(guān)。 疼痛臨床分類傷害源性疼痛交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛復(fù)雜的局部痛綜合證 反射性交感神經(jīng)萎縮癥 灼性神經(jīng)痛內(nèi)臟痛周圍血管性疼痛性疾病 存在著交感神經(jīng)功能失調(diào) 交感神經(jīng)阻滯可診斷、治療及判斷預(yù)后交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛復(fù)雜的局部痛綜合證植物神經(jīng)特點(diǎn)節(jié)后神經(jīng)元的數(shù)量遠(yuǎn)比節(jié)前纖維多（1：230） 節(jié)前神經(jīng)元可控制相當(dāng)大范圍的外周效應(yīng)器官植物神經(jīng)對(duì)外周組織和終末器官的反應(yīng)起放大作用

2、交感神經(jīng)性疼痛 復(fù)雜性及對(duì)各種療法反應(yīng)的多變性植物神經(jīng)特點(diǎn)節(jié)后神經(jīng)元的數(shù)量遠(yuǎn)比節(jié)前纖維多（1：230植物性神經(jīng)功能檢查的意義 神經(jīng)阻滯前 重視植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查 典型病變 診斷、制訂治療方案不困難 非典型病變 充分把握全身或局部的植物性神 經(jīng)功能狀況下，方能對(duì)其做出正 確的判斷植物性神經(jīng)功能檢查的意義 植物性神經(jīng)功能檢查的意義 神經(jīng)阻滯后 鑒定疼痛類型 決定治療方案 判斷預(yù)后植物性神經(jīng)功能檢查的意義 常用的植物性神經(jīng)功能檢查方法交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛及其治療課件眼心反射方法： 手指輕壓病人一眼球兩側(cè)，34秒后（輕度疼痛）開始數(shù)15秒脈搏，計(jì)算分鐘脈搏數(shù)，與檢查前脈搏數(shù)比較正常值：可減少412

3、次/分迷走神經(jīng)張力增高：減少12次/分（陽性）迷走神經(jīng)張力顯著增高：減少1824次/分以上倒錯(cuò)反應(yīng)：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經(jīng)張力增高眼心反射方法：白色劃紋癥 用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚 820秒內(nèi)出現(xiàn)白色劃紋，持續(xù)35分鐘 表明交感神經(jīng)興奮性增高 由于神經(jīng)性反射引起血管收縮所致白色劃紋癥 用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚紅色劃紋癥 用竹簽稍加壓力劃過皮膚 正常 35秒出現(xiàn)紅色劃紋，持續(xù)830分鐘 副交感神經(jīng)興奮性增高 紅紋較寬、持續(xù)時(shí)間較久。 嚴(yán)重時(shí),劃過皮膚12分鐘方可出現(xiàn)，持續(xù)1 12小時(shí)。劃紋處皮膚隆起、水腫，系血管擴(kuò)張 并有血液滲出所致。紅色劃紋癥 用竹簽稍加壓力劃臥立試驗(yàn) 方法

4、平臥計(jì)數(shù)1分鐘脈搏 坐起再計(jì)1分鐘脈搏 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 脈搏增加1020次/分 副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 脈搏減少1020次/分臥立試驗(yàn) 方法交感神經(jīng)阻滯應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥單一、以局寒冷等刺激過度敏感迷走神經(jīng)張力顯著增高：減少1824次/分以上嗎啡類藥物腎功能不全者禁用局部損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時(shí)間久，常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能低下，并隨著時(shí)間的推移，可進(jìn)行性地引起多種綜合征降鈣素(Calcitonin)可促進(jìn)P物質(zhì)、促甲素樣肽、-胺基丁酸的復(fù)雜性及對(duì)各種療法反應(yīng)的多變性慢心律，50200mg,每日三次說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)密切相關(guān)交感神經(jīng)無關(guān)性疼痛（SIP）鞘內(nèi)輸注藥系統(tǒng)選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng)

5、局部痛點(diǎn)阻滯SGB急性期完善制痛，避免慢性化神經(jīng)阻滯后豎毛反射 方法: 寒冷刺激物患者頸后或腋窩數(shù)秒，可見豎毛肌收 縮，皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀。該反射受交 感神經(jīng)節(jié)段性支配，根據(jù)不同部位的反應(yīng),可對(duì) 交感神經(jīng)功能障礙進(jìn)行定位診斷。 頭頸：C8T3 上肢：T47支配 軀干：T89支配 下肢：T10L2支配交感神經(jīng)阻滯應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥單一、以局豎毛反射 方法:微量發(fā)汗測(cè)定法 出汗方式 溫?zé)嵝猿龊?與環(huán)境溫度相關(guān)，調(diào)節(jié)體溫 溫神經(jīng)性發(fā)汗 植物神經(jīng)功能控制 汗腺受膽堿能交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配 監(jiān)測(cè)皮膚神經(jīng)性汗腺分泌，可實(shí)時(shí)判定交 感神經(jīng)的緊張度。 微量發(fā)汗測(cè)定法 出汗方式微小神經(jīng)電極法 硅碳微小神經(jīng)電極法

