急性心肌梗死新課件

1、Add Your Text急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）急性心肌梗死新Add Your Text急性心肌梗死（Acute Myo是心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上：1.冠狀動脈血供急劇減少或中斷2.心肌嚴重而持久的缺血3.心肌壞死 一、定義急性心肌梗死新是心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病1.冠狀動脈血供急劇減少或中斷外膜lipid core 脂核外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 二、發(fā)病機制急性心肌梗死新外膜lipid core 脂核外促使斑塊破裂及血栓形成的誘因：1.6Am12Am 交感活性增加時，冠脈張力高2.

2、飽餐、血液粘稠度高3.重體力活動，情緒激動或用力大便時，左室負荷增重4.休克、脫水、出血等冠脈灌流量減少 AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者急性心肌梗死新促使斑塊破裂及血栓形成的誘因：1.6Am12Am 交感活性處置不當可進展為STEMI。ECG:ST段不抬高心肌酶:升高心肌:內(nèi)層損傷冠脈:不完全閉塞 1.非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）分型急性心肌梗死新處置不當可進展為STEMI。ECG:ST段不抬高心肌酶:升高此型絕多數(shù)進展為較大面積心肌Q波心梗。ECG:ST段抬高心肌酶:升高心肌:全層損傷冠

3、脈:完全閉塞2.ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）急性心肌梗死新此型絕多數(shù)進展為較大面積心肌Q波心梗。ECG:ST段抬高心?。ㄒ唬┫日祝ǘ┌Y狀五、臨床表現(xiàn)急性心肌梗死新（一）先兆五、臨床表現(xiàn)急性心肌梗死新（一）先兆： 多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、心悸、煩躁、胸悶、心絞痛等表現(xiàn)，尤其以新發(fā)生的心絞痛和原有心絞痛惡化為最常見。急性心肌梗死新（一）先兆：急性心肌梗死新（二）癥狀：胃腸道癥狀心律失 常疼 痛全身癥狀低血壓和休克心力衰竭急性心肌梗死新（二）癥狀：胃腸道癥狀心律失 常疼 痛全身癥狀低血壓（二）、疼痛：部

4、位：少數(shù)可位于上腹部。性質(zhì)：程度較重，常煩躁不安、恐懼、有瀕死感。誘因：不明顯，常發(fā)生于清晨。持續(xù)時間：持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長。緩解方式：休息和含用硝酸甘油多不能緩解。急性心肌梗死新（二）、疼痛：部位：少數(shù)可位于上腹部。急性心肌梗死新2、心律失常：見于7595的患者，多發(fā)生在起病12天內(nèi)，以24小時內(nèi)最多見，室性心律失常最多，房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見。急性心肌梗死新2、心律失常：見于7595的患者，多發(fā)生在起病12天3、心力衰竭：主要是急性左心衰，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，嚴重者可發(fā)生肺水腫。右室心梗一開始即可出現(xiàn)右心衰，伴血壓下降。4、低血壓和休克：見于約20

5、%患者。主要為心肌廣泛（40）壞死，心排血量急劇下降所致。急性心肌梗死新3、心力衰竭：主要是急性左心衰，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或5、全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。6、胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌剌激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。急性心肌梗死新5、全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞 體征：心臟體征: 心界正?；蜉p至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第三、四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音。血 壓:一般都降低，且不能恢復至起病前水平其 他:可有與心律失

6、常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征急性心肌梗死新 體征：急性心肌梗死新（一）心電圖（二）心肌酶（三）放射性核素（四）心臟超聲六、實驗室和其他檢查急性心肌梗死新（一）心電圖六、實驗室和其他檢查急性心肌梗死新（一）、心電圖1-STEMI特征性ECG改變在背向MI區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即T波直立并增高、ST段壓低和R波增高。病理性Q波ST段抬高呈弓背向上型T波倒置急性心肌梗死新（一）、心電圖1-STEMI特征性ECG改變病理性Q波S急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死急性心肌梗死新急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死急性心肌梗死新類型：無病理性Q波，除aVR導聯(lián)（有時還有V1導聯(lián)）ST段抬高，余普遍性ST段壓低0

7、.1 mV，或有對稱性T波倒置。 類型：無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。（一）、心電圖2-NSTEMI特征性ECG改變急性心肌梗死新類型：無病理性Q波，除aVR導聯(lián)（有時還有V1導聯(lián)）ST段急性心肌梗死新急性心肌梗死新（一）、心電圖3-STEMI動態(tài)性ECG改變起病數(shù)小時內(nèi)，無/出現(xiàn)高大兩肢不對稱T波41數(shù)小時-數(shù)日內(nèi)，ST段抬高單相曲線病理性Q波、R波減低數(shù)日-2周左右，ST段逐漸回到基線、T波平坦或倒置數(shù)周-數(shù)月，“冠狀T”形成ST段抬高型AMI心電圖分期急性心肌梗死新（一）、心電圖3-STEMI動態(tài)性ECG改變起病數(shù)小時內(nèi)類型1、先是ST段普遍壓低（除aVR，有時V1導聯(lián)

