急性呼吸衰竭(新)課件

1、急性呼吸衰竭Acute respiratory failure西醫(yī)附院兒科 付惠玲.急性呼吸衰竭Acute respiratory failu呼吸系統(tǒng)解剖.呼吸系統(tǒng)解剖.肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸.肺肺組氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸.組織換氣過程.組織換氣過程.急性呼吸衰竭定義呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。.急性呼吸衰竭定義呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引起通氣或分類肺衰竭、泵衰竭：低氧血癥型或型呼衰： PaO28.0kPa(60mmHg)， PaC

2、O2正常或低于正常。高碳酸血癥型或型呼衰： PaO2 8.0kPa (60mmHg)， PaCO26.67kPa (50mmHg)。（嬰幼兒：PaO2 50mmHg，PaCO245mmHg）.分類肺衰竭、泵衰竭：.肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸.肺肺組氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸.病因與呼吸道有關(guān)：呼吸道以外：.病因與呼吸道有關(guān)：. 呼吸道有關(guān)呼吸道梗阻：上氣道、下氣道肺實(shí)質(zhì)病變：肺感染、ARDS、RDS肺血管疾病胸廓胸膜疾病. 呼吸道有關(guān)呼吸道梗阻：上氣道、下氣道肺實(shí)質(zhì)病變：肺感染呼吸道以外呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.呼吸道以外呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.病

3、理生理肺通氣功能障礙：肺泡低通氣肺彌散功能障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)吸入氧分壓降低氧耗量增加.病理生理肺通氣功能障礙：肺泡低通氣.一 通氣功能障礙表現(xiàn)：肺泡通氣量不足 低氧血癥 二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2.一 通氣功能障礙.一 通氣功能障礙限制性通氣不足：呼吸肌活動(dòng)障礙：腦部病變或藥物、神經(jīng) 肌肉疾病胸壁順應(yīng)性降低：胸廓骨骼或胸膜病變肺順應(yīng)性降低：肺淤血、水腫、纖維化； 型肺泡上皮受損或發(fā)育 不全。.一 通氣功能障礙限制性通氣不足：.一 通氣功能障礙阻塞性通氣不足：氣道阻塞有中央性和外周性兩類 中央氣道：聲門至氣管隆凸間的氣道 外周氣道：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管.一 通氣功能障礙阻塞性

4、通氣不足：.二 彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙原因：肺泡膜面積減少：肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除術(shù)肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化血液與肺泡接觸時(shí)間過短表現(xiàn)：PaO2PaCO2.二 彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的肺通氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能.肺組氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能.氣道肺泡肺動(dòng)脈毛細(xì)血管肺靜脈肺泡.氣道肺泡肺動(dòng)脈毛細(xì)血管肺靜脈肺泡.三 通氣/血流比例正常肺泡通氣量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)0.84異常0.840.84肺泡無(wú)效腔增加功能性短路通氣/血流比例失調(diào)低氧血

5、癥無(wú)明顯二氧化碳蓄積.三 通氣/血流比例正常肺泡通氣量/肺血流量0.84異常肺.通氣/血流比例失調(diào)類型V/Q比值失衡V/Q 0.8 氣道阻塞或狹窄：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫 肺與胸廓順應(yīng)性降低：ARDS、肺炎、肺不張 V/Q 0.8 休克、肺血管栓塞、肺血管受壓或扭曲、肺毛細(xì)血管床減少.通氣/血流比例失調(diào)類型V/Q比值失衡.四 吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時(shí)，吸入氧分壓的降低才有意義醫(yī)源性操作錯(cuò)誤或氣源接錯(cuò)會(huì)導(dǎo)致吸入氧分壓下降.四 吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時(shí)，吸入氧分壓的降五 氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴(yán)重?zé)齻⒁认傺?、感染性休克等主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降

6、 .五 氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎、臨床表現(xiàn)低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝高碳酸血癥其他.臨床表現(xiàn)低氧血癥.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)低PaO2 主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、慢呼吸暫停 .呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)低PaO2 主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體呼吸中樞.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心率增快，血壓升高心律失常周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏肺血管缺氧 肺小動(dòng)脈收縮通氣血流比例異常嚴(yán)重缺氧或肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮：肺動(dòng)脈壓升高右心衰.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管.低氧血癥的其他表現(xiàn)皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺血液：

7、慢性缺氧刺激造血（代償） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無(wú)氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒.低氧血癥的其他表現(xiàn)皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺乳酸.急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高頭痛、頭暈、不安、精神錯(cuò)亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼樣 震顫心血管：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常.急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高.原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等

8、肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動(dòng)脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠?、神經(jīng)肌肉，中毒.原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)氣道阻塞.診斷病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：x-線纖維支氣管鏡、胸部CT.診斷病史.診斷血?dú)夥治觯捍_診、判斷呼吸衰竭類型 正常值（兒童） PO2: 80-100mmHg PCO2: 35-45mmHg PH: 7.35-7.45 BE: 3肺泡動(dòng)脈氧分壓差： A-aDO2=（713FiO2）-【（PaCO2/0.8+PaO2】PaO2/FiO2：300mmHg 急性肺損傷 200mmHg ARDS.診斷血?dú)夥治觯捍_診、判斷呼吸

