糖尿病圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)與治療課件

1、15%12%楊文英，等 2010年3月25日新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志MNT實(shí)施的基礎(chǔ)American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31( suppl 1):s61-s79. 護(hù)士腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)（小組）患者醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師營(yíng)養(yǎng)治療糖尿病教育腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療膳食三大營(yíng)養(yǎng)素的比例應(yīng)合理1.能量 脂肪：不超過30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白質(zhì)：11%-15%中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）WHO推薦碳水化合物血糖生成指數(shù)（GI）：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定

2、時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。GI =食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積100吳坤. 營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué). 人民衛(wèi)生出版社: 155.不同GI飲食對(duì)餐后血糖的影響碳水化合物5570低GI食物中GI食物高GI食物餐后血糖時(shí)間時(shí)間低GI飲食高GI飲食2007年中國(guó)居民膳食指南餐后血糖研究表明，酒精攝入量與2型糖尿病、冠心病等的發(fā)生顯著相關(guān)，因此不鼓勵(lì)患者飲酒，若飲酒最好先咨詢醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師，每周不超過兩次，且應(yīng)把飲酒量計(jì)算入總能量范圍內(nèi)每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量

3、（啤酒285ml，清啤375ml，紅酒100ml，白酒30ml，各含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖酒 精膳食纖維美國(guó)防癌協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：3040g歐洲共同體食品科學(xué)委員會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：30g膳食纖維的生理功能：增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。 食品法典委員會(huì)2004年第26屆會(huì)議尚無明確的證據(jù)表明，本身無維生素缺乏的糖尿病患者大量補(bǔ)充維生素會(huì)產(chǎn)生代謝的益處不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素，例如維生素E、維生素C和胡蘿卜素，因?yàn)槿?/p>

4、乏證據(jù)證明這種措施的有效性，而且還需顧慮其長(zhǎng)期安全性維生素B1及B12常用于糖尿病神經(jīng)病變，尤其是痛性神經(jīng)病變的治療維生素隨機(jī)對(duì)照研究表明，T2DM患者補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)一年，顯著降低感染發(fā)生率維生素降低76%Barringer TA, et al. Ann Intern Med. 2003;138(5):365-71. 糖尿病人群中需接受手術(shù)的比例糖尿病人群血糖進(jìn)一步升高低血糖反應(yīng)易引起嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥低血壓及休克 腎功能損害加重感染內(nèi)臟吻合（或縫合）瘺及手術(shù)切口裂開 糖尿病患者圍手術(shù)期的主要問題胰島素強(qiáng)化控制血糖的益處Continuous insulin infusion redu

5、ces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg , 2003; 125:10071021Continuous insulin infusion reduces infectious complications in diabetics following coronary surgery. J Card Surg , 2005; 20:403-407Intensive insulin therapy in the critic

6、ally ill patients. N Engl J Med, 2001;345:1359-67Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc, 2004; 79:9921000 避免術(shù)中低血糖 降低術(shù)后高血糖 供給能量 減少應(yīng)激糖尿病圍手術(shù)期的治療原則糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在6.110mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7m

7、mol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)糖尿病手術(shù)患者降糖方案治療方案不變對(duì)象單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 無明顯并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食方法手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:3給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療糖尿病手術(shù)患者降糖方案胰島素應(yīng)用 1型糖尿病 正在使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手術(shù)超過1小時(shí) 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù) 需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者合適降糖措施的選擇以前已經(jīng)使用胰島素者，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用（短效或者中效胰島素）。手術(shù)較大或較為精細(xì)者，尤其是血糖控制不夠理想者，

8、原則上都要改用短效胰島素治療。由口服藥物改為胰島素的時(shí)間最好在術(shù)前3天。條件允許，可考慮使用胰島素泵治療，超短效胰島素是最適宜的泵用胰島素制劑。合適降糖措施的選擇威脅生命的急癥需立即進(jìn)行手術(shù)者： 術(shù)前短暫的準(zhǔn)備時(shí)間采用靜脈滴注胰島素其他類型的手術(shù)者： 盡量使用胰島素治療ICU應(yīng)用短效胰島素原則初始治療初測(cè)血糖值（nmol/L）胰島素用法6.112.22u iv Bolus, 2u/hr 泵入維持12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入維持15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵入維持33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵入維持ICU應(yīng)用短效胰島素原

9、則血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)34次血糖值在4.16.1 mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖檢測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)34次維持在4.77.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次最佳目標(biāo)血糖水平In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg(10.0 mmol or less per liter) or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter(4.5 to 6.0 mmol per liter). 這次大樣本國(guó)際隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示：在ICU患者強(qiáng)化胰島素治療增加死亡率，與4.5-6mmol/dl的目標(biāo)血糖水平相比 ，10mmol/dl及以下的