8、外），繼而T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復。類型2、T波改變在16個月內(nèi)恢復。（一）、心電圖4-NSTEMI動態(tài)性ECG改變急性心肌梗死新（一）、心電圖4-NSTEMI動態(tài)性ECG改變急性心肌梗 下 壁 、aVF 側(cè) 壁 、aVL 前 壁 V3-V5 前 間 壁 V1-V3 廣泛前壁 V1-V6 正 后 壁 V7-V9 右 室 V4R-V5R據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波（一）、心電圖5-AMI的ECG定位診斷：急性心肌梗死新 下 壁 、aVF據(jù)特征性改變，尤其是病標記物開始升高時間達峰平均時間恢復正常時間MYO2 h12 h內(nèi)24-48 hTNI3-4 h后

9、11-24 h7-10 dTNT3-4 h后24-48 h10-14 dCK-MB4 h16-24 h3-4 dCK6-10 h12 h3-4 dAST6-10 h24 h3-6 dLDH6-10 h48-72 h7-14 d（二）、血清心肌壞死標志物急性心肌梗死新標記物開始升高時間達峰平均時間恢復正常時間MYO2 h12 99m锝-焦磷酸鹽 “熱區(qū)”掃描，親心肌急性壞死區(qū)201鉈 “冷區(qū)”掃描，正常心肌顯影而病變區(qū)不顯影99m锝-甲氧基異丁基異腈 “冷區(qū)”掃描，不僅可估價心肌顯像情況還可估測左室整體與局部血流情況，是201鉈所不及的。（三）放射性核素顯像急性心肌梗死新99m锝-焦磷酸鹽（三）

10、放射性核素顯像急性心肌梗死新正常心肌灌注顯像下后壁前壁心尖心尖側(cè)壁間隔側(cè)壁間隔前壁下后壁急性心肌梗死新正常心肌灌注顯像下后壁前壁心尖心尖側(cè)壁間隔側(cè)壁間隔前壁下后壁急性下后壁心肌梗死急性心肌梗死新急性下后壁心肌梗死急性心肌梗死新（四）心臟超聲： 了解心室壁運動情況、左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)，檢測心包積液、室間隔穿孔等并發(fā)癥。急性心肌梗死新（四）心臟超聲： 了解心室壁運動情況、左心室功能診斷室七、診斷：傳統(tǒng)的診斷標準 3：2模式心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變急性心肌梗死新七、診斷：傳統(tǒng)的診斷標準 3：2模式心肌酶/壞死性標記物的第一個“1”：指心肌壞死的生化

11、標記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化，為必須條件。第二個“1”：指下列4項中的1項：心肌缺血癥狀;新出現(xiàn)病理性Q波;ST段抬高或壓低；影像學證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。目前急性心肌梗死診斷新模式: 1+1模式目前急性心肌梗死診斷新模式: 1+1模式目前急性心肌梗死診斷新模式: 1+1模式急性心肌梗死新第一個“1”：指心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白、CK-MB增高胸痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高急性心肌梗死新胸痛病史、體檢和系列心電圖急性

12、冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段治療原則院前治療急性期治療遠期治療十、治療急性心肌梗死新治療原則十、治療急性心肌梗死新1.盡快恢復心肌血液灌注、挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴大，縮小心肌缺血范圍。2.及時處理惡性心律失常、心衰、休克，防止猝死。3.保護維持心臟功能，提高病人生活質(zhì)量。急性心肌梗死新1.盡快恢復心肌血液灌注、挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴大，縮1.就地休息，評價病情，描ECG。2.阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院。3.如無禁忌立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，必要時每5min重復一次。4.對STEMI患者應(yīng)在30min內(nèi)收住CCU開始溶栓/在90min內(nèi)開始行

13、急診PCI治療。急性心肌梗死新1.就地休息，評價病情，描ECG。急性心肌梗死新（一）監(jiān)護和一般治療（二）解除疼痛（三）抗血小板聚集、抗凝治療（四）再灌注心肌治療（五）ACEI/ARB（六）調(diào)脂治療（七）抗心律失常和傳導障礙（八）抗休克治療（九）抗心衰治療（十）右室心梗的處理（十一）其他治療急性心肌梗死新（一）監(jiān)護和一般治療急性心肌梗死新（一）監(jiān)護和一般治療：1.休息：急性期臥床休息、避免刺激。2.監(jiān)測：CCU病房、每天記錄ECG。監(jiān)測生命體征、心肌酶學、電解質(zhì)及其他生化指標。3.吸氧4.護理：臥床休息，保護大便通暢。5.建立靜脈通道。急性心肌梗死新（一）監(jiān)護和一般治療：急性心肌梗死新 （二）解

