臨床概要心臟望觸叩聽內容培訓課件

1、臨床概要心臟望觸叩聽內容臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟檢查的重點難點心臟檢查的正常值心臟各瓣膜聽診區(qū)的部位, 心率與心律,心音的變化。S1及S2產(chǎn)生機制及其鑒別2臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟檢查的重點難點心臟檢查的正常值2臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當?shù)墓饩€，來自患者的左側患者臥位或坐位，檢查者在其右側 3臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟檢查的基本條件安靜的環(huán)境3臨床概要心臟望觸叩聽內容內 容視 診觸 診叩 診聽 診4臨床概要心臟望觸叩聽內容內 容視 診4臨床概要心臟望觸叩聽內容5臨床概要心臟望觸叩聽內容5臨床概要心臟望觸叩聽內容返回6臨床概要心臟望觸叩聽內容返回6臨床概要

2、心臟望觸叩聽內容1. 視 診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內容： 心前區(qū) 心尖搏動 心前區(qū)異常搏動7臨床概要心臟望觸叩聽內容1. 視 診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側 心尖搏動概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm8臨床概要心臟望觸叩聽內容 心尖搏動概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組心尖搏動移位生理性因素體位體型病理性因素 心尖搏動9臨床概要心臟望觸叩聽內容 心尖搏動9臨床概要心臟望觸叩聽內容因素心尖搏動移位臨床

3、常見疾病心臟因素 左心室增大向左下移位主動脈關閉不全等 右心室增大向左側移位二尖瓣狹窄等左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側擴大擴張性心肌病等 右位心心尖搏動位于右側胸壁先天性右位心心外因素 縱膈移位心尖搏動向患側移位一側胸膜增厚或肺不張等心尖搏動移向病變對側一側胸腔積液或氣胸等 橫隔移位心尖搏動向左側移位大量腹水等，橫隔抬高使心臟橫位心尖搏動移向左下，可達第6肋間嚴重肺氣腫等，橫隔下移使心臟垂位10臨床概要心臟望觸叩聽內容因素心尖搏動移位臨床常見疾病心臟因素 左心室增大向左下移位2. 觸 診觸診應與視診相互應證觸診的手法右手全手掌手掌尺側（小魚際）震顫示指、中指的指腹心尖搏動11臨床概要

4、心臟望觸叩聽內容2. 觸 診觸診應與視診相互應證11臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟觸診12臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟觸診12臨床概要心臟望觸叩聽內容觸診內容心尖與心前區(qū)搏動抬舉性搏動：觸診時若手指被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動。左心室肥厚特征性體征震顫（thrill）心包摩擦感13臨床概要心臟望觸叩聽內容觸診內容心尖與心前區(qū)搏動13臨床概要心臟望觸叩聽內容震 顫是器質性心血管病的特征性體征之一機制：與雜音相同一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比14臨床概要心臟望觸叩聽內容震 顫是器質性心血管病的特征性體征之一14臨床概要心臟望觸心前區(qū)震顫的臨床意義

5、時 相部 位常 見 疾 病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區(qū)重度MR舒張期心尖區(qū)MS連續(xù)性胸骨左緣第二肋間PDA15臨床概要心臟望觸叩聽內容心前區(qū)震顫的臨床意義時 相部 位常 見 疾 病收縮期胸心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期雙相觸診：粗糙摩擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚16臨床概要心臟望觸叩聽內容心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主16臨床概要心臟望3. 叩 診 叩診目的：確定心界的大小及形狀 叩診結果：絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū) 相對濁音區(qū)反映了心臟的實 際大小17臨床概要心臟望觸叩聽內容3. 叩 診 叩診目的：確定

6、心界的大小及形狀17臨床概心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖叩診附圖118臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟邊界與肺臟重疊關系示意圖叩診附圖118臨床概要心臟望叩 診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清濁注意：19臨床概要心臟望觸叩聽內容叩 診叩診方法19臨床概要心臟望觸叩聽內容叩 診叩診順序由左而右、由下而上、由外而內左側： 由心尖搏動外2-3cm處開始 逐個肋間向上，直至第2肋間右側： 先叩出肝上界， 在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間20臨床概要心臟望觸叩聽內容叩 診叩診順序20臨床概要心臟望觸叩聽內容叩 診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成21臨床概要心臟望

