主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理培訓課件

1、主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理概 述主動脈夾層 (Aortic Dissecction AD)系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi) ,導致血管壁分層 發(fā)病率的平均年發(fā)病率為 0.51萬/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 31, 40歲以下的比較罕見 ,此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理2概 述主動脈夾層 (Aortic Dissecction 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理3主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理3Thorac

2、icaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理4ThoracicaortaAbdominalaortaAor發(fā)病機制 本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。主要易患因素高血壓，主動脈粥樣硬化：約占 70% 9 0%主動脈中層病變內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理5發(fā)病機制 本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變 ,

3、 任何破壞中病理分型 分類方法 對受累主動脈的部位及范圍進行定義 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分類法根據(jù)病程分類主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理6病理分型 分類方法 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理6DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓型夾層僅累及升主動脈 型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理7DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,解剖示意圖 型 型 型DeBakey 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理8解剖示意圖 型 型 型主Stanford分 型Stanford和型型 不論起源，

4、所有累及升主動脈的夾層為型 型 未累及升主動脈的夾層為型 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理9Stanford分 型Stanford和型主動脈夾層臨床解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠端夾層包括DeBakey 型或Stanford型 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理10解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治病程分類 急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。可見

5、該病為心血管疾病中致命的急診之一 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理11病程分類 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理11臨床表現(xiàn) 特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理12臨床表現(xiàn) 特點：主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理12疼痛74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理13疼痛主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理13主

6、動脈瓣關閉不全突發(fā)主動脈反流 是型AD常見并發(fā)癥目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理14主動脈瓣關閉不全主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理14急性心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理15急性心肌梗塞主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理15心包填塞 積液可由病變主

7、動脈周圍炎性滲出反應引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理16心包填塞 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理16休克 多由于型并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結核和腫瘤等主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理17休克 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理17神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制 無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理18

8、神經(jīng)系統(tǒng)病變主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理18嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理19嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理1其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理20其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理20體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理21體征血壓與脈搏主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理21影像學診斷 常規(guī)的實驗室檢

9、查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術計算機體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理22影像學診斷 常規(guī)的實驗室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片主動脈造影突出優(yōu)點是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理23主動脈造影主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理23CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均

10、為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理24CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理25經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術 ,可以確定病變

11、主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理26血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術 ,可以確定病變主幾種影像檢查對AD診斷作用的評估主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理27幾種影像檢查對AD診斷作用的評估主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護幾種影像檢查對AD實用性的評估主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理28幾種影像檢查對AD實用性的評估主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理2診斷要點 高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和 (或)二尖瓣關閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急

12、性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學診斷技術主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理29診斷要點 高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能治療 藥物治療手術血管內(nèi)導管介入治療主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理30治療 藥物治療主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理30藥 物 治 療的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑或確診后能立即進行的治療 對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.長期適當?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預后的重要措施。的藥物治療有二個主要目標一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低/,使搏動性張力下降。主動脈夾層臨床表

13、現(xiàn)和治療護理31藥 物 治 療的藥物治療的必要性主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療藥物治療較理想的藥物為受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑控制血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理32藥物治療較理想的藥物為主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理32主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理培訓課件手術手術治療指征近端夾層分離首選手術治療 遠端夾層分離伴下列情況需選手術治療 進展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成 )主動脈瓣反流逆行進展至升主動脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)

14、別。急性期應內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術。近年來,血管腔內(nèi)介入技術的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理34手術手術治療指征主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理34手術根部替換：Bentall術、David術、Cabrol術、 同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換： Wheat術弓部替換及象鼻手術：Elephant trunk胸主動脈替換：腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：全替換主動脈替換：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術：主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理35手術根部替換：Bentall術、David術、Cabrol術血

15、管內(nèi)導管介入治療優(yōu)點導管介入手術創(chuàng)傷小、恢復快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術過程可能導致的一些并發(fā)癥主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理36血管內(nèi)導管介入治療優(yōu)點主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理36導管介入治療方法對無導管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術或用血管內(nèi)剪切技術切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的型夾層患者可

16、能成為與外科手術治療聯(lián)合的重要組成部分 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理37導管介入治療方法對無導管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取主動 AD 護理措施疼痛與休克觀察護理 突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開始時最常見的癥狀，約90%以上患者從疼痛發(fā)作一開始即極為劇烈，往往為難以忍受的搏動樣、撕裂樣疼痛。劇烈疼痛約有1/3的患者出現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現(xiàn)象，血壓卻表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關系。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關鍵。疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標志重要指標之一。應嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度。使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。緩解疼

17、痛常用嗎啡或哌替定，需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理38 AD 護理措施疼痛與休克觀察護理 主動脈夾層臨 血壓的觀察和護理 降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況?？焖俳祲阂韵跗这c靜脈滴注最有效和最常用。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內(nèi)血壓即回升至原水平，所以在應用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準確。硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應重新配制。大劑量或使用時間長時應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理3

18、9 血壓的觀察和護理 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理39生活基礎護理 囑患者嚴格臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協(xié)助患者進餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；鼓勵飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，如果導片、乳果糖、開塞露等，保持大便通暢。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理40生活基礎護理 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理40心理護理 劇烈的疼痛使患者容易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態(tài)不利于病情控制。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理，根據(jù)患者不同的心理感

19、受，給患者提供情感支持，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉(zhuǎn)為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎。 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理41心理護理 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理41夾層累及相關系統(tǒng)的觀察和護理 AD在發(fā)病和擴展過程中，可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應器官系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等受損的表現(xiàn)。因此應嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、

20、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象以及雙側(cè)頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續(xù)心電血壓監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴格記錄液體出入量。早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理42夾層累及相關系統(tǒng)的觀察和護理 主動脈夾層臨床表現(xiàn)和治療護理圍手術期的護理 術前訓練患者床上排尿、排便，注意觀察患者的情緒變化及心理需求，介紹手術大致過程，消除或減輕焦慮，主動配合手術。術前3天給予軟食，術晨禁食水，術前1天常規(guī)藥物過敏試驗、備皮、配血、測體重。術后嚴密監(jiān)測生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫或淤斑。應密切注意監(jiān)測患者上下肢的血壓、動脈搏動（橈動脈、足背動脈）、皮膚顏色及溫度