14、除疼痛：1.嗎啡或哌替啶2.硝酸酯類藥物3.受體阻滯劑 急性心肌梗死新 （二）解除疼痛：急性心肌梗死新 （三）抗血小板聚集、抗凝治療：1.阿司匹林：300mg嚼服，以后100mg日一次長期口服； 氯吡格雷： 300mg嚼服，以后75mg維持治療。 2.肝素/低分子肝素：間接凝血酶抑制劑。 比伐盧定：直接凝血酶抑制劑，可用于行直接PCI時的術(shù)中抗凝。 急性心肌梗死新 （三）抗血小板聚集、抗凝治療：急性心肌梗死新（四）再灌注心肌：起病3-6小時最多在12小時內(nèi)使閉塞冠脈再通。ST段抬高心肌梗死溶栓PCICABG急性心肌梗死新（四）再灌注心?。浩鸩?-6小時最多在12小時內(nèi)使閉塞冠脈再經(jīng)皮冠狀動脈介

15、入治療：直接PCI：發(fā)病12小時內(nèi)且有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯者。12小時以上者若仍有進行性缺血證據(jù)：胸痛、ECG變化。1.心肌再灌注-介入治療急性心肌梗死新經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：1.心肌再灌注-介入治療急性心肌梗死最新指南：有經(jīng)驗團隊首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實施，與溶栓比較首選直接PCI。合并嚴重心衰、心源性休克者建議直接PCI。與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時優(yōu)先考慮支架術(shù)。癥狀發(fā)作24小時且沒有缺血表現(xiàn)者不建議對完全閉塞的冠脈實施PCI。如果患者沒有雙聯(lián)抗血小板治療禁忌且能夠依從，與金屬裸支架比較首選藥物洗脫支架。1.心肌再灌注-介入治療急性心肌梗死新最新指南：1.心

16、肌再灌注-介入治療急性心肌梗死新補救PCI：溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如TIMI血流0-2級，立即行補救PCI。溶栓治療再通者PCI1.心肌再灌注-介入治療急性心肌梗死新補救PCI：溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，盡快血管成形術(shù)急性心肌梗死新血急性心肌梗死新急性心肌梗死新急性心肌梗死新距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大。2.心肌再灌注溶栓治療急性心肌梗死新距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大2.1溶栓藥物的應(yīng)用原理：纖溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解冠脈內(nèi)血栓。藥物：尿激

17、酶：30min靜滴150-200萬U 鏈激酶：60min靜滴150萬U rt-PA：100mg在90min內(nèi)靜脈給予 新型選擇性纖溶酶原激活劑：替奈普酶、阿替普酶等。急性心肌梗死新2.1溶栓藥物的應(yīng)用原理：纖溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶2個或以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導0.2mv、肢導0.1mv），或病史提示AMI伴LBBB，起病時間12h,年齡75歲，權(quán)衡利弊后可考慮STEMI發(fā)病時間達12-24h仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。2.2溶栓治療的適應(yīng)證急性心肌梗死新2個或以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導0.2mv、肢導0.12.3溶栓治療的禁忌癥既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)

18、發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內(nèi)腫瘤。5d-2y內(nèi)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏者，不能重復使用鏈激酶。2-4w內(nèi)活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）?？梢芍鲃用}夾層?；顒有韵詽?。入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（INR2-3），已知有出血性傾向。2-4w內(nèi)創(chuàng)傷史。3w的外科大手術(shù)。50%。 胸痛2h內(nèi)基本消失。 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h）。溶栓是否成功的判定標準：急性心肌梗死新直接指標：冠脈造影TIMI血流2-3級。溶栓是否成功的判定標 介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者宜爭取6-8h

19、內(nèi)施行。3. 緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)急性心肌梗死新 介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者宜爭取6- 除非有禁忌癥，所有患者均應(yīng)給予，早期、小劑量，首選ACEI，不能耐受可考慮給予ARB，改善重構(gòu)、減少AMI的病死率、心衰發(fā)生率。（五）ACEI/ARB（六）調(diào)脂治療：他汀類：同UA/NSTEMI。急性心肌梗死新 除非有禁忌癥，所有患者均應(yīng)給予，早期、小劑量，首（七）抗心律失常和傳導障礙必須及時消除，以免引起猝死Vf/持續(xù)性多形性室速:非同步直流電除顫/同步直流電復律VPBs/VT：利多卡因立即iv；如心律失常反復可用胺碘酮。緩慢性心律失常:阿托品/人工心臟臨時起搏室上性快速心律失常：Ca+拮抗劑、美托洛爾、胺碘酮等藥物無效時可考慮電復