7、觸叩聽內容叩 診心濁音界21臨床概要心臟望觸叩聽內容叩診附圖4右（cm）肋間左（cm）2323233.54.5345679正常成人心臟相對濁音界返回22臨床概要心臟望觸叩聽內容叩診附圖4右（cm）肋間左（cm）232323叩診附圖5心臟各部在胸壁的投影返回23臨床概要心臟望觸叩聽內容叩診附圖5心臟各部在胸壁的投影返回23臨床概要心臟望觸叩心濁音界改變心臟以外因素橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側胸膜增厚、肺不張心界移向患側一側胸腔積液、氣胸 心界移向健側心臟本身因素24臨床概要心臟望觸叩聽內容心濁音界改變心臟以外因素24臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟本身因素左心室增大 表現(xiàn)：心界向左下增

8、大，心腰加深，靴形心 見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大 表現(xiàn)：(輕度)絕對濁音界增大，相對濁音界無明顯改變.(顯著增大）心界向左右兩側增大 見于：肺心病、房缺左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側增大，稱普大心 見于：擴張型心肌病25臨床概要心臟望觸叩聽內容心臟本身因素左心室增大25臨床概要心臟望觸叩聽內容返回26臨床概要心臟望觸叩聽內容返回26臨床概要心臟望觸叩聽內容左心房及肺動脈段增大 表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大 心腰豐滿或膨出，梨形心 見于： 二尖瓣狹窄心包積液 表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣 臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張 表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素

9、27臨床概要心臟望觸叩聽內容左心房及肺動脈段增大心臟本身因素27臨床概要心臟望觸叩聽內容二尖瓣狹窄梨形心見：雙心影，第三弓返回28臨床概要心臟望觸叩聽內容二尖瓣狹窄梨形心返回28臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查29臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查29臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查（一）瓣膜聽診區(qū)： 四聽診1二尖瓣聽診區(qū)：2主A瓣聽診區(qū)：3主A瓣第二聽診區(qū)：4肺A瓣聽診區(qū)：5三尖瓣聽診區(qū)：30臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查（一）瓣膜聽診區(qū)： 四聽診1二尖瓣聽心 臟 檢 查31臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查31臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查（一）瓣膜聽診

10、區(qū)： 四聽診聽診順序：二尖瓣區(qū) 肺A瓣區(qū) 主A瓣區(qū) 主A瓣第 二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)32臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查（一）瓣膜聽診區(qū)： 四聽診聽診順序：二心 臟 檢 查（二）聽診內容： 四聽診包括：心率、心律、心音及額外心音、 雜音、心包摩擦音。33臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查（二）聽診內容： 四聽診包括：心率、心心 臟 檢 查（二）聽診內容： 四聽診1心率：正常 60-100次/分。 心動過速，心動過緩。2心律： 竇性心律不齊：吸快呼慢 早搏：房性，交界性，室性 二聯(lián)律，三聯(lián)律。 房顫：最常見：二尖瓣狹窄34臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查（二）聽診內容： 四聽診1心率

11、：正常 心 臟 檢 查 室性早搏(premature beat)：35臨床概要心臟望觸叩聽內容 心 臟 檢 查35臨床概要心臟望觸叩心 臟 檢 查（二）聽診內容： 四聽診房顫聽診特點： 心律絕對不規(guī)則； 第一心音強弱不一； 脈率少于心室率（短絀脈）36臨床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查（二）聽診內容： 四聽診房顫聽診特點： 心 臟 檢 查房顫(atrial fibrillation):37臨床概要心臟望觸叩聽內容 心 臟 檢 查房顫(atrial fib心 臟 檢 查（二）聽診內容： 四聽診3心音： S1與S2的鑒別：見下表S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病38臨

12、床概要心臟望觸叩聽內容心 臟 檢 查（二）聽診內容： 四聽診3心音： 3標志機制：瓣膜起源學說特 點音調強度性質歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部39臨床概要心臟望觸叩聽內容標志機制：瓣膜起源學說特 點音調強度性質歷時心尖搏動最4) 心音改變及其臨床意義 心音強弱改變 影響因素 心外因素： 心臟因素：心肌收縮力，心室充盈度，瓣膜位置、瓣膜結構、活動性 40臨床概要心臟望觸叩聽內容4) 心音改變及其臨床意義40臨床概要心臟望觸叩聽內容 心音強弱改變S1增強：二尖瓣狹窄高