6、 尖端直徑，可以插入單個(gè)神經(jīng) 細(xì)胞內(nèi)，在銅網(wǎng)屏蔽的環(huán)境下，直 接引出交感神經(jīng)的沖動(dòng)發(fā)放 判斷交感神經(jīng)功能最直接的方法之一微小神經(jīng)電極法 診斷性交感神經(jīng)阻滯 選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng) 疼痛迅速緩解 患部由陰冷潮濕轉(zhuǎn)為舒適的溫暖感 局部皮膚溫度升高 發(fā)汗減少 說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)密切相關(guān)診斷性交感神經(jīng)阻滯 選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng)其他 心電圖R-R間期法 血中激素濃度測(cè)定 其他 CRPS的概念 局部損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時(shí)間久，常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能低下，并隨著時(shí)間的推移，可進(jìn)行性地引起多種綜合征 交感神經(jīng)維持性疼痛（SMP） 交感神經(jīng)無關(guān)性疼痛（SIP） ABC綜合征 同一病人，

7、在病程發(fā)展的不同階段，也可有SMP、 SIP、ABC綜合征等表現(xiàn)。CRPS的概念 局部損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時(shí)CRPS的概念 CRPS 絕大多數(shù)為交感神經(jīng)維持性疼痛 CRPS型 RSD 有神經(jīng)損傷的可能性，但不能確 定究竟是什么神經(jīng)受損。 CRPS型 灼性神經(jīng)痛 常有較明顯且明確的神經(jīng)損傷CRPS的概念 CRPS的臨床特征 部 位 多發(fā)四肢，軀體及頭面部也可見到 CRPS型 受損部位以及其遠(yuǎn)端有特征性病理變化，損 傷部位的中樞端一般正常。少數(shù)情況病理變 化從損傷部位向中樞側(cè)發(fā)展。 CRPS型 通常僅在神經(jīng)受損部位產(chǎn)生感覺障礙性末 梢病理變化。 部 位 多發(fā)四肢，軀體及頭面部也可見到癥 狀

8、 表現(xiàn)多種多樣 疼痛為主要特征 自發(fā)痛(spontaneous pain) 誘發(fā)痛(evoked pain)。 痛覺過敏痛覺超敏 注意：不少患者有多年劇痛及異樣疼痛 史，而無疼痛以外的其他典型表現(xiàn)癥 狀 表現(xiàn)多種多樣疼 痛 自發(fā)性疼痛 損傷后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為突發(fā)性， 約持續(xù)數(shù)周 疼痛性質(zhì) 多種多樣 不少患者無自發(fā)痛，身體活動(dòng)時(shí)才出現(xiàn) 多因機(jī)械性、溫?zé)嵝?、精神性、情感性刺?誘發(fā)異樣疼痛 疼 痛 自發(fā)性疼痛營(yíng)養(yǎng)障礙血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙 損傷部位及其周圍組織 浮腫或腫脹感早期：濕潤(rùn)、潮紅，皮溫不定，毛發(fā)、指甲生 長(zhǎng)速度變快后期：皮溫下降，呈缺血性變化。毛發(fā)、指甲 生長(zhǎng)速度減慢，皮膚菲薄、指

9、甲卷曲失 去光澤營(yíng)養(yǎng)障礙血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能 握力下降、精巧運(yùn)動(dòng)功能降低 運(yùn)動(dòng)范圍減小，肌肉廢用性萎縮 關(guān)節(jié)僵硬 X線檢查 骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)功能 CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)1、較久的或近期損傷史、疾病史 2、持續(xù)性燒灼樣疼痛,或異樣疼痛,或 痛覺過敏 3、血管及發(fā)汗功能障礙，營(yíng)養(yǎng)性改變 如肌肉萎縮,肢體水腫或脫水，對(duì) 寒冷等刺激過度敏感 4、診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)多為陽性CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)1、較久的或近期損傷史、疾病史 CRPS治療 原則 一旦被診斷為CRPS，應(yīng)盡可能地及早尋求減輕疼痛的方法，同時(shí)積極開展康復(fù)治療 CRPS治療 預(yù)防性治療 早期 完善處理創(chuàng)面 充分鎮(zhèn)痛十分重要 急性期完善制痛，避免慢