9、衰竭類型.治療原則病因治療呼吸支持控制感染維持循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防措施.治療原則病因治療.一 病因治療治療基礎(chǔ)、關(guān)鍵根據(jù)病因決定治療.一 病因治療治療基礎(chǔ)、關(guān)鍵.二 呼吸支持療法保持呼吸道通暢最基本、最主要治療方法：（1）正確的體位開放氣道 （2）清除口咽分泌物或其他異物 （3）建立口咽或鼻咽氣道.二 呼吸支持療法保持呼吸道通暢.二 呼吸支持療法開放氣道.二 呼吸支持療法.二 呼吸支持療法氧療： - 鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩 - CPAP促肺泡開放，減少功能殘氣量， 改善換氣功能。 - 機(jī)械通氣 - 氧中毒BPD、視網(wǎng)膜病 - 加溫濕化很重要.二 呼吸支持療法氧療：.二 呼吸支持療法面罩吸氧.二 呼吸支

10、持療法面罩吸氧.二 呼吸支持療法球囊-面罩加壓給氧.二 呼吸支持療法球囊-面罩加壓給氧.二 呼吸支持療法氣管插管.二 呼吸支持療法氣管插管.BMV.BMV.氧療鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧儲(chǔ)氣囊面罩吸氧機(jī)械通氣 方式 方法I型：高濃度II型：低濃度，急診高濃度濃度：不同方式濃度不同，100%？FiO2=21+4流量.氧療鼻導(dǎo)管吸氧 方式 方法I型：高濃度II型：機(jī)械通氣適應(yīng)證意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）氣道管理：痰多嘔吐反流誤吸全身狀態(tài)差嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留合并多器官功能損害.機(jī)械通氣適應(yīng)證意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）.機(jī)械通氣目的維持適度潮氣量維持適度氧合減少呼吸功支持器官功能.機(jī)械

11、通氣目的維持適度潮氣量.機(jī)械通氣.機(jī)械通氣.無(wú)創(chuàng)通氣減少氣管插管降低VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）適于神志清楚、咳痰能力強(qiáng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等.無(wú)創(chuàng)通氣減少氣管插管.結(jié)構(gòu)主機(jī)濕化裝置面罩空氣管路附加配件.結(jié)構(gòu)主機(jī)濕化裝置面罩空氣管路附加配件.無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣禁忌證心搏或呼吸驟停非呼吸性的器官功能衰竭嚴(yán)重腦病嚴(yán)重上消化道出血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保護(hù)氣道不能清除氣道分泌物誤吸.無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣禁忌證心搏或呼吸驟停. 有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)區(qū)別連接方式：人工氣道建立差異. 有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)區(qū)別連接方式：人工氣道建立差異.根本區(qū)別無(wú)創(chuàng)通氣：面罩 有創(chuàng)通氣：氣管插

12、管或氣管切開連接方式.根本無(wú)創(chuàng)通氣： 有創(chuàng)通氣：連接方式.三 控制感染切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液藥敏試驗(yàn)：選擇最敏感的藥物重要手段：排痰膨肺預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位給藥途徑：靜脈、氣道.三 控制感染切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作.四 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂監(jiān)測(cè)指標(biāo) 無(wú)創(chuàng)：EKG、心超、血壓、CRT 有創(chuàng)：CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓維持方法維持循環(huán)血容量強(qiáng)心、利尿心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等.四 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素.五 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機(jī)撤離困難低蛋白血癥：呼吸肌萎縮、抵抗力差營(yíng)

13、養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：胃腸道腸外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺實(shí)施時(shí)機(jī)、目標(biāo):早、初半量逐漸至全量 .五 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機(jī)撤離困難實(shí)施時(shí)機(jī)、目六 并發(fā)癥預(yù)防腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積腎功能不全消化道出血離子紊亂酸堿平衡失調(diào).六 并發(fā)癥預(yù)防腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積.治療新進(jìn)展肺表面活性物：減輕肺表面張力，防 肺泡塌陷；吸入NO：選擇性擴(kuò)張肺血管體外膜肺：ECMO液體呼吸：減輕肺泡氣液界面表面張 力，改善氣體交換； .治療新進(jìn)展肺表面活性物：減輕肺表面張力，防.治療新進(jìn)展ECMO：.治療新進(jìn)展ECMO：.治療新進(jìn)展NO吸入：.治療新進(jìn)展NO吸入：.急性肺損傷和ARDS.急性肺損傷和ARDS.重癥肺炎與急性呼吸衰竭衛(wèi)生部制定的：重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不升、中毒性腦病等。急性呼衰肺炎重癥肺炎.重癥肺炎與急性呼吸衰竭衛(wèi)生部制定的：重癥重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能緩解有明顯中毒癥狀(如嗜睡、昏