13、熱、貧血、甲亢S1減弱二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等房顫完全性房室傳導阻滯（大炮音）41臨床概要心臟望觸叩聽內容 心音強弱改變S1增強：41臨床概要心臟望觸叩聽內心音強弱改變S2增強原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少A2減弱：主動脈瓣狹窄、低血壓P2減弱：肺動脈瓣狹窄、低血壓42臨床概要心臟望觸叩聽內容心音強弱改變S2增強42臨床概要心臟望觸叩聽內容鐘擺律（心音性質改變 鐘擺律或胎心律 鐘擺律（Pendular rhythm）

14、：心尖部第一心音性質改變，音調類似第二心音，心率120次min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律.臨床意義: 心肌有嚴重病變心肌收縮無力43臨床概要心臟望觸叩聽內容鐘擺律（心音性質改變 43臨床概要心臟望觸叩聽內心音分裂 S1分裂 病理：完全性右束支阻滯、右心衰竭等 S2分裂 生理：兒童與青少年 病理 ：任何原因引起一側心室排血量過多或 排血時間延長44臨床概要心臟望觸叩聽內容心音分裂 S1分裂 病理：完全性右束支阻S2分裂1、生理性分裂2、通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關閉不全室間隔缺損45臨床概要心臟望觸叩聽內容S2分裂1、生理性分裂45臨床概

15、要心臟望觸叩聽內容3、固定分裂房間隔缺損4、反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2）完左主動脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂46臨床概要心臟望觸叩聽內容3、固定分裂S2分裂46臨床概要心臟望觸叩聽內容額外心音 收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音 舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音 醫(yī)源性額外心音 人工起搏音 人工瓣膜音47臨床概要心臟望觸叩聽內容額外心音 收縮期額外心音47臨床概要心臟望觸叩聽內容5.心臟雜音概念：指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。特點：持續(xù)時間長，性質特異，可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音48臨床概要心臟望觸叩聽內容5.心臟雜音概念：指心音

16、和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管雜 音機理 血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室 壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內有漂浮物血管腔擴大49臨床概要心臟望觸叩聽內容雜 音機理 血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室 壁、瓣臨床概要心臟望觸叩聽內容培訓課件雜音的特性與聽診要點強度與形態(tài)雜音的強度 即雜音的響度與其在心動周期中的變化強度：Levine 6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重51臨床概要心臟望觸叩聽內容雜音的特性與聽診要點強度與形態(tài)51臨床概要心臟望觸叩聽內容雜音的強度分級52臨床概要心臟望觸

17、叩聽內容雜音的強度分級52臨床概要心臟望觸叩聽內容 生理性雜音：收縮期、心臟不大、 雜音柔、吹風樣、無震顫功能性雜音： 血流加速 相對性狹窄或關閉不全 病理性雜音器質性雜音：器質性病變產(chǎn)生雜音 雜音的臨床意義53臨床概要心臟望觸叩聽內容 雜音的臨床意義53臨床概要心臟望觸叩聽內雜音的臨床意義功能性雜音與器質性雜音的鑒別54臨床概要心臟望觸叩聽內容雜音的臨床意義功能性雜音與器質性雜音的鑒別54臨床概要心臟望收縮期雜音的臨床意義一.二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴心病器質性：風濕性二尖瓣關

18、閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風樣、高調全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導55臨床概要心臟望觸叩聽內容收縮期雜音的臨床意義一.二尖瓣區(qū)55臨床概要心臟望觸叩聽內容收縮期雜音的臨床意義主動脈瓣區(qū)器質性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和56臨床概要心臟望觸叩聽內容收縮期雜音的臨床意義主動脈瓣區(qū)56臨床概要心臟望觸叩聽內容收縮期雜音的臨床意義肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓 引起肺動脈擴張 產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣

19、狹窄器質性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性 響亮、粗糙、常有震顫57臨床概要心臟望觸叩聽內容收縮期雜音的臨床意義肺動脈瓣區(qū)57臨床概要心臟望觸叩聽內容收縮期雜音的臨床意義三尖瓣區(qū)相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關閉不全柔和、吹風樣、短促、3/6級以下吸氣增強 右室擴大時雜音可移向心尖器質性：極少見 可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）58臨床概要心臟望觸叩聽內容收縮期雜音的臨床意義三尖瓣區(qū)58臨床概要心臟望觸叩聽內容舒張期雜音的臨床意義一. 二尖瓣區(qū)器質性：二尖瓣狹窄S1亢進、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對性：見于主動脈瓣關閉不全引起的相對二尖瓣狹窄