10、性化 注重精神方面治療預(yù)防性治療 早期 神經(jīng)阻滯治療交感神經(jīng)阻滯為主 常用方法 SGB 胸交感神經(jīng)阻滯 腰交感神經(jīng)阻滯 靜脈內(nèi)局部神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 局部痛點(diǎn)阻滯神經(jīng)阻滯治療交感神經(jīng)阻滯為主神經(jīng)阻滯的原則交感神經(jīng)阻滯應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥單一、以局 麻藥為主的原則反復(fù)阻滯局麻藥阻滯后,疼痛癥狀未見明顯改善或 短時(shí)改善，考慮交感神經(jīng)毀損或切除術(shù)神經(jīng)阻滯的原則交感神經(jīng)阻滯應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥單一、以局 神經(jīng)刺激治療 機(jī)理 激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛 刺激粗纖維通過閘門機(jī)制鎮(zhèn)痛 改變感覺沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 減輕慢性疼痛 終止繼發(fā)性生理/病理反應(yīng) 方法 TENS、HANS、SCS、DBS 神經(jīng)刺激治療 機(jī)理方

11、法史，而無疼痛以外的其他典型表現(xiàn)與抑制受損神經(jīng)元的異常放如肌肉萎縮,肢體水腫或脫水，對(duì)倒錯(cuò)反應(yīng)：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經(jīng)張力增高CRPS型同一病人，在病程發(fā)展的不同階段，也可有SMP、誘發(fā)異樣疼痛尖端直徑，可以插入單個(gè)神經(jīng)嗎啡類藥物定究竟是什么神經(jīng)受損。痛覺過敏痛覺超敏100300mg/12小時(shí),靜滴機(jī)理：抑制感覺纖維的過度興奮監(jiān)測(cè)皮膚神經(jīng)性汗腺分泌，可實(shí)時(shí)判定交抗憂郁藥過去 改善精神憂郁狀態(tài)現(xiàn)在 具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用慢性長(zhǎng)期用藥 可促進(jìn)P物質(zhì)、促甲素樣肽、-胺基丁酸的 活性變化常用藥物 阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等方法抗憂郁藥過去 抗痙攣藥 機(jī)理 不完全清楚。與抑制受損神經(jīng)元的異

12、常放 電或過度興奮有關(guān)。對(duì)神經(jīng)電擊樣疼痛有效， 可明顯緩解糖尿病或帶狀皰疹神經(jīng)痛常用藥物 卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、加巴噴丁注意 長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng) 功能異?？汞d攣藥 機(jī)理抗心律失常藥 病毒侵襲后神經(jīng)組織Na通道過敏性亢進(jìn)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維持續(xù)性興奮，阻滯Na通道，可抑制神經(jīng)組織的興奮性而鎮(zhèn)痛 常用藥物 慢心律，50200mg,每日三次 注意 心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心、肝、 腎功能不全者禁用抗心律失常藥 病毒侵襲后神經(jīng)組織Na通道過敏性亢利多卡因 作用原理基本同慢心律 用法 100300mg/12小時(shí),靜滴利多卡因NMDA受體的拮抗藥氯胺酮(Ketamine)機(jī)理：抑

13、制感覺纖維的過度興奮適應(yīng)癥：CRPS、SMP、中樞致敏性疼痛、嗎啡不敏感及 耐受患者用法：，靜注半量，余量20分鐘內(nèi)靜滴。視療 效可加至，23周一個(gè)療程注意：惡夢(mèng)或惡心等副作用 ，氟哌啶或咪唑安定對(duì) 癥處理NMDA受體的拮抗藥氯胺酮(Ketamine)交感神經(jīng)阻滯藥機(jī)理：清除存儲(chǔ)的去甲腎上腺素，作用與神經(jīng)節(jié) 后突出前水平。常用藥物：胍乙啶20mg，局部靜脈注射。 酚妥拉明5mg/次，12次/日。 適應(yīng)癥：CRPS、SMP。注意：降壓、腹瀉交感神經(jīng)阻滯藥交感神經(jīng)阻滯藥 機(jī)理 交感神經(jīng)性疼痛與受損部位的-腎上腺能受體激活有關(guān)，耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素，可有效地對(duì)抗SMP 常用藥物 酚妥拉明，5mg/次，12次/日交感神經(jīng)阻滯藥 機(jī)理2受體激動(dòng)劑機(jī)理：增強(qiáng)去甲腎上腺素介導(dǎo)的抑制作用，對(duì)神經(jīng) 源性疼痛及嗎啡不敏感耐受的疼痛有效藥物：可樂定，硬膜外應(yīng)用（150300mg）注意：低血壓、鎮(zhèn)靜2受體激動(dòng)劑機(jī)理：增強(qiáng)去甲腎上腺素介導(dǎo)的抑制作用，對(duì)神經(jīng) 鈣代謝調(diào)節(jié)藥降鈣素(Calcitonin)機(jī)理：抑制破骨作用后的骨質(zhì)重